胃食管反流病中醫(yī)辨治探析

顧世坦，周正華，冀建斌，王 威

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是由多種因素導(dǎo)致胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引發(fā)的一種疾病[1]，臨床上主要表現(xiàn)為反酸、燒心，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、疼痛等癥狀[2]，肥胖、飲酒、吸煙、中老年人及精神壓力大的人群為本病高發(fā)人群[3]，西醫(yī)治療GERD以抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力為主[4]，但易復(fù)發(fā)。依據(jù)其病位、癥狀，中醫(yī)學(xué)將本病歸于“吐酸”“吞酸”“食管癉”等范疇[5]。筆者認(rèn)為脾虛失運(yùn)、肝郁氣逆為其病機(jī)，治療上可從常法四證入手，兼顧“心肺腎”三臟之變法，注重日常調(diào)護(hù)，以期提高療效。

1 追本溯源，闡明病機(jī)

GERD病因主要包括感受外邪、飲食不當(dāng)、情志不暢以及脾胃虛弱幾方面，其病位在食管，與肝脾密切相關(guān)。葉天士云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃虛弱，失其健運(yùn)，清氣不升，濁陰不降，胃氣上逆，則出現(xiàn)噯氣、反酸等癥。《醫(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食?！费裕骸把仕嵴?，俱是脾虛不能運(yùn)化飲食……，濕熱相蒸，遂作酸也”，脾虛不運(yùn)，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，濕熱相搏，水谷不化，積滯成腐，日久化酸?！秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴吒文局兑玻苫鹗⒅平?，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)是全身氣機(jī)通暢的基礎(chǔ)，若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)不利，橫逆脾胃，肝氣挾膽汁上泛，則出現(xiàn)反酸。脾虛升清降濁失司，肝郁失其條達(dá)之性，皆可導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)阻滯，郁久化熱，灼傷胃絡(luò)，故可見胃脘灼痛，胸骨后疼痛等癥。綜上，可認(rèn)為GERD主要病機(jī)以脾虛失運(yùn)為本，肝郁氣逆為標(biāo)，肝主疏泄與脾主運(yùn)化共同調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行[6]，脾虛氣血生化不足，心神失養(yǎng)，可加重肝郁，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆脾胃，使脾愈虛，脾虛、肝郁互為影響，使本病纏綿難愈。

2 辨證施治，圓機(jī)活法

2.1 芳香開竅以化濕熱 患者感受濕熱之邪，或飲食失宜，損傷脾胃，日久濕熱內(nèi)生，熏蒸食谷，發(fā)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，可見反酸，燒心，胃脘灼熱，胸骨后疼痛，口苦口臭，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等癥。內(nèi)鏡下食管可表現(xiàn)為黏膜充血，黏膜破損，長(zhǎng)度<5 mm。此時(shí)治以清熱化濕，芳香開竅，方用溫膽湯合菖蒲郁金湯加減，藥用清半夏、竹茹、炒枳殼、陳皮、茯苓、石菖蒲、郁金。方中半夏辛溫，燥濕化痰，降逆和胃，是為君藥?！睹t(yī)別錄》謂其：“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆?！鼻宕t(yī)鄒潤(rùn)安認(rèn)為“半夏主和”，故其能調(diào)和脾陰胃陽(yáng)，脾強(qiáng)則無濕。臣以竹茹清熱化痰，與半夏相伍寒溫并用，清熱與燥濕并舉。枳實(shí)破氣消積，陳皮理氣健脾，二藥相合以調(diào)氣機(jī)升降，氣機(jī)通暢，痰濕自消。佐以茯苓健脾滲濕，以杜生濕之源。全方共奏清熱、祛濕、降濁、和中之功。石菖蒲辛溫，開竅豁痰，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主咳逆上氣，開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅”。郁金苦寒，行氣解郁，《本草經(jīng)讀》：“郁金，氣味苦寒者，謂氣寒而善降，味苦而善泄也”，二藥相伍，一溫一寒，一開一清，共奏清熱化痰、行氣開竅之效。諸藥合用，濕去熱清，氣血流通，諸癥自止。若濕邪偏盛，加澤蘭、佩蘭、藿香、豆蔻四味藥以芳香化濕；若痰熱較重，加青蒿、黃芩取“蒿芩清膽”之意以清化濕熱；若熱灼胃絡(luò)，胃痛甚，加白芷、白及以止痛，保護(hù)胃黏膜。

2.2 行氣健脾以燥濕邪 患者素體脾虛，運(yùn)化失常，水谷不化，氣滯水停，發(fā)為脾虛氣滯證，可見胃脘脹痛，反酸，噯氣，泛吐清水，納呆，大便稀溏，舌淡胖而軟，苔薄白，脈細(xì)等癥。內(nèi)鏡下食管可表現(xiàn)為黏膜稍充血，可無黏膜破損。此時(shí)治以燥濕行氣，健脾和胃，方選香砂六君子湯合平胃散加減，藥用黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、陳皮、清半夏、木香、砂仁、厚樸、蒼術(shù)、海螵蛸、浙貝母?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保⑽笧橹薪箽鈾C(jī)升降之樞紐，斡旋左升右降之氣，以調(diào)和臟腑氣機(jī)，使氣機(jī)升降有序，達(dá)到人體“氣歸于權(quán)衡”的正常生理狀態(tài)[7]，人即安和，邪不可干?！短交菝窈蛣┚址健贩Q四君子湯：“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱。心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之”，方中四君子湯健脾益氣，以恢復(fù)脾升清之力，陳皮、半夏和胃降逆，以恢復(fù)胃和降之功[8]；木香辛苦溫，功能行氣止痛，健脾消食，《日華子本草》中：“治心腹一切氣……，嘔逆反胃”；砂仁辛溫，功能化濕開胃，溫脾理氣，張?jiān)刂^其：“治脾胃氣結(jié)滯不散”。陳夢(mèng)玲等[9]研究亦發(fā)現(xiàn)香砂六君子湯加減聯(lián)合西藥可改善脾胃虛弱型反流性食管炎癥狀。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，故合平胃散燥濕與行氣并舉，燥濕以健脾，行氣以祛濕，濕去脾清，氣機(jī)乃調(diào)，升降相宜，陰平陽(yáng)秘，精神乃治。海螵蛸抑酸止痛，浙貝母清熱散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為烏賊骨可抑制胃酸分泌，從而起到止痛之效，浙貝母與其相伍可以緩解海螵蛸造成便秘的不良反應(yīng)[10]，二藥合用一收一散，一溫一寒，抑酸和胃止痛。若服藥后見口干等癥，則濕邪已去，當(dāng)撤去燥濕之藥，加當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)陰；若脾虛甚，飲食難消，加生麥芽、雞內(nèi)金、焦檳榔以健脾消食；若大便溏瀉，則生、炒薏苡仁同用以健脾滲濕止瀉；若久病有瘀血，則加丹參、莪術(shù)以活血化瘀。

2.3 宣通三焦以暢濕阻 患者體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久不化，邪氣彌散三焦，氣機(jī)不暢，胃氣上逆，發(fā)為濕阻三焦證，可見反酸，燒心，肢體倦怠，胸悶不饑，舌紅苔黃厚膩，脈細(xì)而濡等癥。內(nèi)鏡下食管可表現(xiàn)為黏膜充血嚴(yán)重，黏膜破損，長(zhǎng)度>5 mm，或有破損融合。此時(shí)治以清熱化濕，宣暢氣機(jī)，方選三仁湯加減，藥用如下：炒苦杏仁、豆蔻、薏苡仁、厚樸、通草、淡竹葉、滑石、藿香、佩蘭、草果。《溫病條辨》指出：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。秦伯未認(rèn)為：“三仁湯用杏仁辛宣肺氣以開其上，白豆蔻、厚樸、半夏苦辛溫通以降其中，薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱以利其下”，此方雖三焦兼顧，其實(shí)偏重中焦[11]，其治重在輕開宣化，強(qiáng)調(diào)治濕先理氣，氣機(jī)暢通，則濕自化[12]。通草、竹葉甘寒淡滲，清熱利濕；厚樸辛溫，燥濕化痰。藿香和中祛濕，《本草述》云其：“散寒濕、暑濕、郁熱、濕熱”；佩蘭芳香化濕，《要藥分劑》云：“蘭草，為消痰除惡、散郁解結(jié)之品”，二藥合用芳香辟穢，和胃化濕。草果味辛，燥濕除痰，稍佐之取“達(dá)原飲”之意，以辛香化濁。若兼見小便不利，加六一散、澤瀉通利小便；若大便黏膩不成形，則生、炒白術(shù)同用以健脾燥濕。

2.4 疏肝和胃以降逆氣 患者常為中年女性，平素情志不舒，日久肝氣郁結(jié)，失其條達(dá)，氣逆而上，發(fā)為肝郁氣逆證，可見反酸，噯氣頻多，情志不暢時(shí)癥狀加重，納差，寐差多夢(mèng)，煩躁不安，乏力汗出，舌苔薄黃，脈弦細(xì)等癥。內(nèi)鏡下食管常無異常表現(xiàn)。此時(shí)治以疏肝理氣，和胃降逆，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，用藥如下：柴胡、龍骨、牡蠣、桂枝、黃芩、茯苓、清半夏、黨參?！秱摗吩疲骸皞司湃?，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，此方病機(jī)可概括為少陽(yáng)不和，三焦失暢，陽(yáng)性有熱，邪氣彌漫，心膽不明[13]，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，膽汁上犯而反酸。當(dāng)少陽(yáng)邪熱入血，熱擾心神，神志癥狀突出時(shí)，則用此方治療[14]，現(xiàn)代研究亦表明黛力新聯(lián)合奧美拉唑可緩解慢性胃炎伴反流性食管炎患者心理狀態(tài),并減輕炎性反應(yīng)[15]。方中柴胡、黃芩合用以和解少陽(yáng)，清解郁火；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神、除煩定驚；半夏清熱化痰，和胃降逆；黨參、茯苓健脾益氣，兼以安神。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中：桂枝“善抑肝木之盛使不橫恣”“善理肝木之郁”，稍佐桂枝既通陽(yáng)化氣，又解少陽(yáng)之郁結(jié)[16]，一藥二用。若情緒低落甚，加合歡花、玫瑰花等輕清解郁之品以疏肝解郁；若脅肋脹痛，加佛手、木香、烏藥以疏肝理氣止痛；若肝郁化火，加黃連、吳茱萸。黃連瀉火以制肝木，吳茱萸解肝郁、調(diào)肝氣，二者相伍，直折肝火上炎之勢(shì)，又可清胃降逆、制酸止嘔，研究表明，左金丸可以有效緩解肝火犯胃證反流性食管炎患者反酸、胸骨后灼痛等癥狀[17]。

3 整體論治，兼顧他臟

GERD常見有食管外癥狀，包括氣道癥狀、終末器官效應(yīng)、氣道并發(fā)癥[18]，具體可表現(xiàn)為咳嗽、咽喉不適、聲音嘶啞、心率失常等癥狀，治療時(shí)宜遵循五臟相關(guān)原則，兼顧他臟。

3.1 溫通心陽(yáng)，清泄心火 張錫純認(rèn)為：“君火發(fā)于心中，為陽(yáng)中之火，其熱下濟(jì)，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減”[19]。心陽(yáng)不振，脾失溫煦，運(yùn)化失常，飲食水谷不化，郁久化熱，發(fā)為吐酸，若兼見胸悶，心悸，則加桂枝、薤白等以溫通心陽(yáng)。氣有余便是火，若平素情緒失調(diào)，日久化火，心火亢盛，母病及子，脾胃乃傷，火熱熏蒸則反酸，若舌尖紅，心煩者，則加淡竹葉、連翹以清心火，散郁結(jié)。

3.2 宣降肺氣，因勢(shì)利導(dǎo) 《素問》云：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清”。肺主氣，肺的宣發(fā)肅降能夠調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，是脾胃氣機(jī)升降的基礎(chǔ)。肺屬金，脾胃屬土，肺氣宣降失常，子病犯母，影響脾胃之氣升降，氣機(jī)不暢，日久化熱化火，則見反酸。若癥見咳嗽、咳痰，常佐黃芩、桔梗、橘紅、橘絡(luò)等以清熱化痰、宣降肺氣；若肺熱下移大腸，出現(xiàn)大便秘結(jié)，則加萊菔子、杏仁、郁李仁、桃仁等以降氣、潤(rùn)腸通便。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“其高者，因而越之”，筆者認(rèn)為治療GERD時(shí)可結(jié)合肺的宣發(fā)之性，因勢(shì)利導(dǎo)，取“提壺揭蓋”之意，稍佐辛味藥以助驅(qū)邪。

3.3 滋腎養(yǎng)陰，交通上下 腎為先天之本，五臟之陰氣非此不能滋，肝陰、胃陰都需腎陰滋養(yǎng)。《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為起病之源”，患者肝氣不舒，郁久化火，灼傷肝陰。肝陰血不足致肝失疏泄，膽失樞機(jī)開合[20]，故氣逆而上，發(fā)為吐酸。肝腎同源，肝陰不足，日久腎陰必虧，此時(shí)當(dāng)滋水涵木，常加生地黃、知母。生地味甘性寒，養(yǎng)陰生津，可益腎水；知母苦寒，可潤(rùn)腎燥而滋陰，此二藥合用滋腎陰以養(yǎng)肝陰。《醫(yī)貫》言：“腎水既干，陽(yáng)火偏盛，煎熬津液，三陽(yáng)熱結(jié)則前后閉塞。下既不通，必反于上，直犯清道，上沖吸門”。中老年患者腎陰虧虛，無以上濟(jì)心火，下滋胃陰，胃陰不足，胃氣上逆而反酸，臨床常表現(xiàn)為腎虛氣沖證，可見反酸、燒心、心煩、失眠等癥。此時(shí)除生地、知母外，當(dāng)加黃連、肉桂。黃連苦寒，瀉火解毒，可入心瀉火，解渴除煩；肉桂甘熱，補(bǔ)火助陽(yáng)，王好古云其：“補(bǔ)命門不足，益火消陰”。此二藥合用，補(bǔ)中有瀉，瀉南補(bǔ)北，交通心腎，以引火歸元。

4 雜合以治，注重調(diào)護(hù)

《素問·異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜”，故常囑患者注意日常調(diào)護(hù)：①怡性情，保持心情舒暢；②飲食有節(jié)，勿食刺激性食物；③高枕側(cè)臥，睡前勿進(jìn)食；④餐后端坐，忌坐軟沙發(fā)，以減輕腹壓；⑤中醫(yī)導(dǎo)引，依據(jù)“流水不腐，戶樞不蠹”的“以動(dòng)養(yǎng)生”理論，指導(dǎo)脾虛患者做中醫(yī)導(dǎo)引，使氣機(jī)升降有序，以通不和之氣。

5 結(jié) 語(yǔ)

GERD是一種臨床常見病，易反復(fù)發(fā)作，甚者治療棘手，運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病療效確切?！端氖バ脑础吩疲骸霸谙轮畾獠豢梢豢潭簧谏现畾獠豢梢豢潭唤?。一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆”，患者脾虛失運(yùn)，肝郁氣逆，氣機(jī)升降失調(diào)，日久發(fā)為本病。臨床上依據(jù)GERD發(fā)病特點(diǎn)，辨證論治，濕熱蘊(yùn)結(jié)則用溫膽湯合菖蒲郁金湯以清之，脾虛氣滯則用香砂六君子湯合平胃散以行之，濕阻三焦則用三仁湯以消之，肝郁氣逆則選柴胡加龍骨牡蠣湯以疏之，然治病不可墨守成規(guī)，當(dāng)隨機(jī)應(yīng)變，有是癥，用是藥，四證兼夾其他癥狀時(shí)當(dāng)靈活加減用藥?；谡w觀念，兼夾其他臟腑病變時(shí)，當(dāng)隨癥采取不同的變法，即溫心陽(yáng)，清心火，宣降肺氣，滋補(bǔ)腎陰，引火歸元，最后配合日常調(diào)護(hù)，醫(yī)患結(jié)合，使五臟安和，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)，則病自止。