肩袖損傷的非手術(shù)治療研究進展

王明朗，李嘉瑩，斯欽圖

（1.內(nèi)蒙古民族大學，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2.呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000；3.內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

0 引言

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌構(gòu)成。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)骨骼肌肉系統(tǒng)疾病中常見疾病之一，在60歲以上的人群中，肩袖撕裂的患病率為40%，90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱引起。隨著腦血管疾病發(fā)病率的增加，腦卒中肩袖損傷的患者也逐漸增加[2-4]。10%的肩袖損傷為急性損傷，多為運動損傷。大部分患者痛點多位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，當肩關(guān)節(jié)前屈和外展時疼痛加劇。少數(shù)外傷患者自覺有撕裂聲響，局部腫脹，皮下出血，傷后局部疼痛限于肩峰，并向三角肌止點放散，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關(guān)節(jié)。肩袖損傷導致肌腱的腫脹和炎癥會引起肩部的疼痛，導致患者肩部功能狀態(tài)下降，肌肉萎縮退化，脂肪浸潤，關(guān)節(jié)活動異常[5-6]。

一些證據(jù)表明，手術(shù)不能比單獨的保守治療更有效地治療肩袖撕裂。非手術(shù)治療是不可修復的肩袖撕裂患者的一線治療，在許多患者中可以成功[1]。對于具有重大手術(shù)危險因素的患者，不希望接受手術(shù)治療的患者以及有小的、部分的和無法修復的肩袖的患者來說非手術(shù)治療很重要[7]。因此，提倡保守方法作為初始治療方法。本篇文章總結(jié)對于肩袖損傷非手術(shù)治療的方法都有哪些，為之后的研究和臨床提供參考和依據(jù)[8-9]。

1 非手術(shù)治療方法

1.1 物理治療

物理治療在治療肩袖損傷的綜述里研究較多，物質(zhì)治療的方法包括理療，按摩手法，松動手法，運動訓練。

1.1.1 理療

常用的物理因子治療有超聲波、沖擊波、超短波、激光等。任浩[10]的綜述中總結(jié)肩袖損傷使用超聲波改善局部炎癥和提高細胞膜的通透性，改善細胞自身修復和組織的再生能力。使用肌內(nèi)效貼改善局部水腫，增強代謝水平，幫助肩袖損傷快速恢復。

體外沖擊波可以有效促進組織通過改善新生血管形成和減少愈合局部炎癥，所以也被應用于治療肩袖損傷，可以減輕患者疼痛，改善肩部的功能[11-12]。

超短波可有效改善患者疼痛、炎癥及局部血運，中頻電刺激針可激活肌肉機能，改善肌肉萎縮和失能，降低肌肉組織張力，感覺神經(jīng)興奮性，借助超聲波熱作用及機械作用，促進損傷組織恢復，但僅依靠物理療法難達到理想治療效果，相關(guān)的文獻綜述也很多，在這里就不一一贅述[13]。

1.1.2 康復手法

康復手法多為關(guān)節(jié)松動術(shù)和肩關(guān)節(jié)的被動活動[14]。關(guān)節(jié)松動主要改善肩關(guān)節(jié)的疼痛和防止肩關(guān)節(jié)的粘連，促進關(guān)節(jié)液的活動。Burak Menek[15]認為與一般的治療手法相比，Mulligan手法（動態(tài)關(guān)節(jié)松動手法），在治療肩袖損傷的疼痛和關(guān)節(jié)運動范圍、DASH評分和SF-36的評分方面比一般的治療方法更有效。在韓織優(yōu)[18]的研究顯示推拿手法聯(lián)合康復訓練的治療對于改善肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛有效。

1.1.3 運動訓練

運動訓練主要包括肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)前屈0°位的旋內(nèi)旋外，和肩關(guān)節(jié)外展位的旋內(nèi)旋外的主動運動和抗阻運動，鐘擺練習，仰臥位體操棍內(nèi)外旋的主動輔助運動，激活關(guān)鍵使肩胛骨穩(wěn)定肌肉，包括菱形肌。牽拉肩關(guān)節(jié)后囊，牽拉胸大肌和肩關(guān)節(jié)的肌肉[16]。

在肖堯[17]的研究中探討了單純理療，推拿結(jié)合理療，關(guān)節(jié)松動結(jié)合理療和聯(lián)合治療（理療聯(lián)合推拿和關(guān)節(jié)松動）肩袖損傷的臨床療效，研究結(jié)果顯示推拿聯(lián)合理療，關(guān)節(jié)松動結(jié)合理療和聯(lián)合治療對于疼痛、肌力和肩關(guān)節(jié)的本體感覺都優(yōu)于單純理療，其中聯(lián)合治療的本體感覺改善效果要優(yōu)于其他分組。所以推拿聯(lián)合關(guān)節(jié)松動和理療的治療要優(yōu)于單純理療或推拿、關(guān)節(jié)松動聯(lián)合理療的方案。

在韓織優(yōu)[18]的研究也顯示推拿手法聯(lián)合康復訓練的治療對于改善肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛有效。

綜上所述，物理治療物理因子療法，康復手法和運動訓練對于減輕肩袖損傷患者的疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能都有明顯的效果，但手法，訓練聯(lián)合理療這樣的綜合治療對肩袖損傷患者的疼痛和肩功能改善比單純一種治療方法效果要好，所以我們在臨床實踐中要盡量選擇理論聯(lián)合康復手法和運動訓練的方案。

2 超聲引導下的注射治療

2.1 皮質(zhì)類固醇注射（corticosteroid，COR）

皮質(zhì)類固醇注射基于其獲取簡單，經(jīng)濟適用的原因，一直被國內(nèi)外廣泛的應用治療肩部疼痛，但支持這種治療的證據(jù)基礎(chǔ)是混合的，有些研究顯示皮質(zhì)類固醇的注射可以緩解患者疼痛，但有些研究顯示改變并不明顯[19]。

Sari A, Eroglu A.[20]的研究對比分析了注射類固醇，富血小板血漿和葡萄糖這三種不同物質(zhì)的療法對于肩袖損傷患者治療是否有效，在文章中顯示注射類固醇組的患者3周時的VAS評分有統(tǒng)計學意義，皮質(zhì)類固醇對于短期緩解疼痛、功能和生活質(zhì)量有效果。

但是在Mohamadi A[21]的研究中顯示，皮質(zhì)類固醇注射最多只能緩解少數(shù)肩袖肌腱病患者的短暫性疼痛，并且不能改變疾病的自然病程。鑒于皮質(zhì)類固醇引起的不適、成本和加速肌腱變性的潛力，它們的效果有限。它們的廣泛使用可能歸因于習慣，而不是它們的效用。

皮質(zhì)類固醇的特定時間和劑量對肩袖的健康和愈合有有害影響，在分子水平上，CRO減少細胞增殖，阻礙炎癥路徑，降低細胞活力，增加脂肪細胞分化，增加細胞凋亡。這些變化最早見于皮質(zhì)類固醇暴露后24小時，持續(xù)時間長達2至3周，且因劑量增加和劑量間潛伏期減少而加劇。糖皮質(zhì)激素在暴露后的第一周內(nèi)通過減少促炎細胞因子來降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的表達并破壞生理內(nèi)炎癥內(nèi)級聯(lián)反應。雖然皮質(zhì)類固醇的抗炎作用在緩解疼痛和功能恢復方面可能是有利的，但炎癥內(nèi)通路的阻礙和直接的細胞損傷會阻止肌腱愈合，從而可能促進肌腱病的促凝[22]。

綜上所述，皮質(zhì)類固醇雖然使用較多，但皮質(zhì)類固醇的作用是否有效并不確定，皮質(zhì)類固醇在短時間內(nèi)有緩解疼痛的作用，但對于長時間的恢復和肌腱愈合并未顯示出好的效果，所以皮質(zhì)類固醇的效果有待進一步的研究對比。

2.2 透明質(zhì)酸（Hyaluronic Acid，HA）

Hirokazu Honda[23]研究了HA對體外間充質(zhì)干細胞（MSCs）軟骨生成的影響以及肩袖修復模型中肌腱-骨愈合的影響。在兔子中進行了脊柱下肌腱的雙側(cè)完全撕裂，隨后進行了修復。在閉合前，將1mLHA施用于修復部位，并在另一側(cè)使用磷酸鹽緩沖鹽水作為對照。在手術(shù)后4周，8周和12周進行生物力學，組織學和免疫組織化學分析。在對每只動物實施安樂死后，骨髓與同一只兔子的股骨分離出來。然后，在培養(yǎng)基中培養(yǎng)MSCs進行軟骨分化，并在不同濃度的HA下檢查細胞中軟骨沉淀的產(chǎn)生和軟骨相關(guān)基因表達水平。結(jié)果顯示HA加速了肩袖修復模型中的肌腱到骨愈合，增強了生物力學強度，并增加了肌腱-骨界面處的軟骨形成和肌腱成熟度。根據(jù)體外實驗的數(shù)據(jù)，HA激活的MSCs可能在加速肌腱到骨愈合中起至關(guān)重要的作用。

在Nakamura[24]的研究中對比分析了皮質(zhì)類固醇注射和透明質(zhì)酸注射的不同，結(jié)果在體外和大鼠中證明，與HA不同，皮質(zhì)類固醇注射導致細胞死亡并抑制肌腱成纖維細胞的增殖，導致大鼠模型中肌腱愈合延遲并隨后生物機械強度降低，與皮質(zhì)組相比，HA組的肌腱組織愈合更有組織，并未出現(xiàn)皮質(zhì)類組的不良反應。

所以，透明質(zhì)酸對于在細胞水平的肩袖愈合是有效的，但對于減緩疼痛和改善肩袖炎性反應還需要進一步的研究。

2.3 葡萄糖增生療法（Prolotherapy,PRO）

Prolotherapy是一種基于注射的慢性肌肉骨骼疼痛的補充和替代藥物治療。PRO技術(shù)和注射溶液因病情、臨床嚴重程度和從業(yè)者偏好而異。PRO在美國和國際上越來越受歡迎，并積極用于臨床實踐。PRO已被應用為各種疼痛的慢性肌肉骨骼疾病的治療方法[25]。

在M.M.Seven[26]的研究招募了120名慢性肩袖病變和癥狀持續(xù)超過6個月，分為兩組，第一組患者每周接受三次物理治療方案，持續(xù)12周；第二組在無菌條件下應用超聲引導的PRO注射。兩組都被指示進行家庭鍛煉計劃。使用視覺模擬量表（VAS）對疼痛，肩部疼痛和殘疾指數(shù)（SPADI），西安大略肩袖評分指數(shù)（WORC），患者滿意度和肩關(guān)節(jié)活動度進行臨床評估。使用組內(nèi)比較，在VAS，SPADI，WORC指數(shù)和肩部運動范圍測量（P＜0.001）兩組都比基線有顯著改善。使用組間比較，第3周，第6周和第12周以及最后一次隨訪時，在VAS評分中發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義。在PRO組中，53名患者（92.9%）報告了良好或良好的結(jié)局；在對照組中，25名患者（56.8%）報告了良好或良好的結(jié)果。結(jié)果顯示PRO是治療慢性肩袖病變的一種簡單適用且令人滿意的治療方法。

綜上顯示，PRO對肩袖損傷的疼痛和肩關(guān)節(jié)的功能改善確實有良好的效果，但相關(guān)文章數(shù)量較少，所以PRO的有效性還有待更多的文獻支持。

2.4 富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）

富血小板血漿（PRP）也稱為富血小板生長因子（GFs），富血小板纖維蛋白（PRF）基質(zhì)，PRF和血小板濃縮物。富血小板血漿是一種自體血液制品，與全血相比，PRP具有更高的血小板聚集度，可將生長因子和細胞因子從集中的脫顆粒血小板池中釋放出來，輸送到病理部位。由血小板釋放的生長因子具有促進組織再生的功能，包括促進干細胞、祖細胞的增殖和募集、調(diào)節(jié)炎癥反應以及刺激血管生成等。PRP還可調(diào)節(jié)炎癥通路，促進肌腱、韌帶、肌肉和骨骼的愈合[27-28]。

但在Kwong CA等[29]的研究中對比了類固醇和富血小板血漿注射對于肌腱損傷修復的結(jié)果，肩袖損傷或腱部病變患者在超聲引導下CS和PRP注射后疼痛和患者的結(jié)果評分均有臨床改善。接受PRP治療的患者在短期隨訪（3個月）時疼痛和功能得到了顯著改善。在長期隨訪（12個月）中，PRP與類固醇相比沒有不同。

在Jo CH等人研究同種異體PRP注射治療肩袖疾病是安全的，但在6個月內(nèi)疼痛緩解和功能改善方面并不一定優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射。6個月時，PRP組的上肢功能評定表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)評分、整體功能和外旋功能明顯優(yōu)于類固醇組。所以PRP可以緩慢穩(wěn)定地減輕疼痛并改善肩部功能并可持續(xù)6個月，而皮質(zhì)類固醇并沒有[30]。

但在孫文爽[31]的綜述中分析了在PRP注射治療在肩袖損傷患者疼痛和活動度的改善均有明顯統(tǒng)計學意義。但后期對于和未注射PRP的肩袖損傷患者在疼痛、生活質(zhì)量、活動度上并未有差異。所以PRP在短期內(nèi)對肩袖損傷的疼痛和肩部功能是有效的。

綜上所述，在對于一段時期內(nèi)PRP對肩袖損傷的患者的疼痛和活動度有一定的效果，但對于長期來說和其他注射并未有太多差異。

3 小結(jié)

肩袖損傷疼痛和肩關(guān)節(jié)功能可以通過物理治療，超聲下注射來改善，但對于肌腱損傷并沒有太[多幫助，超聲下注射物質(zhì)后期肌腱也有再次損傷的風險。然而保守治療并非對所以患者都有良好或快速的反應，所以我們在采用保守治療時，一定要明確患者的康復目標，選擇適合患者的非手術(shù)方法，或綜合利用，并需要觀察患者的反應和癥狀是否復發(fā)，以達到更好的治療效果，但一定要注意康復宣教，以避免不正當?shù)募珀P(guān)節(jié)使用導致肌腱再次斷裂的風險。