基于同伴互助學(xué)習(xí)的病例匯報在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

任家孚，阿 榮，李 婧，王一然，李 鵬，王海旭

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 呼和浩特 010050

目前，多數(shù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心仍采用傳統(tǒng)帶教方式進(jìn)行教學(xué)。帶教導(dǎo)師多為臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者，臨床工作任務(wù)繁重，很難充分了解學(xué)員在臨床實踐中所遇到的問題，也很少有時間針對學(xué)員所遇到的問題進(jìn)行個性化的指導(dǎo)。同時，很多學(xué)員在臨床實踐中對于病歷書寫等文書工作投入了更多的精力，對疾病診療缺乏積極的獨(dú)立思考，即使遇到問題或困難，也較少主動尋求導(dǎo)師的幫助。盡管在傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生需要定期參加講座、培訓(xùn)、教學(xué)查房等教學(xué)活動，但帶教導(dǎo)師仍是教學(xué)過程中的主導(dǎo)者，很容易忽略學(xué)員的主體性和差異性，而且課堂形式單一，缺乏師生互動，不能充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)能動性和積極性，使得教學(xué)效率低下。因此，為了使學(xué)員真正從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中受益，發(fā)展新的教學(xué)模式迫在眉睫。

同伴互助學(xué)習(xí)(peer-assisted learning,PAL)的定義目前采用20世紀(jì)90年代由Topping提出的“地位平等或匹配的同伴，通過相互積極的幫助和支持來獲得知識和技能”[1]。PAL被認(rèn)為是一種以“學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，描述的是一種學(xué)習(xí)的整體過程。在PAL不斷發(fā)展的過程中出現(xiàn)了同伴學(xué)習(xí)、同伴教學(xué)、同伴導(dǎo)師、同伴指導(dǎo)等多個同義詞，這些同義詞本身可能包含部分非PAL定義的內(nèi)容，所以并不一定能夠構(gòu)成互換關(guān)系[2]。但就形式而言，同伴教學(xué)和同伴評價是PAL目前的主流教學(xué)形式。該文將使用“同伴導(dǎo)師”或“學(xué)生導(dǎo)師”來描述在PAL中進(jìn)行各種形式同伴教學(xué)的學(xué)生，使用“同伴學(xué)員”或“同伴”來描述活動中接受教學(xué)的人員。

病例教學(xué)法(case-based learning,CBL)是通過對典型病例進(jìn)行分析討論達(dá)到學(xué)習(xí)目的的教學(xué)模式。這是一種可以將理論與實踐相聯(lián)系的教學(xué)方法，其教學(xué)過程更加貼合實際，生動直觀，可以充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。近年來，該中心在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用了基于PAL的病例匯報教學(xué)模式，收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2月—2022年3月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間不少于3個月的內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員及并軌內(nèi)科學(xué)專業(yè)型碩士研究生共70人為研究對象。入科時根據(jù)學(xué)員意愿分為對照組(n=30)和試驗組(n=40)。

1.2 研究方法

該研究每3個月為一個周期。每周期試驗組參與人數(shù)為10人，試驗組學(xué)員無須參與由醫(yī)院統(tǒng)一組織的小講座和教學(xué)查房，但需要參加每周至少1次的病例匯報，同伴導(dǎo)師(匯報者)由同組學(xué)員依次擔(dān)任，且每位學(xué)員在其輪轉(zhuǎn)期間至少擔(dān)任2次。匯報內(nèi)容包括病例分享和相關(guān)理論知識或研究，每次匯報至少需要1名教學(xué)督導(dǎo)作為旁觀者參與課程的全過程，僅當(dāng)同伴導(dǎo)師有錯誤或失誤時，教學(xué)督導(dǎo)在匯報結(jié)束后以總結(jié)形式進(jìn)行指出和糾正。對照組學(xué)員在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行傳統(tǒng)的帶教學(xué)習(xí)，人數(shù)和帶教內(nèi)容等均不做額外限定，每人均須參加由醫(yī)院統(tǒng)一組織的每周至少1次的小講座和教學(xué)查房。

1.3 評價指標(biāo)

每一周期結(jié)束后，試驗組學(xué)員和對照組學(xué)員均參加由內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科利用“醫(yī)學(xué)電子書包”APP組織的傳統(tǒng)理論以及由三位專家評價的技能出科考試，并在學(xué)員盲法下由帶教教師對所有學(xué)員進(jìn)行綜合評價打分，評分依據(jù)參考《內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員日?？己吮怼?。理論、技能、綜合評價均為百分制。理論考試為客觀題型，包括單項選擇及多項選擇；技能考試?yán)们榫澳M或仿真模型進(jìn)行；綜合評價考核主要包括患者接診及病歷書寫(30分)、患者管理完成度(20分)、參加教學(xué)活動頻次(20分)、工作考勤(20分)、思想品德表現(xiàn)(10分)。同時，試驗組學(xué)員在出組時均參與問卷調(diào)查，用以評估學(xué)生對于PAL病例匯報項目的滿意度和認(rèn)知度，并評價PAL病例匯報對于學(xué)生能力的改善情況。教學(xué)督導(dǎo)在每次病例匯報后參加問卷調(diào)查，擬多次參與者僅在末次參加，進(jìn)一步評估教學(xué)督導(dǎo)對于PAL病例匯報項目的認(rèn)知態(tài)度。

問卷調(diào)查采用李克特量表(Likert-Scale)的5分法進(jìn)行量化分析，對有利項目賦值為：1=非常不同意，2=不同意，3=中立，4=同意，5=非常同意；對不利項目賦值為：5=非常不同意，4=不同意，3=中立，2=同意，1=非常同意。每項提問分?jǐn)?shù)均值≥4，認(rèn)為被調(diào)查者持積極認(rèn)可態(tài)度；每項提問分?jǐn)?shù)均值為3～4，認(rèn)為被調(diào)查者持中立態(tài)度；每項提問分?jǐn)?shù)均值<3，認(rèn)為被調(diào)查者持不認(rèn)可態(tài)度。

1.4 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員的基線資料

共計有70名學(xué)員參與該項研究，其中試驗組40人，對照組30人。對照組學(xué)員年齡為(25.07±1.946)歲，試驗組學(xué)員年齡為(25.28±1.768)歲。兩組學(xué)員年齡、性別、年級以及入學(xué)類別的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(如表1所示)。

表1 兩組學(xué)員的一般基線資料

2.2 兩組學(xué)員客觀成績評價結(jié)果

所有學(xué)員在每期PAL結(jié)束后統(tǒng)一參加由內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科組織的理論及技能考試，并由帶教教師進(jìn)行綜合評價打分，結(jié)果如表2所示。試驗組學(xué)員理論成績高于對照組(P<0.05)，且試驗組學(xué)員在帶教教師綜合評分中得分更高(P<0.001)；而兩組技能成績得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

表2 兩組學(xué)員客觀成績評價結(jié)果

2.3 主觀評價結(jié)果

2.3.1 PAL基本滿意度調(diào)查

本文設(shè)計了以可調(diào)衰減器和定向耦合器為核心器件的發(fā)射機(jī)互調(diào)發(fā)射測量鏈路，建立了基于衰減量調(diào)節(jié)的互調(diào)發(fā)射抑制比測量方法，并以某型電臺為實驗對象，對fc=|ft±fj|、fc=|2ft±fj|、fc=|3ft±fj|、fc=|2ft±2fj|和fc=|2fj±ft|等10種互調(diào)發(fā)射類型的互調(diào)發(fā)射抑制比進(jìn)行了測量.所有測量結(jié)果均符合本文的分析結(jié)論，說明本文提出的測量方法是合理可行，測量結(jié)果準(zhǔn)確可信.

所有試驗組學(xué)員參與了對PAL基本情況滿意度的調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷40份，回收有效問卷40份，有效率為100%。調(diào)查表由10個項目組成(如表3所示)，所有項目分值均大于3分，其中90%的項目大于4分。試驗組大部分學(xué)員認(rèn)為基于PAL的病例匯報與自己的預(yù)期相符，學(xué)習(xí)氛圍輕松，有助于其學(xué)習(xí)成績的提高，并且可以將理論與實踐相結(jié)合；同時，大部分的學(xué)員表示愿意向其他學(xué)員推薦PAL病例匯報教學(xué)模式或參加另一場類似的活動，他們也認(rèn)為在學(xué)習(xí)中投入的時間成本是相對合理的。而對于PAL病例匯報的組織規(guī)模，學(xué)員們多數(shù)持中立態(tài)度，沒有給出更理想的建議。

表3 PAL病例匯報的基本情況滿意度調(diào)查

2.3.2同伴學(xué)員對PAL的認(rèn)知情況

所有試驗組學(xué)員均以同伴學(xué)員的身份參與了對于PAL病例匯報情況的滿意度調(diào)查。此次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷40份，回收有效問卷40份，有效率為100%。調(diào)查表由12個項目組成(如表4所示)。所有項目均大于3分，其中大于4分的項目和3～4分的項目各占50%。以同伴學(xué)員的身份來看PAL病例匯報項目，大部分學(xué)員認(rèn)為同伴導(dǎo)師可以充分掌握他們所匯報的知識內(nèi)容，同時可以提供更多的前沿知識；而面對同伴導(dǎo)師的提問，多數(shù)學(xué)員也認(rèn)為相對輕松，可以構(gòu)建良好的課堂互動關(guān)系，自己也有意愿在之后嘗試同伴導(dǎo)師的角色。對于同伴導(dǎo)師在項目中所采用的教學(xué)技巧、資源以及對于項目中所遇到問題的解答，大部分學(xué)員給出了中立態(tài)度，認(rèn)為與采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的教師相比，同伴導(dǎo)師的表現(xiàn)并沒有更加出色。

2.3.3同伴導(dǎo)師對PAL的認(rèn)知情況

所有試驗組學(xué)員均以同伴導(dǎo)師的身份參與了對于PAL病例匯報項目的滿意度調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷40份，回收有效問卷40份，有效率為100%。調(diào)查表由12個項目組成(如表5所示)。所有項目均大于3分，其中大于4分的項目占91.67%，3～4分的項目占8.33%。大部分學(xué)員認(rèn)為作為同伴導(dǎo)師在病例匯報教學(xué)過程中鞏固了已有知識，專業(yè)能力得到了發(fā)展，也學(xué)到了許多教學(xué)技巧。即使多數(shù)學(xué)員對于自己是否能夠扮演好同伴導(dǎo)師這一角色的態(tài)度是中立的，但他們相信同伴學(xué)員能夠從自己的教學(xué)中獲益。同時，在整個項目過程中，他們作為同伴導(dǎo)師的角色壓力以及教學(xué)任務(wù)也是相對輕松的，得到了傳統(tǒng)教師及其他學(xué)員的幫助。以此來看，他們多數(shù)認(rèn)為PAL病例匯報教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，也愿意推薦其他學(xué)員成為同伴導(dǎo)師。

表4 同伴學(xué)員對PAL病例匯報的認(rèn)知情況調(diào)查

表5 同伴導(dǎo)師對PAL病例匯報的認(rèn)知情況調(diào)查

2.3.4 PAL對于興趣激發(fā)和能力改善的調(diào)查

所有試驗組學(xué)員參與了PAL病例匯報對于興趣激發(fā)和能力改善的調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷40份，回收有效問卷40份，有效率為100%。調(diào)查表由8個項目組成(如表6所示)，所有項目均大于4分。就興趣激發(fā)和能力改善而言，大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為PAL病例匯報可以提升其團(tuán)隊合作能力、管理能力、表達(dá)能力以及思考能力，同時自信心也得到了一定程度的增強(qiáng)，可以鼓勵自己在未來的職業(yè)生涯中從事教學(xué)工作，如果有機(jī)會也愿意參與更多的PAL病例匯報課程。

2.3.5教學(xué)督導(dǎo)對PAL的認(rèn)知情況

共有10位教學(xué)督導(dǎo)參加了對于PAL病例匯報認(rèn)知的調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷10份，回收有效問卷10份，有效率為100%。調(diào)查表由21個項目組成(如表7所示)，所有項目均大于3分，大于4分的項目占33.33%。就整體而言，教學(xué)督導(dǎo)認(rèn)為PAL病例匯報是對傳統(tǒng)教學(xué)的有效補(bǔ)充。通過PAL病例匯報項目，教學(xué)督導(dǎo)對于學(xué)員在學(xué)習(xí)工作中的需求有了更加深入地了解，同時增進(jìn)了師生間的關(guān)系，有助于傳統(tǒng)教學(xué)的開展；學(xué)員在該過程中可以獲益，甚至獲益更多。他們愿意向其他教師推薦PAL病例匯報教學(xué)模式，也認(rèn)為醫(yī)學(xué)生應(yīng)該學(xué)習(xí)如何教學(xué)，以便為未來的工作奠定基礎(chǔ)。

表6 PAL病例匯報對于興趣激發(fā)和能力改善的調(diào)查

表7 教學(xué)督導(dǎo)對PAL病例匯報的認(rèn)知情況調(diào)查

3 討論

該研究旨在評估基于PAL的病例匯報在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果以及學(xué)員對該教學(xué)模式的認(rèn)知態(tài)度。通過與傳統(tǒng)教學(xué)對比，該研究發(fā)現(xiàn)PAL病例匯報可以提高學(xué)員的理論成績，在日常臨床工作中的綜合性評價更高。正如最近一項納入13項隨機(jī)研究共包含2003名醫(yī)學(xué)生的系統(tǒng)評價顯示，與傳統(tǒng)教師主導(dǎo)的被動學(xué)習(xí)相比，PAL可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床理論和技能考核成績[3]。近期公布的幾項關(guān)于在COVID-19 大流行背景下將PAL應(yīng)用于臨床技能教學(xué)的研究也表明，無論是通過線下還是線上組織臨床技能PAL教學(xué)，都可以在一定程度上提高學(xué)生的臨床技能成績或者在客觀結(jié)構(gòu)化實踐考試中的成績[4-7]。雖然在該研究中尚未發(fā)現(xiàn)PAL可以提高學(xué)生的技能成績，但這可能與該研究主要是基于PAL的病例匯報相關(guān)，項目中涉及的技能培訓(xùn)內(nèi)容相對較少，學(xué)生關(guān)于技能的掌握仍主要來源于臨床實踐工作。該研究采用問卷調(diào)查的方式對參與PAL病例匯報的學(xué)員進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)基于PAL的病例匯報可以提高學(xué)生的團(tuán)隊合作能力、管理能力、表達(dá)及主動思考能力，并增強(qiáng)學(xué)生的自信心。這與Varghese A M等[8]在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中觀察到的結(jié)果相似，他們發(fā)現(xiàn)PAL原理可以激發(fā)學(xué)生主動探索知識的興趣，通過有效的表達(dá)以及同伴導(dǎo)師與同伴之間的相互反饋，可以使學(xué)生各方面的能力都有所提高。同時，這種能力的改善與學(xué)員在參與項目時擔(dān)任的是同伴導(dǎo)師還是同伴學(xué)員并不相關(guān)，而這也與此次研究得出的結(jié)果一致。

英國帝國理工學(xué)院在2019年率先在醫(yī)學(xué)生早期課程中開展了病例教學(xué)聯(lián)合團(tuán)隊合作的教學(xué)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方法受到學(xué)生廣泛的歡迎，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提升團(tuán)隊合作能力，并且提高了學(xué)生最后的綜合測評成績[9]。這種聯(lián)合的教學(xué)模式在理念上與該研究有相似之處，病例匯報的學(xué)習(xí)模式可以讓學(xué)生為臨床實踐做好準(zhǔn)備，它通過真實案例將理論與實踐聯(lián)系起來，是一種以“患者為中心”的學(xué)習(xí)模式[9]；而PAL更注重于學(xué)生的主動參與和自主探索，是一種以“學(xué)生為中心”的學(xué)習(xí)模式，兩者的結(jié)合可以使學(xué)生產(chǎn)生沉浸式的學(xué)習(xí)體驗，最終達(dá)到深度學(xué)習(xí)的效果。近期，Nourkami-Tutdibi等[10]在腹部超聲教育實踐中證明，PAL可以使學(xué)生達(dá)到令人滿意的超聲技能水平，并且這種技能知識可以長期保留；而Gripay等[11]則在診斷癥狀學(xué)教育中證明，隨著時間的推移，接受PAL的學(xué)生在理論方面仍能表現(xiàn)出更好的結(jié)果。

正如之前的研究所報告一樣，PAL優(yōu)勢的發(fā)揮得益于同伴導(dǎo)師與同伴之間社會和認(rèn)知的一致性。同伴學(xué)員對于同伴導(dǎo)師的信任是社會一致性的關(guān)鍵因素之一。在PAL病例匯報項目中，無論是同伴學(xué)員還是同伴導(dǎo)師均處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，具有相同的社會角色。本質(zhì)上他們都將自己置于“學(xué)生”的角色中，同伴學(xué)員敢于表達(dá)自己不同的觀點(diǎn)看法，甚至就他們自己在臨床工作中所遇到的個人問題也可以向同伴導(dǎo)師提問，而同伴導(dǎo)師可以通過分享自己的經(jīng)歷或者學(xué)習(xí)工作技巧來共享他們的經(jīng)驗[12]。同伴導(dǎo)師和同伴建立的這種非正式師生關(guān)系可以創(chuàng)造出良性的師生互動和輕松的學(xué)習(xí)氛圍，這是社會一致性的另一關(guān)鍵因素。關(guān)于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的研究也表明，學(xué)生與學(xué)生或同齡人之間的交流更舒適有效，而不是與傳統(tǒng)教師[13]。認(rèn)知一致性是基于同伴與同伴導(dǎo)師具有相同或相似的知識結(jié)構(gòu)和語言表達(dá)，同伴導(dǎo)師可以更好地理解同伴在臨床病例管理中可能遇到的問題，從而提供更加符合同伴需求的幫助和支持[14]。同時，良好的社會一致性可以更好地促進(jìn)認(rèn)知一致，而高度的認(rèn)知一致性可以在一定程度上彌補(bǔ)社會一致性的不足[14-15]。在該研究關(guān)于同伴學(xué)員對于PAL病例匯報認(rèn)知的調(diào)查中，同伴學(xué)員相信同伴導(dǎo)師充分掌握了他們所要匯報和講授的內(nèi)容，可以傳遞出更多關(guān)于病例管理的新知識、新進(jìn)展，并且營造了良好的課堂互動，因此相較傳統(tǒng)教師而言，他們更愿意接受同伴導(dǎo)師。而在關(guān)于同伴導(dǎo)師對于PAL病例匯報的認(rèn)知調(diào)查中，同伴導(dǎo)師認(rèn)為同伴可以從自己的匯報中受益，并且擔(dān)任導(dǎo)師并沒有帶來更多的壓力。同伴更加真實的反饋也可以讓同伴導(dǎo)師不斷地進(jìn)行自我評估和自我改進(jìn)，以期在之后的匯報中有更好的表現(xiàn)。在整個項目過程中，良好的社會和認(rèn)知一致性相互促進(jìn)，同伴導(dǎo)師和同伴學(xué)員甚至教學(xué)督導(dǎo)間相互配合、密切合作，最終實現(xiàn)知識的有效遷移。

一些在醫(yī)學(xué)本科生中應(yīng)用PAL進(jìn)行教學(xué)的研究認(rèn)為，PAL對于學(xué)生的獲益有限[16]。主要是因為低年級本科學(xué)生的專業(yè)認(rèn)知程度較低，而且大多數(shù)的學(xué)生專注于通過考試，而不是學(xué)習(xí)能夠?qū)嶋H應(yīng)用和自我提升的知識，這就導(dǎo)致同伴導(dǎo)師對于同伴的需求出現(xiàn)感知誤差，而同伴學(xué)員也常常不能對PAL課程保持長久的積極性[16]。在該研究中，試驗組學(xué)員為已經(jīng)本科畢業(yè)的學(xué)生，涵蓋畢業(yè)后教育的三個年級(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和研究生教育)，已經(jīng)具備一定的理論知識儲備和臨床實踐經(jīng)驗，有較高的專業(yè)認(rèn)知程度，對于學(xué)習(xí)的追求不再局限于應(yīng)試而是轉(zhuǎn)向?qū)嵺`，而且高年級學(xué)員在一定程度上可以為低年級學(xué)員做出表率。同時，在PAL基礎(chǔ)上聯(lián)合病例匯報教學(xué)，即理論與實踐相結(jié)合，所以大部分學(xué)員對于整個項目中的學(xué)習(xí)過程、學(xué)習(xí)收獲以及學(xué)習(xí)主動性都持積極態(tài)度。

該研究中所有試驗組學(xué)員都以同伴學(xué)員和同伴導(dǎo)師兩種身份參與了問卷調(diào)查。兩種問卷調(diào)查均由12個項目構(gòu)成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)學(xué)員以同伴導(dǎo)師參與調(diào)查時，他們對91.67%的項目表現(xiàn)出了更積極的態(tài)度，明顯高于他們以同伴學(xué)員參與調(diào)查時對項目的認(rèn)可度。在一些研究中也報道了相似的情況，他們發(fā)現(xiàn)在PAL項目中相較普通的參與學(xué)員而言，無論是學(xué)習(xí)成績還是實踐技能，同伴導(dǎo)師的獲益更大，甚至對于他們在未來從事教育行業(yè)也產(chǎn)生了積極的影響[5,17-18]。這是因為同伴導(dǎo)師在準(zhǔn)備課程的同時也完成了主動深入的學(xué)習(xí)，并且可以提前向教學(xué)督導(dǎo)尋求一定的幫助和輔導(dǎo)；而匯報過程中的臨時情況則對他們的綜合能力提出了更高的要求，以至于他們不得不突破自我；同時，由于社會和認(rèn)知的一致性，同伴導(dǎo)師在整個項目過程中隨時可能得到其他學(xué)員的建議和反饋，因而促使他們不斷地做出自我調(diào)整[5,17-18]。也有研究發(fā)現(xiàn)，同伴導(dǎo)師在PAL項目中具有更強(qiáng)的內(nèi)在動機(jī)，其中最主要的就是得到“他人的認(rèn)可”，而這種內(nèi)在動機(jī)讓他們在項目中擁有更好的表現(xiàn)[19]。Boyd L等[20]建議同伴導(dǎo)師的人選應(yīng)該嚴(yán)格選擇，以確保其具備一定的基礎(chǔ)知識和品質(zhì)來充分發(fā)揮PAL的優(yōu)勢；但在Foulkes D[17]的研究中，同伴導(dǎo)師沒有經(jīng)過任何額外的培訓(xùn)就可以勝任角色職責(zé)，這可能歸因于自愿擔(dān)任同伴導(dǎo)師的學(xué)生大部分認(rèn)為自己已經(jīng)具備相關(guān)的能力。該研究要求所有學(xué)員至少擔(dān)任2次同伴導(dǎo)師，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同伴導(dǎo)師仍被大多數(shù)學(xué)員所認(rèn)可，這可能是由于所有學(xué)員在入組前已經(jīng)被告知了項目的具體程序，他們在入組后會通過各種途徑進(jìn)行自我提升，以期自己作為同伴導(dǎo)師表現(xiàn)得更好[18]。

以前的研究將傳統(tǒng)教師在PAL中的作用描述為支持和幫助學(xué)生解決臨床問題，并采取一些措施鼓勵學(xué)生進(jìn)行自主決策和行動[21]。而很少有研究探索PAL對于傳統(tǒng)教師的影響。在該研究中對進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)的傳統(tǒng)教師進(jìn)行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PAL病例匯報項目可以促進(jìn)傳統(tǒng)教師對學(xué)生的了解并加強(qiáng)師生間的聯(lián)系。在PAL病例匯報項目中，同伴導(dǎo)師和同伴學(xué)員之間的互動輕松隨意，真正表達(dá)了學(xué)員在實際工作和學(xué)習(xí)中的需求，教學(xué)督導(dǎo)作為旁觀者在參與過程中也得到了更多的在傳統(tǒng)教學(xué)中得不到的信息。這些信息為之后的傳統(tǒng)教學(xué)提供了更有針對性的指導(dǎo)，從而縮短了教師與學(xué)生之間的認(rèn)知距離，使師生關(guān)系更為緊密。該研究也發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)臨床教師認(rèn)為學(xué)生應(yīng)該掌握相應(yīng)的教學(xué)能力，這與Can- Meds框架[22]中規(guī)定的醫(yī)師應(yīng)該具備“學(xué)者”這一屬性相符，即在醫(yī)師的職業(yè)生涯中需要終身學(xué)習(xí)、教授他人、客觀循證和為學(xué)術(shù)做出貢獻(xiàn)。

4 結(jié)束語

該研究首次對基于同伴互助學(xué)習(xí)的病例匯報教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及研究生教育中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用PAL病例匯報模式對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)可提高成績，增強(qiáng)綜合能力，尤其是可以將理論教育與實踐學(xué)習(xí)相結(jié)合，甚至對于學(xué)員今后的職業(yè)認(rèn)知和選擇也產(chǎn)生了積極影響。PAL病例匯報模式也受到了學(xué)員和傳統(tǒng)教師的廣泛歡迎，是一種對傳統(tǒng)教學(xué)手段的有效補(bǔ)充方式。但該研究也有局限之處：納入的學(xué)員數(shù)有限，且僅限于內(nèi)科學(xué)或相關(guān)專業(yè)，是否適用于其他專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚未闡明；不同組織規(guī)?；虺掷m(xù)時間的PAL病例匯報是否會對學(xué)生產(chǎn)生影響也尚不清楚，這些都有待于進(jìn)一步更大規(guī)模的研究證實。同時對于學(xué)生是否可以從一種新的教學(xué)模式中獲益，李克特量表式問卷調(diào)查僅是一種暫時性的、主觀的評價方法，之后仍須制定更加客觀的教學(xué)評價方法或模型。總之，PAL病例匯報在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中是一種有效的、有前景的教學(xué)模式。