類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)藥治療進展

尹柏坤，左軍，李冀

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，其特征為以雙手和腕等小關節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關節(jié)炎，主要表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹、功能下降［1］，多屬“痹證”辨治范疇。目前，全世界約有1%～2%的人深受RA 的困擾，嚴重影響人們的健康和生活質量，但其致病機制尚未完全明晰［2］。現(xiàn)階段，RA的治療尚缺乏特效的藥物及方法，治療效果并不理想。大量文獻研究表明，中醫(yī)學在治療RA 上具有療效良好、安全性高等優(yōu)勢。本文將近年來中醫(yī)藥治療RA的文獻進行分析、歸納，以期為RA 的臨床診治提供參考。

1 病因病機

中醫(yī)學并無“類風濕關節(jié)炎”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬于“痹證”“尪痹”“歷節(jié)風”等范疇?！饵S帝內經》中將痹證稱為“痹”，并有專篇進行論述。如《素問·痹論》中云：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”，提出其病因以風、寒、濕三邪為主，并根據(jù)三者的輕重，分為行痹、痛痹及著痹。該篇同時還指出痹證的發(fā)生與飲食和生活環(huán)境密切相關，即“食飲居處，為其病本也”。這是對痹證病因病機的最早記載，也是較為系統(tǒng)的論述?！吨胁亟洝吩凇饵S帝內經》的基礎上，認為暑熱亦可致痹，所謂“痹者，風寒暑濕之氣中于人”。隋代巢元方強調體虛感邪是引起痹證的主要因素，《諸病源候論·風濕痹候》中言：“由血氣虛，則受風濕，而成此病”，并提出臟腑積熱蘊毒可致痹。宋代陳無擇在《三因極一病證方倫·卷之三·敘痹論》中提出“支飲作痹”。金代張子和在《儒門事親》中提出“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“瘀血致痹”的觀點。

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承先賢思想的基礎上，結合臨床實踐經驗、社會環(huán)境和生活習慣等因素，對RA 的病因病機提出了新的見解。如全國首批名老中醫(yī)婁多峰教授認為，“虛”“邪”“瘀”既是RA 的致病因素，也是其病理結果［3］。張宜麗等［4］基于王永炎院士提出的“虛氣留滯”理論，認為RA 的發(fā)病之本為營衛(wèi)不足、氣血虧虛、腎陽氣虛，發(fā)病之標為血瘀、痰濁、絡脈阻滯，二者又互為因果。肖紅等［5］認為痰、濕、瘀、毒是RA 發(fā)展的重要病因，四者常相互結合，凝聚經隧，膠著難解。林昌松教授認為肝腎虧虛，風濕瘀阻是RA 的主要病機，并且陰血虧虛貫穿疾病始終［6］。金明秀教授認為RA 的根本致病原因是腎虛，關節(jié)腫脹變形往往由濕濁、瘀血造成，同時這也是RA 遷延反復的原因［7］。高明麗教授在繼承路志正教授治療RA 經驗的基礎上，強調脾胃失調為其病機之本，濕熱痹阻為其病機之要［8］。

2 治療方法

2.1 內治法

2.1.1 分型治療

辨證論治為中醫(yī)診斷、治療疾病的基本原則。黃艷艷等［9］將RA 分成四種證型：①風寒濕痹證，治以祛風散寒、除濕通絡，予蠲痹湯加減；②風濕熱痹證，治以祛風除濕、清熱通絡，予桂枝芍藥知母湯加減；③痰瘀痹絡證，治以滋養(yǎng)肝腎、祛邪通絡，予獨活寄生湯加減；④腎陽虧虛證，治以溫補腎陽、散寒通絡，予金匱腎氣丸加減。周武［10］將RA 分成三種證型：①寒濕痹阻型，以烏頭湯隨證加減，祛風散寒、除濕通絡；②濕熱痹阻型，以四妙丸加味，清熱解毒、利濕祛風、活血通絡；③肝腎不足型，以獨活寄生湯加減，補益肝腎、祛風通絡。

2.1.2 分期治療

臨床治療RA 時，也常應用分期治療。如魏子孝教授將RA 分為急性期、慢性期和緩解期，急性期予二妙散合四妙勇安湯加減；慢性期選用桂枝芍藥知母湯加減，對伴有慢性咽喉部炎癥、咽喉疼痛反復發(fā)作的痛痹者，則改用《楊氏家藏方》蠲痹湯加減；緩解期選用虎潛丸、獨活寄生湯、養(yǎng)血榮筋丸等［11］。陶筱娟主任將RA分為活動期與穩(wěn)定期，活動期予自擬“痹證Ⅰ號方”（當歸、熟地黃各30 g，藤梨根30 g，威靈仙20 g，赤芍20 g，透骨草15 g，防風、防己各10 g，川芎10 g，全蝎2 g），祛風除濕、活血通絡；穩(wěn)定期則予“痹證Ⅱ號方”（黃芪30 g，熟地黃30 g，藤梨根30 g，雞血藤15 g，當歸、赤芍各12 g，白術12 g，防風10 g，川芎10 g），養(yǎng)血通絡、益氣扶正，兼以祛風［12］。

2.1.3 專藥專方

中醫(yī)學雖強調辨證論治，但專病專方也可獲得良效。岳美中先生指出，專病專方并不違背辨證論治的原則，二者相輔相成，專病專方是對辨證論治的發(fā)展［13］。林昌松教授認為治療類風濕關節(jié)炎有治療專藥——昆明山海棠，并結合中醫(yī)配伍理論及臨床實踐創(chuàng)立了治療專方——斷藤益母湯，該方由昆明山海棠、續(xù)斷、益母草組成，共奏補肝腎、強筋骨、通血脈之功［14］。方中昆明山海棠祛風除濕、活血止血、舒筋接骨，為君藥；臣以續(xù)斷補肝腎、強筋骨、續(xù)折傷，與君藥相伍；佐以益母草活血調經、利水消腫，且防君藥過于溫燥，另外續(xù)斷、益母草還可拮抗君藥之毒性［6］。

2.1.4 名家經驗

中醫(yī)名家在臨床中積累了豐富經驗，在現(xiàn)代臨床辨證論治中仍起到重要作用。國醫(yī)大師周仲瑛善于根據(jù)病位選擇藥物，如病位在上，則選用防風、葛根、姜黃、桂枝、羌活等；善于應用藤類藥物，如祛風通絡選用海風藤、絡石藤、青風藤、絲瓜絡等；還善于根據(jù)病機特點組合用藥，如配伍石楠藤、鹿含草以補虛祛風濕，配伍松節(jié)、天仙藤以祛濕消腫等；善于在痹證中晚期加用蟲類藥，如活血行瘀選用炮穿山甲、土鱉蟲等［15］。國醫(yī)大師盧芳應用自擬四藤二龍湯（忍冬藤15 g，絡石藤15 g，雞血藤15 g，雷公藤1～5 g，穿山龍30 g，地龍10 g）治療風濕熱痹證，并將該方作為治療關節(jié)紅腫熱痛的基本方［16］。姜泉教授根據(jù)臨床經驗，自擬清熱活血方治療濕熱痹阻型RA，其組成為萆薢、蒼術、赤芍、丹參、莪術、黃柏、金銀花、露蜂房、青風藤、土茯苓和蜈蚣等［17］。王婧等［18］總結了周學平教授臨床治療類風濕關節(jié)炎的經驗，即采用自擬清絡通痹方（由生地黃、雷公藤、青風藤、僵蠶、三七組成），功能滋腎養(yǎng)陰、清絡通痹，用于肝腎陰虛、經絡蓄熱所致的陰虛絡熱型痹證，療效顯著。黃繼勇教授運用自擬活血通痹方，方由白芍、白芷、白術、穿山龍、丹參、防風、桂枝、黑順片、雞血藤、麻黃、羌活、青風藤、土鱉蟲、威靈仙、蜈蚣、豨薟草和細辛組成，強調桂枝、麻黃需蜜炙，用于治療瘀阻型類風濕關節(jié)炎，能夠化瘀祛邪、調暢營衛(wèi)，效果顯著［19］。方宜梅等［20］總結多年臨床經驗，以四妙勇安湯和四物湯加減為基礎方創(chuàng)制二四湯專治女性活動期RA，方由黃芪30 g，薏苡仁30 g，金銀花15 g，白芍15 g，鹿銜草15 g，生地黃15 g，當歸12 g，豨薟草12 g，川芎10 g，山慈菇10 g，玄參10 g，蜈蚣5 g 和甘草10 g 組成，功能清熱解毒、調補氣血，每獲良效。

2.1.5 中成藥治療

中成藥具有攜帶方便、服法簡單、易于貯藏和藥效持久等優(yōu)勢，在類風濕關節(jié)炎治療中被廣泛應用。熊衛(wèi)標等［21］研究表明，使用麝香烏龍丸治療RA 的總有效率明顯高于常規(guī)治療組，認為其能有效緩解RA的主要癥狀和體征，抑制炎性因子對關節(jié)的破壞能力。李兆福等［22］隨機將90 例寒濕痹阻型RA 患者分為60 例治療組和30 例對照組，治療組采用蠲痹顆粒治療，對照組采用正清風痛寧緩釋片治療。結果顯示，治療組的疾病療效、證候療效均明顯高于對照組，中醫(yī)證候總積分及TJC28、SJC28、疼痛VAS 評分等疾病相關活動指標均優(yōu)于對照組，同時治療組并未出現(xiàn)明顯的不良反應。周義輝等［23］研究結果顯示，口服風濕骨痛膠囊治療RA 的總有效率為87.38%，高于口服雷公藤片組的總有效率83.12%，同時，風濕骨痛膠囊組關節(jié)腫脹、疼痛、畸形、晨僵及功能活動的改善情況均優(yōu)于雷公藤片組，血清炎性指標也得到了不同程度的改善。

2.1.6 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合治療將西醫(yī)靶點治療與中醫(yī)辨證論治的特點相結合，揚長避短，獨具優(yōu)勢。治療類風濕關節(jié)炎時，可采用中藥湯劑、中成藥、艾灸等聯(lián)合西藥治療，都取得了很好的療效。張彥等［24］觀察獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特治療老年RA，結果顯示觀察組（給予來氟米特聯(lián)合獨活寄生湯治療）總有效率為91.2%，明顯高于對照組（給予來氟米特）的70.59%。唐曉頗等［25］對骨龍膠囊聯(lián)合抗風濕藥治療RA 進行了觀察研究，結果發(fā)現(xiàn)骨龍膠囊聯(lián)合抗風濕藥治療RA 療效優(yōu)于單用抗風濕藥，且起效速度快，可顯著改善患者的臨床癥狀和體征，安全可靠。徐國山等［26］觀察清熱活血法聯(lián)合西藥常規(guī)治療瘀熱型活動期RA 患者76 例，隨機分為對照組（采用常規(guī)西藥治療）和觀察組（常規(guī)西藥聯(lián)合四妙勇安湯變方治療），結果觀察組總有效率94.44%，明顯高于對照組的62.86%，說明清熱活血法聯(lián)合西藥治療瘀熱型RA 能顯著緩解患者臨床癥狀，提高臨床療效，且安全性好。徐暉等［27］以來氟米特片聯(lián)合金烏健骨膠囊治療40 例寒濕痹阻型RA 患者，與單純應用來氟米特片相比，來氟米特片聯(lián)合金烏健骨膠囊的有效率明顯更高。張迪等［28］應用清熱活血法（四妙散加減）聯(lián)合托珠單抗治療濕熱痹阻型RA 患者，發(fā)現(xiàn)其能早期、快速、顯著改善活動性RA 患者的癥狀、體征和基礎狀態(tài)，降低活動性炎癥指標及疾病活動指數(shù)，且安全性好。岳躍兵等［29］以早期RA 患者為研究對象，對照組應用甲氨蝶呤治療，治療組在此基礎上應用烏梢蛇祛風片，對照組完成74 例，治療組完成76 例，治療24 周后，治療組有效率高達80%，明顯高于對照組的60%，并且治療組ACR20 有效率（71%）亦明顯高于對照組（52%），安全性良好。張敏等［30］觀察艾灸聯(lián)合西藥治療肝腎虧虛型RA 的臨床療效，結果表明艾灸聯(lián)合西藥治療RA 的療效優(yōu)于單純西藥治療，其機制可能與調節(jié)免疫炎性反應、影響鈣平衡，進而抑制骨破壞有關。

2.2 外治法

類風濕關節(jié)炎治療時應用的外治法主要為針刺、艾灸、中藥熏蒸等，并常聯(lián)合應用。高超［31］運用針灸聯(lián)合中藥熏蒸治療39例RA 患者，總有效率94.9%，高于單純針灸治療組（79.5%），有明顯優(yōu)勢。周杰發(fā)［32］采用熏蒸聯(lián)合針灸治療類風濕關節(jié)炎患者24 例，與常規(guī)中藥熏蒸組相比，療效更好，治療后休息時疼痛VAS 評分、晨僵時間均更低，握力水平更高。田新瑋等［33］采用溫針灸配合穴位敷貼治療RA 患者41 例，總有效率為90.2%，并可顯著降低患者C 反應蛋白、類風濕因子和血沉水平，抑制免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM的表達，改善其炎癥和免疫反應。彭煉等［34］運用改良長蛇灸治療30例RA 患者，總有效率達93.3%，顯著高于常規(guī)藥物組總有效率76.7%，臨床療效顯著。楊永勝［35］隨機將128例RA 患者分為觀察組與對照組，對照組64例予單純火針治療，觀察組64例在對照組基礎上聯(lián)合穴位埋線，結果發(fā)現(xiàn)治療RA 時，將穴位埋線疏通經絡、調節(jié)氣血的特點與火針消腫止痛、溫通散寒的優(yōu)勢相結合，療效更顯著，能更好地改善臨床癥狀。張星華等［36］研究表明，熱補針法聯(lián)合藥物鋪灸治療RA 總有效率更高，可明顯減輕患者疼痛癥狀，降低血清紅細胞沉降率、類風濕因子和C反應蛋白水平。

2.3 內外合治法

中醫(yī)外治法、內治法均以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為指導思想，內外合治，綜合治療，可有效提高臨床療效。申江曼等［37］采用芎附痛痹湯聯(lián)合中藥穴位敷貼及熏蒸治療54 例RA 患者，總有效率達96.3%，明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療組。韓志敏［38］以獨活寄生湯加減聯(lián)合針刺療法，與甲氨蝶呤片聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片的療效進行對比，結果顯示治療后關節(jié)的疼痛程度、壓痛程度、活動度、晨僵時間及血沉均低于治療前，且針刺結合獨活寄生湯加減治療組療效明顯優(yōu)于西藥治療組。劉佳佳等［39］研究顯示，芙蓉膏外敷聯(lián)合中藥內服能有效治療濕熱痹阻證活動期RA，減輕患者癥狀，降低實驗室免疫炎癥指標，且臨床療效好，安全性高。梁俏俏等［40］在甲氨蝶呤、美洛昔康及雷公藤多苷片的常規(guī)西藥治療基礎上，加用桂枝附子湯加味聯(lián)合盤龍灸治療腎虛寒凝型RA。結果顯示，此治療方案能有效改善患者關節(jié)腫痛癥狀及晨僵時間，下調RF、CRP 及ESR 等實驗室指標水平，并且未出現(xiàn)不良反應。

3 小結

類風濕關節(jié)炎（RA）目前尚未找到根治的方法，是臨床難治性疾病之一。RA雖屬中醫(yī)學痹證范疇，但其與痹證又有一定的區(qū)別。正如王行寬王老所言，“類風濕”乃是臟腑虛損致病所出現(xiàn)類似風濕的表現(xiàn)，大抵始于肝、脾、腎三臟，而并非外受之風濕，二者在風濕的形成上有區(qū)別，但最終導致的結果是相同的［41］。中醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎歷史悠久，經驗豐富，治療方法多樣，在緩解患者不適癥狀、提高生活質量方面效果明顯，且安全性更高。但是目前臨床上，病機為寒熱錯雜、虛實夾雜的患者增多，臨床用藥組方時要寒熱并用，虛實兼顧，而組方時寒熱藥物的選擇、應用比例應慎重選擇。另外，目前臨床研究的樣本量較小，評價癥狀計分有較大的主觀性，患者病情程度不同卻選擇相同的用藥量也值得商榷。相信隨著中醫(yī)藥治療RA 的臨床研究進一步完善，中醫(yī)治療RA的優(yōu)勢將進一步凸顯。