“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行困境分析

范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主,為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，2050 年中國(guó)超過(guò)60 歲的人口占全國(guó)人口比例將達(dá)35%，至此將成為全球老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家，高齡、失能、空巢老人數(shù)量增多，慢性病發(fā)病率上升[2]，這對(duì)我國(guó)老年人照護(hù)提出了極大的挑戰(zhàn)。而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一種新的護(hù)理服務(wù)提供方式，對(duì)失能老人的照護(hù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，勢(shì)必成為應(yīng)對(duì)老年照護(hù)挑戰(zhàn)的重要途徑。因此，如何做好“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，成為政府、學(xué)者、社會(huì)關(guān)注的關(guān)鍵問(wèn)題。為了推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展，國(guó)家與地方層面均出臺(tái)了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策文件?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開(kāi)展的重要指南，其是否有效執(zhí)行是影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要因素。而在政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，90%取決于政策的有效執(zhí)行，方案確定功能僅占10%[3]。而當(dāng)前對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策的研究主要停留在政策本身層面[4-5]，尚未有研究對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行研究。因此，該研究以霍恩-米特模型為視角，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的執(zhí)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出其中的不足，探索有效的政策執(zhí)行路徑，從而為政府及各地完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策提供借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

該研究的資料包括定性資料與定量資料兩部分。其中，定性資料來(lái)源：（1）在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索式為：主題=（“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”O(jiān)R“網(wǎng)約護(hù)士”O(jiān)R“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”）AND主題=（“問(wèn)題”O(jiān)R“困境”O(jiān)R“障礙”）；檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021 年4 月30 日。在此基礎(chǔ)上，對(duì)收集到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納整理，初步篩選出與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)的障礙因素。（2）定量資料來(lái)源：2016 年～2017 年的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，2018 年～2020 年的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 分析框架

霍恩-米特模型認(rèn)為在政策執(zhí)行過(guò)程中，影響政策效果的因素有很多，既包含系統(tǒng)本身的因素，也涉及系統(tǒng)環(huán)境的因素[6]。其中，系統(tǒng)本身的因素主要包括政策標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)、政策資源、政策執(zhí)行方式、政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)特性、執(zhí)行人員的價(jià)值取向5 個(gè)變量，系統(tǒng)環(huán)境包括系統(tǒng)環(huán)境變量，指政策執(zhí)行所涉及的經(jīng)濟(jì)、政治、文化與社會(huì)環(huán)境。該模型強(qiáng)調(diào)，政策執(zhí)行的效果是由這些變量相互影響、相互作用并貫穿于政策執(zhí)行的全過(guò)程決定的，見(jiàn)圖1。由于該模型作為一種經(jīng)典有效的自上而下的政策執(zhí)行模式[7]，已得到國(guó)內(nèi)學(xué)者在衛(wèi)生服務(wù)、教育等領(lǐng)域相關(guān)政策執(zhí)行研究的廣泛運(yùn)用與認(rèn)可[7-12]，而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策具有典型的中央到地方的自上而下的執(zhí)行特征，與該模型的執(zhí)行模式相契合。因此，本研究以霍恩-米特模型為分析框架，從政策標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)、政策資源、政策執(zhí)行方式、執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特性、執(zhí)行人員的價(jià)值取向、外部環(huán)境6 個(gè)維度對(duì)我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行過(guò)程中的不足進(jìn)行分析，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的完善與有效執(zhí)行提供借鑒。

圖1 霍恩-米特模型分析框架

1.3 研究步驟與指標(biāo)

本研究的具體研究步驟如下：（1）收集相關(guān)資料；（2）運(yùn)用NVIVO11.0 軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行編碼分析；（3）以分析框架為基礎(chǔ)，對(duì)編碼的結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)整理，確定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行的障礙。具體的指標(biāo)包括：政策標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)、政策資源（人力資源、信息技術(shù)、資金支持）、政策執(zhí)行方式（執(zhí)行手段、配套機(jī)制）、執(zhí)行機(jī)構(gòu)特性與人員的價(jià)值取向（責(zé)權(quán)劃分、認(rèn)可度與參與度）、政策執(zhí)行所處的外部環(huán)境（政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、文化環(huán)境與社會(huì)環(huán)境）。

2 結(jié)果

2.1 政策標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)

政策目標(biāo)是指政策實(shí)施所要達(dá)到的期望結(jié)果或預(yù)期效果[8]，政策的各項(xiàng)手段都圍繞政策目標(biāo)展開(kāi)，是政策實(shí)施的基礎(chǔ)和指南。因此，目標(biāo)是否科學(xué)合理、可測(cè)量，是影響政策執(zhí)行效果的重要因素，但是，當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)存在諸多不足，是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行的主要障礙之一。

2.1.1 政策目標(biāo)模糊

梳理我國(guó)現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策目標(biāo)模糊，缺乏明確的衡量標(biāo)準(zhǔn)。例如，2019 年1 月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》中關(guān)于工作目標(biāo)的表述“護(hù)理服務(wù)供給進(jìn)一步擴(kuò)大，人民群眾獲得感顯著增強(qiáng)”，各地的試點(diǎn)方案中也是諸如此類(lèi)的描述：廣東省的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日不斷縮短”，北京市甚至未提出具體的工作目標(biāo)。明確可衡量的目標(biāo)是政策有效執(zhí)行的重要條件，模糊性的目標(biāo)指導(dǎo)性有限，增加政策執(zhí)行者執(zhí)行的困惑，操作性不高，易使政策執(zhí)行停留在形式階段，不利于政策實(shí)施效果的考核。

2.1.2 政策標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性

科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)有利于提高政策執(zhí)行的規(guī)范性，便于對(duì)政策實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和管理，是政策實(shí)施效果的重要保證。然而，歸納現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策發(fā)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)存在諸多問(wèn)題：服務(wù)項(xiàng)目缺乏統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一的規(guī)定、僅廣東省明確了不得提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的情況等。缺乏標(biāo)準(zhǔn)雖然給各地保留了一定的發(fā)揮空間。但是，更給不規(guī)范執(zhí)行、消極執(zhí)行等阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有效執(zhí)行的行為留下了可乘之機(jī)，這些行為很可能影響居民對(duì)該項(xiàng)政策的獲得感、接受度，大大增加了該項(xiàng)政策進(jìn)一步推廣的難度。

2.2 政策資源

充足的人才、信息、資金等政策資源是一項(xiàng)政策有效執(zhí)行的保障，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策也是如此。但是，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的執(zhí)行在人力資源、信息資源、資金等方面均存在障礙。

2.2.1 護(hù)理人才資源供需矛盾突出

護(hù)理人員作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的主要提供主體之一，數(shù)量充足的高質(zhì)量護(hù)理人員是政策有效執(zhí)行的強(qiáng)有力保證。但是，當(dāng)前我國(guó)護(hù)理人才存在突出的供需矛盾。首先，2019 年，我國(guó)的注冊(cè)護(hù)士總?cè)藬?shù)為4 445 047 人，但是每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)僅3.18 人。在老齡化不斷加劇的背景下，失能老人比例不斷上升，護(hù)理人才缺口較大。其次，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)護(hù)士的資質(zhì)有一定的要求。6 個(gè)省市均提出從業(yè)護(hù)士應(yīng)具備護(hù)師以上技術(shù)職稱，并在全國(guó)護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)中注冊(cè)；在工作年限要求上，除北京要求護(hù)士具有 3 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)外，其余試點(diǎn)地區(qū)均要求5 年[5]。但是，我國(guó)有相當(dāng)一部分注冊(cè)護(hù)士工作年限低于5 年或不具備護(hù)師以上技術(shù)職稱（見(jiàn)表1），這進(jìn)一步加劇了護(hù)理人才資源的供需矛盾，成為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行的一大“瓶頸”。

表 1 2019 年注冊(cè)護(hù)士基本情況

2.2.2 互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)尚處于起步階段

互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的另一重要提供主體，其完善程度、互聯(lián)互通情況成為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有效執(zhí)行的前提條件。然而，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)尚處于起步階段。2018 年7 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于深入開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》的發(fā)布，各地才陸續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的建設(shè)不足3 年，仍有部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通[4]。從首批試點(diǎn)城市的試點(diǎn)方案來(lái)看，僅浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)擁有“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”這項(xiàng)功能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接入駐開(kāi)展，其他地區(qū)均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置或與第三方以簽署協(xié)議的形式合作建立。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、信息化程度較好的首批試點(diǎn)城市互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)尚且面臨此番局面，全國(guó)其他地區(qū)可想而知。因此，尚處于起步階段的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)很可能成為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有效執(zhí)行的“攔路虎”。

2.2.3 財(cái)政資源投入不足

財(cái)政投入的充足性與合理性是一項(xiàng)政策有效執(zhí)行的重要基礎(chǔ)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的有效執(zhí)行離不開(kāi)充足且合理的財(cái)政投入。從表2、圖2 來(lái)看，2015 年～2019 年以來(lái)，政府財(cái)政投入逐年上升，但占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻逐年下降；政府對(duì)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入不斷增加，但對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入增長(zhǎng)速度卻逐年遞減。這表明我國(guó)衛(wèi)生財(cái)政投入不足，投入方式合理性有待提高。在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著首診的任務(wù)，而對(duì)基層財(cái)政投入的不足不利于基層首診能力的提升，影響基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性，不利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開(kāi)展。另外，政府支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重偏低，個(gè)人支出比重偏高，而試點(diǎn)省市對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目的收費(fèi)普遍較高，打針、輸液、靜脈采血、壓瘡護(hù)理等項(xiàng)目收費(fèi)分別為 129 元、149 元、129 元、169 元，與現(xiàn)行公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相差較大，只有經(jīng)濟(jì)狀況較好的家庭才會(huì)選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[5]，大大降低了居民選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的積極性，限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的進(jìn)一步發(fā)展。

表 2 2015 年～2019 年政府財(cái)政投入情況

2.3 政策執(zhí)行方式

2.3.1 執(zhí)行手段單一，約束力差

政策執(zhí)行手段是政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)及其執(zhí)行者為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)所采用的政策工具、中介途徑與措施方法，主要有行政、法律、經(jīng)濟(jì)、說(shuō)服和技術(shù)手段等[13]。縱觀我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策體系，發(fā)現(xiàn)存在執(zhí)行手段單一的問(wèn)題。首先，現(xiàn)有政策主要以通知形式下發(fā)，如國(guó)家層面出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，各省市多是在原有政策文件上稍加修改發(fā)布各地的試點(diǎn)方案，缺乏具體實(shí)施規(guī)范和技術(shù)手段，更無(wú)相關(guān)法律法規(guī)約束。另外，部分政策條款在表述時(shí)運(yùn)用“鼓勵(lì)有條件地區(qū)、原則上、數(shù)據(jù)資料應(yīng)當(dāng)全程留痕”等詞語(yǔ)，缺乏強(qiáng)制性，易使部分地區(qū)政府鉆政策空子，出現(xiàn)懶政行為，敷衍或拖延“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的執(zhí)行。因此，執(zhí)行手段單一，法律手段的缺失；政策執(zhí)行的強(qiáng)制性低，約束力差，是我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策有效執(zhí)行的又一阻礙。

2.3.2 執(zhí)行配套機(jī)制不健全

政策的有效執(zhí)行需要健全的配套機(jī)制來(lái)保駕護(hù)航。而我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行過(guò)程中存在著配套機(jī)制不健全的問(wèn)題，這將成為該政策有效執(zhí)行的“絆腳石”。第一，價(jià)格與支付機(jī)制的不健全。雖然各地政策中都提到了要完善價(jià)格支付機(jī)制，但是從政策的執(zhí)行現(xiàn)狀看，現(xiàn)有的價(jià)格與支付機(jī)制下，相同服務(wù)項(xiàng)目“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供的價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5 倍～20 倍。另外，僅廣東與江蘇提出醫(yī)保支付“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”部分費(fèi)用，但“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要費(fèi)用還是以患者自費(fèi)為主。高額的服務(wù)費(fèi)用與單一的支付方式加劇了患者的疾病負(fù)擔(dān)，患者無(wú)力承擔(dān)該服務(wù)，必然影響該項(xiàng)政策的執(zhí)行與推廣。第二，激勵(lì)與考核機(jī)制不健全。梳理各地的試點(diǎn)方案可以發(fā)現(xiàn)，各地“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策中未明確護(hù)理人員工作量的考核、績(jī)效的考核問(wèn)題，也未提及對(duì)護(hù)理人員的激勵(lì)、收入分配等問(wèn)題。激勵(lì)與考核機(jī)制的缺失將會(huì)很難調(diào)動(dòng)護(hù)理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的積極性，從而會(huì)加劇人力資源不足的短板，阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的有效執(zhí)行。

2.4 政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特性和執(zhí)行人員的價(jià)值取向

2.4.1 權(quán)責(zé)利劃分不明確

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)對(duì)象、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥局等多個(gè)利益主體。在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的執(zhí)行過(guò)程中，如果無(wú)明確的權(quán)責(zé)利劃分，各利益主體在做出決策前會(huì)進(jìn)行博弈，從而選擇對(duì)自身利益最大化的策略。當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策中，試點(diǎn)地區(qū)均未全面考慮各利益主體在執(zhí)行過(guò)程中的權(quán)責(zé)利劃分，如上海市僅考慮了試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺(tái)的權(quán)責(zé)利劃分，天津市僅考慮了首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)利劃分。各利益主體之間權(quán)責(zé)利劃分不明確，容易出現(xiàn)互相推諉責(zé)任、利益糾紛不斷、執(zhí)行效率低下的局面。因此，權(quán)責(zé)利劃分不明確是影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有效執(zhí)行的“短板”之一。

2.4.2 執(zhí)行人員的價(jià)值取向特性

在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的主要執(zhí)行人員包括服務(wù)提供主體與服務(wù)對(duì)象。護(hù)理人員作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的提供者，其服務(wù)能力、政策認(rèn)知度、參與度對(duì)該政策的執(zhí)行具有重要影響。李精健等[14]對(duì)華南、華北、華中、華東、東北、西北、西南地區(qū)127 所醫(yī)院的3 242 名護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)非試點(diǎn)省份護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的了解程度較低，僅19.8%的護(hù)士了解“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，且對(duì)該政策的了解程度影響參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿。這表明護(hù)士對(duì)該政策了解度低，參與意愿不高是阻礙該政策進(jìn)一步推廣的重要因素。另外，失能及患慢性病的老年人作為當(dāng)前主要的服務(wù)對(duì)象，大多數(shù)不了解甚至不會(huì)使用互聯(lián)網(wǎng)，加上對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，如何提高老年人的互聯(lián)網(wǎng)使用能力與水平將是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行過(guò)程中的難點(diǎn)。

2.5 外部環(huán)境

外部環(huán)境主要包括經(jīng)濟(jì)、政治、文化與社會(huì)環(huán)境。目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策在系統(tǒng)環(huán)境方面主要有以下障礙：經(jīng)濟(jì)環(huán)境方面，當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的籌資機(jī)制不健全，財(cái)政投入不足，當(dāng)前該服務(wù)項(xiàng)目主要依靠患者自付，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，降低了患者參與該項(xiàng)服務(wù)的積極性。政治環(huán)境方面，當(dāng)前未出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)和配套的考核、監(jiān)督管理政策，政策執(zhí)行的強(qiáng)制力有限，部分地區(qū)可能停留在形式層面，執(zhí)行效率低。社會(huì)文化方面，由于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是一種新的服務(wù)提供方式，針對(duì)該政策的宣傳不足，居民的知曉度低，同時(shí)受根深蒂固的傳統(tǒng)就醫(yī)模式的影響，參與意愿偏低。綜上經(jīng)濟(jì)、政治、文化與社會(huì)環(huán)境等方面的不足在一定程度上影響了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的有效推行。

3 討論

基于霍恩-米特模型分析發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策在政策目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)、政策資源、政策執(zhí)行方式、政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特性和執(zhí)行人員的價(jià)值取向、系統(tǒng)環(huán)境方面均存在不足，這些因素之間相互影響，阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的有效執(zhí)行。因此，在該政策執(zhí)行過(guò)程中要厘清各個(gè)變量間的關(guān)系，彌補(bǔ)不足，才能使“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策有效執(zhí)行，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3.1 建立具體可測(cè)量的政策目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

政策標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)是政策執(zhí)行的前提。而政策目標(biāo)模糊度高，缺乏統(tǒng)一可參照的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行的主要障礙之一。因此，推動(dòng)該政策的有效執(zhí)行首先應(yīng)建立具體可測(cè)量的政策標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)。政策目標(biāo)可以在總結(jié)各試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施效果的基礎(chǔ)上，借鑒分級(jí)診療制度與家庭醫(yī)生簽約制度政策目標(biāo)的制定方法，綜合考慮各地的經(jīng)濟(jì)、信息化、醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀，制定一定范圍的具體可測(cè)量的政策目標(biāo)，使政策執(zhí)行效果的考核有明確的依據(jù)。政策標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)從服務(wù)對(duì)象的需要出發(fā)，在考慮各地健康需求差異的基礎(chǔ)上，充分調(diào)研提供主體與服務(wù)對(duì)象的迫切需求與參與困難，同時(shí)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家網(wǎng)上醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，制定各地區(qū)可參考的服務(wù)項(xiàng)目劃分標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)等。

3.2 完善政策執(zhí)行過(guò)程中的資源供應(yīng)體系

政策的有效執(zhí)行需要以充足的政策資源為支撐，而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策在執(zhí)行過(guò)程中陷入人力資源供需矛盾突出、信息化建設(shè)仍處于起步階段、財(cái)政投入不足等困境。因此，完善政策執(zhí)行過(guò)程中的資源供應(yīng)體系是推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策有效執(zhí)行的重要舉措。人力資源供應(yīng)方面，應(yīng)從質(zhì)與量?jī)煞矫嬷志徑庾o(hù)理人才的供需矛盾。首先，應(yīng)根據(jù)各地實(shí)際適當(dāng)擴(kuò)大護(hù)理人才的招生規(guī)模，完善護(hù)理人才的培養(yǎng)模式，增加護(hù)理人才的總量；其次，提升現(xiàn)有護(hù)理人才的學(xué)歷水平、技術(shù)水平，提高護(hù)理人才與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的契合度。信息資源供應(yīng)方面，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的技術(shù)研究，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互通的有效模式，突破信息技術(shù)平臺(tái)難題；考慮到老年人群體的特殊性，簡(jiǎn)化互聯(lián)網(wǎng)操作程序，降低老年人參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的難度。財(cái)政投入方面，應(yīng)加大財(cái)政投入，特別是加大財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，提高基層首診評(píng)估的能力；同時(shí)，適度提高醫(yī)保支付比例，降低患者的自費(fèi)金額，減輕患者的負(fù)擔(dān)，從而提高患者參與的積極性。

3.3 豐富政策執(zhí)行方式，健全配套執(zhí)行機(jī)制

分析發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行方式單一、配套機(jī)制不健全是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策有效執(zhí)行的“瓶頸”。因此，應(yīng)豐富政策執(zhí)行方式，健全執(zhí)行配套機(jī)制，從而推動(dòng)該政策的有效執(zhí)行。政策執(zhí)行方式方面，應(yīng)改變單一的行政執(zhí)行方式，綜合采用經(jīng)濟(jì)、行政、法律和技術(shù)等手段，根據(jù)實(shí)際合理確定各執(zhí)行手段的比重，特別是適度的法律手段增強(qiáng)政策的約束力，確保政策執(zhí)行落到實(shí)處，避免扭曲政策執(zhí)行現(xiàn)象的發(fā)生。政策配套機(jī)制方面，可以參考美國(guó)的整合性照護(hù)模式，由醫(yī)保按人頭支付“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”費(fèi)用[15]，盡可能降低患者自付的比例，推動(dòng)價(jià)格與支付機(jī)制的健全；可以探索建立綜合的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，考核績(jī)效指標(biāo)應(yīng)涵蓋服務(wù)基礎(chǔ)、服務(wù)過(guò)程和質(zhì)量、服務(wù)效果等維度，體現(xiàn)多勞多得[4]；應(yīng)充分利用信息平臺(tái)中的服務(wù)記錄軌跡，考慮到無(wú)形工作量考核；綜合考慮護(hù)理人員的需求層次差異性，綜合考慮激勵(lì)與保健因素的運(yùn)用，增強(qiáng)護(hù)理工作者的參與積極性，促進(jìn)激勵(lì)與考核機(jī)制的完善。

3.4 加強(qiáng)宣傳與溝通，明確權(quán)責(zé)利與價(jià)值取向

在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的執(zhí)行過(guò)程中，權(quán)責(zé)利劃分不明確、知曉度、認(rèn)可度低是阻礙該政策執(zhí)行的另一重要因素。因此，應(yīng)通過(guò)溝通與宣傳，明確權(quán)責(zé)利與政策主體的價(jià)值取向，從而形成政策合力。首先，政策各利益主體間應(yīng)加強(qiáng)溝通，明確自身在政策執(zhí)行過(guò)程中的角色定位，如醫(yī)保局確定自己的支付政策是否能推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策的執(zhí)行。其次，各地后續(xù)政策中應(yīng)完善各利益主體權(quán)責(zé)利的劃分，不能厚此薄彼，應(yīng)全面考慮試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺(tái)、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥局、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)利劃分。最后，應(yīng)加強(qiáng)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象的溝通，加強(qiáng)宣傳，提高護(hù)理人員、服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)可度、接受度，降低“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在政策執(zhí)行主體方面的阻力。

3.5 優(yōu)化政策執(zhí)行的系統(tǒng)環(huán)境

良好的系統(tǒng)環(huán)境是政策有效執(zhí)行的潤(rùn)滑劑。因此，降低“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行的阻力應(yīng)優(yōu)化政策執(zhí)行的系統(tǒng)環(huán)境。系統(tǒng)環(huán)境的優(yōu)化可以從以下三方面展開(kāi)：第一，拓寬籌資渠道，逆轉(zhuǎn)財(cái)政投入不足、自付費(fèi)用過(guò)高的局面，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行的經(jīng)濟(jì)環(huán)境；第二，健全“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)的法律法規(guī)、考核、監(jiān)督與管理政策，提高政策執(zhí)行效率，改善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策執(zhí)行的政治環(huán)境；第三，通過(guò)講座、多媒體、志愿者上門(mén)等多樣化的宣傳方式提高政策主體的知曉度、接受度，提高其參與積極性，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的社會(huì)文化環(huán)境。