股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果對(duì)比研究

白立科

（臨朐縣人民醫(yī)院骨科，山東 濰坊 262600）

股骨粗隆間骨折主要是由間接或直接暴力引起，疼痛、活動(dòng)障礙為其典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。股骨粗隆間骨折中穩(wěn)定型骨折發(fā)生后沒(méi)有明顯移位，骨折端較為穩(wěn)定，以保守治療為主，而不穩(wěn)定型骨折存在明顯移位，骨折端處于不穩(wěn)定狀態(tài)，需要及時(shí)接受手術(shù)治療，以增加局部穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合[2]。臨床針對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療方法包括外固定支架、髖關(guān)節(jié)置換、髓內(nèi)外固定系統(tǒng)等。其中，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均已較為成熟，在臨床上應(yīng)用廣泛。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，使用髓內(nèi)釘固定骨折部位，以增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小[3]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指利用人工假體替代損傷關(guān)節(jié)以重建患者髖關(guān)節(jié)正常功能，其操作相對(duì)復(fù)雜、創(chuàng)傷大[4]?；诖?，本研究回顧性分析我院2020年2月—2021年9月收治的96例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，旨在對(duì)比股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的96例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；均符合手術(shù)指征；凝血功能正常；未合并其他類型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾患或存在基本認(rèn)知、溝通障礙；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；血管、肌肉等存在嚴(yán)重?fù)p傷；存在髖關(guān)節(jié)先天性畸形；患有嚴(yán)重感染性疾?。慌R床資料不完整。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)手術(shù)方式不同分組，其中接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的50例患者設(shè)為對(duì)照組，接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的46例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組：男28例，女22例；年齡62~83歲，平均年齡（72.51±2.02）歲；骨折至就診時(shí)間1~26 h，平均病程（14.53±4.61）h；骨折原因：跌倒26例，交通事故傷18例，其他6例。觀察組：男25例，女21例；年齡60~82歲，平均年齡（71.98±2.13）歲；骨折至就診時(shí)間2~25 h，平均病程（14.61±4.48）h；骨折原因：跌倒21例，交通事故傷17例，其他8例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。予以患者腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，利用牽引床牽引患者患肢，內(nèi)收內(nèi)旋患肢進(jìn)行復(fù)位，在C型臂X線機(jī)（南京卡普科技有限公司，型號(hào)：KP5000，蘇械注準(zhǔn)20182 300605）透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位情況。若復(fù)位良好則進(jìn)行常規(guī)消毒，之后在股骨大轉(zhuǎn)子上方4 cm左右做一切口，長(zhǎng)度約3~4 cm，充分顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針沿著股骨縱向軸線自進(jìn)針點(diǎn)插入，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置是否合適，若合適則進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇大小合適的髓內(nèi)釘插入髓腔，再次在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)位置，滿意后鎖緊遠(yuǎn)端螺釘，縫合傷口。

觀察組采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。幫助患者取健側(cè)臥位，給予其腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，采用改良Gibson切口，對(duì)臀大肌進(jìn)行鈍性分離，并切斷部分外旋肌群，以十字形切口切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頸、骨折部位，確認(rèn)股骨小粗隆，在距其上方1.5 cm處截骨，將股骨頭取出并對(duì)其進(jìn)行測(cè)量，復(fù)位股骨大小粗隆的骨折塊，盡可能恢復(fù)股骨粗隆的解剖結(jié)構(gòu)，用1.0 mm鋼絲固定骨折塊，依次采用不同型號(hào)髓腔銼擴(kuò)髓，之后對(duì)骨髓進(jìn)行沖洗，注入骨水泥，將假體柄、雙動(dòng)頭固定，在骨水泥完全凝固前繼續(xù)加固股骨大小粗隆骨折塊。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查假體對(duì)位是否良好、雙下肢是否等長(zhǎng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否良好，確定髖關(guān)節(jié)屈髖內(nèi)旋無(wú)脫位情況后放置引流管，將切口逐層縫合。

兩組患者術(shù)后若疼痛明顯，可采用鎮(zhèn)痛藥物治療；術(shù)后24 h內(nèi)可使用抗生素，術(shù)后24~48 h拔出引流管；術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后3~5 d可指導(dǎo)觀察組患者下床慢走。兩組均隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)、住院、術(shù)后首次下床時(shí)間，并計(jì)算術(shù)中出血量。

（2）髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HHS）進(jìn)行評(píng)估，包括4個(gè)維度，分別為疼痛（0~44分）、功能（0~47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（0~5分）、畸形（0~4分），總評(píng)分范圍為0~100分，評(píng)分越高，則表示患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好[5]。

（3）并發(fā)癥：包括骨折畸形愈合、脫位、感染、骨不連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以（±s）表示，分別采用χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)后首次下床時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)后首次下床時(shí)間（d）術(shù)中出血量（mL）對(duì)照組（n=50）觀察組（n=46）t值P值74.52±10.24 97.13±15.27 8.582 0.000 18.99±3.66 19.73±3.94 0.954 0.343 11.58±2.40 4.16±0.34 20.769 0.000 153.74±16.38 296.51±20.65 37.315 0.000

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，兩組HHS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組HHS中疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形評(píng)分均高于各組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別疼痛術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=50）觀察組（n=46）t值P值17.26±2.13 17.31±2.10 0.116 0.908 30.58±3.17*31.51±3.26*1.417 0.160功能術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月19.42±2.25 19.36±2.18 0.133 0.895 32.58±4.02*33.13±3.69*0.699 0.486 1.86±0.34 1.89±0.31 0.451 0.653 3.36±0.41*3.51±0.42*1.768 0.080畸形術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月1.01±0.16 1.03±0.18 0.576 0.566 2.11±0.23*2.15±0.22*0.871 0.386

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)，亟需臨床采取有效的治療措施[6]。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者來(lái)說(shuō)，保守治療效果欠佳，骨折愈合畸形、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故臨床主張以手術(shù)治療為主[7]。但臨床用于治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的術(shù)式較多，對(duì)于何種手術(shù)方式的效果較好尚無(wú)統(tǒng)一定論。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)依據(jù)生物力學(xué)原理，能夠防止骨折旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻，增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，對(duì)于促進(jìn)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果確切[8]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所采用的人工關(guān)節(jié)假體符合人體生理解剖學(xué)特性，可提供即刻機(jī)械穩(wěn)定，固定牢固，支持早期負(fù)重，術(shù)后患者可盡早拄拐下地活動(dòng)，有利于提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，并可在一定程度上減少褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥凝固后可緊密結(jié)合骨骼及假體，使假體受力從股骨近端均勻傳遞至股骨遠(yuǎn)端，有利于減少周圍骨折的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)后首次下床時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組HHS各維度評(píng)分均高于各組術(shù)前（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均可獲得確切療效，改善髖關(guān)節(jié)功能，而采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者雖然術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其術(shù)后可盡早下床活動(dòng)，且不會(huì)增加并發(fā)癥。楊朔等[10]的研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，下床活動(dòng)時(shí)間縮短，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利，但股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面的優(yōu)勢(shì)明顯，與本研究結(jié)果具有一致性。與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施步驟復(fù)雜，且具有較大的創(chuàng)傷性，對(duì)軟組織破壞較為嚴(yán)重，易延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但隨著外科技術(shù)及假體材料的不斷更新，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將得到不斷完善，其優(yōu)勢(shì)將愈發(fā)明顯。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者均可獲得確切療效，能夠改善髖關(guān)節(jié)功能，而接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多，但其術(shù)后可盡早離床活動(dòng)，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利，且并未增加并發(fā)癥，安全可靠。