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    臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者降糖方案制定的分析

    2022-12-07 07:40:22賈典榮
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年22期
    關(guān)鍵詞:降糖胰島白蛋白

    王 蔚,賈典榮

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬姜堰中醫(yī)院,江蘇 南京 225500)

    1 病史摘要

    患者女,43 歲,身高160 cm,體重39 kg,BMI 15.23 kg/m2?;颊甙肽昵鞍l(fā)現(xiàn)血糖升高,有口干、多尿、多飲、多食等癥狀,伴消瘦,體重下降10 余斤,未予重視。半月前患者自覺頭暈,于我院門診查空腹血糖:“13.8 mmol/L”,予“鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po qd”。現(xiàn)為系統(tǒng)診治到我院門診就診,門診擬“糖尿病”收入病房?;颊甙l(fā)病以來無心悸氣促,無怕熱多汗,無明顯乏力,無手足麻木,無反酸噯氣,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛,無夜尿增多,精神可,食納、睡眠可。

    查 體:T:36.6 ℃,P:88 次/ 分,R:22 次/ 分,BP:126/91 mmHg,入院指尖隨機(jī)血糖:15.2 mmol/L?;颊甙l(fā)育正常,神清。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。咽不紅,扁桃體無腫大及異常分泌物。甲狀腺無腫大及震顫。雙肺呼吸音清晰,無干、濕啰音,無胸膜摩擦音。心律整齊,心音正常。雙下肢無水腫,深淺生理反射正常,病理反射陰性,腦膜刺激征陰性。

    治療經(jīng)過:患者有頭暈,近期體重明顯下降。初始治療予門冬胰島素注射液胰島素泵持續(xù)皮下注射強(qiáng)化降糖,基礎(chǔ)量10 U,三餐量3 U,后再根據(jù)檢查結(jié)果及患者血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用量。入院第2 天,患者血糖控制不佳,檢查結(jié)果:1)血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞計(jì)數(shù):7.39×109/L;中性粒細(xì)胞百分比:71.6%;C-反應(yīng)蛋白<0.499 mg/L(No Flag)。2)糖化血紅蛋白百分比:12.2% ↑。3)血糖、胰島素、C 肽如表1 所示,患者糖耐量曲線顯示患者血糖控制不佳,C 肽水平偏低,餐后翻倍能力一般,胰島功能衰退。4)糖化白蛋白百分比:24.2% ↑。5)尿微量白蛋白/ 肌酐比:微量白蛋白:920.8 mg/L ↑,尿肌酐:7282 μmol/L,尿微量白蛋白/ 肌酐:1117.9 mg/g ↑,患者存在糖尿病伴腎功能損傷。6)甘油三酯:1.79 mmol/L ↑。

    表1 各時(shí)間點(diǎn)測(cè)得血糖、胰島素、C 肽值

    入院第4 天,患者頭暈癥狀緩解,血糖控制不佳,尿微量白蛋白/ 肌酐比高,T:36.2℃,繼續(xù)予門冬胰島素注射液胰島素泵持續(xù)皮下注射強(qiáng)化降糖,基礎(chǔ)量12 U,三餐量4 U,予黃葵膠囊2.15 g po tid 控制腎衰,予瑞舒伐他汀鈣片10 mg po qn 調(diào)節(jié)血脂。入院第5 天,患者頭暈癥狀緩解,血糖控制不佳,T:36.4℃,調(diào)整門冬胰島素注射液胰島素泵持續(xù)皮下注射劑量:基礎(chǔ)量14 U,三餐量5 U。入院第6 天,患者頭暈癥狀緩解,血糖控制尚可,T:36.3℃,查24 小時(shí)尿蛋白:24 h 尿總蛋白:1365.1 mg/24 h 尿↑,24 h 尿白蛋白:952.5 mg/24 h 尿↑,隨即下泵,考慮患者微量白蛋白及24 h 尿總蛋白高,建議患者皮下注射胰島素控制血糖,患者認(rèn)為胰島素使用不便,拒絕接受胰島素治療,要求口服降糖藥。予格列齊特緩釋片60 mg po qd,鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po bid 降糖。入院第8 天,患者血糖控制不佳,臨床藥師再次建議患者選擇胰島素降糖,患者接受,第9 日給予精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 早12 U 晚8 U 皮下注射,予腎復(fù)康片1.6 g po tid 清熱利尿,益腎化濁。入院第11 天,患者10日睡前血糖4.2 mmol/L,為預(yù)防低血糖發(fā)生,調(diào)整胰島素用量,予精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 早11 U晚7 U 皮下注射。患者入院期間指尖血糖監(jiān)測(cè)如表2所示。出院診斷:糖尿病性周圍神經(jīng)病;糖尿病腎病;糖尿病伴血糖控制不佳。

    表2 患者入院期間指尖血糖監(jiān)測(cè)值

    2 分析與討論

    2.1 患者尿蛋白較高的原因

    該患者發(fā)現(xiàn)血糖升高半年,目前血糖控制不佳,且波動(dòng)大,本次入院查尿微量白蛋白/ 肌酐:1117.9 mg/g ↑,根據(jù)《2 型糖尿病防治指南》(2020 年版)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),患者尿微量白蛋白/ 肌酐比(urinary albumin to creatinine ratio,UACR)>300 mg/g,為大量白蛋白排泄,腎損傷嚴(yán)重。臨床藥師結(jié)合患者病情分析原因如下:1)患者空腹C 肽:308.28 pmol/L,餐后1 h 為270.03 pmol/L,餐后2 h 為554.60 pmol/L。C 肽又稱連接肽,由胰島β 細(xì)胞分泌,它與胰島素有一個(gè)共同的前體(胰島素原)[1-2]。因?yàn)镃 肽不容易被肝臟降解,因此測(cè)C 肽就相當(dāng)于測(cè)了胰島素的含量,能準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞的功能[3]。該患者餐后C 肽升高曲線偏平,且有高峰延遲現(xiàn)象,提示患者胰島功能明顯低下,血糖易波動(dòng)。血糖過高主要通過引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及代謝異常導(dǎo)致腎臟損害,進(jìn)而引起患者尿蛋白增加。2)臨床藥師深入了解患者飲食及運(yùn)動(dòng)情況發(fā)現(xiàn),該患者未能按照要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療。建議患者減少大豆類及豆制品的攝入,每日攝入蛋白質(zhì)量為0.8 ~1.0 g/kg,并選擇生理價(jià)值高的蛋白質(zhì),如蛋類、乳類、魚類、瘦肉類等,合理的飲食結(jié)構(gòu)有利于患者營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充,彌補(bǔ)從腎臟丟失的蛋白[4]。

    2.2 該高蛋白尿患者如何合理降糖

    該患者為43 歲中年女性患者,胰島功能較差,BMI 為15.23 kg/m2, 白 蛋 白32.4 g/L ↓, 消瘦,營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳,且患者腎小球?yàn)V過率(Estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR):93.079 mL/min,UACR >300 mg / g。根據(jù)患者情況,臨床藥師建議患者控制血糖藥物選擇如下:1)SGLT-2 抑制劑(SGLT-2 inhibitor, SGLT-2i):SGLT-2i 可抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收,降低腎糖閾,從而促進(jìn)尿糖的排出。SGLT2i 在一系列大型心血管結(jié)局及腎臟結(jié)局的研究中顯示了心血管及腎臟獲益,對(duì)于eGFR ≥45 mL/min 的患者,推薦口服SGLT-2i 控制血糖,以延緩UACR 及腎臟損傷終末事件的進(jìn)展[5]。但患者BMI指數(shù)低,SGLT-2i 會(huì)顯著降低患者的體重,建議患者體重增長(zhǎng)后可加用達(dá)格列凈,延緩蛋白尿進(jìn)程。2)胰島素:胰島功能欠佳的糖尿病患者,使用胰島素替代治療,可以通過補(bǔ)充外源性胰島素,減輕自身胰島細(xì)胞的壓力,使其得到暫時(shí)的休息,也可減輕胰島素抵抗。胰島素分布于組織后,與組織結(jié)合而在其中發(fā)揮作用,主要在肝、腎滅活,經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶還原二硫鍵,再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸,也可被腎胰島素酶直接水解,對(duì)腎臟造成的負(fù)擔(dān)低,適用于該患者。3)GLP-1 受體激動(dòng)劑(GLP-1 receptor agonists,GLP-1RA):研究發(fā)現(xiàn)GLP-1RA 可顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率,包括新發(fā)大量蛋白尿、腎小球?yàn)V過率下降30%、進(jìn)展至終末期腎病或腎臟疾病導(dǎo)致死亡[6]。另外 GLP-1RA 對(duì)患者血脂調(diào)節(jié)有利,但是GLP-1RA 會(huì)抑制胃排空,降低食欲,減少體重,不利于患者體重增長(zhǎng)。

    綜上,臨床藥師建議該患者選擇胰島素治療,預(yù)混胰島素精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 可在15 min內(nèi)起效,作用時(shí)間可達(dá)16 ~24 h,能夠減少患者血糖的波動(dòng),保護(hù)胰島β 細(xì)胞功能,從而阻抑蛋白尿的進(jìn)展。

    2.3 分析該患者使用胰島素的原因及其優(yōu)勢(shì)

    該患者因?qū)σ葝u素皮下注射的恐懼及使用不方便,拒絕使用,入院第5 日下泵后,予格列齊特緩釋片60 mg po qd,鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po bid 降糖。入院第6 日至第9 日患者口服降糖藥血糖控制不佳,臨床藥師再次與患者溝通,告知其長(zhǎng)期血糖控制不佳的危害及其必須使用胰島素的原因。具體如下:1)長(zhǎng)期血糖偏高且波動(dòng)大,會(huì)增加血管、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等的危害,加快并發(fā)癥的進(jìn)展或引起新的并發(fā)癥,為生活帶來不便,甚至縮短壽命。2)患者“三多一少”癥狀明顯,尚不能定性糖尿病分型,使用胰島素替代治療,可以通過補(bǔ)充外源性胰島素,減輕自身胰島細(xì)胞的壓力,使其得到暫時(shí)的休息,也可減輕胰島素抵抗,待胰島功能恢復(fù)到一定程度,還可選擇口服降糖藥治療。3)患者體型偏瘦,白蛋白低,營(yíng)養(yǎng)差,胰島素有利于患者體重增長(zhǎng),有利于患者身體的恢復(fù)。4)患者尿蛋白高,對(duì)腎臟有益的口服降糖藥選擇度低,胰島素的使用對(duì)患者腎臟有保護(hù)作用,可延緩蛋白尿進(jìn)展。

    患者在接受胰島素皮下注射治療后,血糖得到較好的控制,空腹<7.0 mmol/L,餐后<10 mmol/L,臨床藥師囑咐患者規(guī)律用藥,切勿自行停藥,并注意出汗、顫抖、心悸、頭昏等癥狀,防止低血糖發(fā)生。每3 個(gè)月復(fù)查1 次血糖及腎功能,如有異常,及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥。

    2.4 臨床藥師在此次治療中的作用

    臨床藥師全程參與患者的治療,患者最初不接受胰島素注射治療,改為口服降糖藥后血糖波動(dòng)大且控制不佳,臨床藥師多次與患者溝通,告知使用胰島素有利于其胰島功能的恢復(fù),并延緩其蛋白尿進(jìn)展,預(yù)防慢性并發(fā)癥?;颊咦罱K接受胰島素治療,血糖控制較好。隨后,每日藥學(xué)查房監(jiān)護(hù)患者的血糖變化情況,加強(qiáng)對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。提醒患者出院后按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并做好記錄,以便門診藥物調(diào)整;每3 個(gè)月復(fù)查1次eGFR、UACR 及腎功能,切勿自行停藥,適量運(yùn)動(dòng)、合理飲食,控制血糖的同時(shí)又要避免低血糖的發(fā)生。

    3 總結(jié)

    本例患者為糖尿病伴血糖控制不佳,胰島功能較差,有尿蛋白,營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳,建議皮下注射胰島素降糖治療。在選擇降糖藥時(shí)不僅要選擇降糖效果好的藥物,還要綜合評(píng)估患者的具體情況,包括年齡、病程、血糖(HbA1c、空腹血糖、餐后血糖)、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能、并發(fā)癥、伴發(fā)疾病、經(jīng)濟(jì)能力、接受意愿等,選擇具有較高安全性的藥物,制定個(gè)體化的血糖目標(biāo)值[7]??傊?,不同藥物的作用機(jī)理及代謝特點(diǎn)不同,因此在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情實(shí)際情況選擇適合藥物。

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