瑞芬太尼在小兒全身麻醉中的應(yīng)用及對小兒圍手術(shù)期認(rèn)知功能及不良行為改變的影響

韓 瑛，吳碩雄，韓曉雨

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000）

低齡兒童由于生理機(jī)能發(fā)育并不成熟，機(jī)體對手術(shù)耐受能力低下，因此在小兒手術(shù)中多需予以全身麻醉干預(yù)。全身麻醉是將麻醉藥物通過肌內(nèi)、靜脈方式注射至患兒體內(nèi)[1]，以暫時(shí)抑制患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)；但部分患兒由于生理機(jī)能低下，大腦神經(jīng)功能尚未發(fā)育成熟，對中樞神經(jīng)抑制類麻醉藥物較為敏感[2-3]，受麻醉藥物的影響，可發(fā)生認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)焦慮、遺尿、易怒、睡眠飲食障礙等術(shù)后不良行為，影響手術(shù)治療效果[4]。瑞芬太尼為新型鎮(zhèn)痛麻醉藥物，具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，在小兒全麻中應(yīng)用較為廣泛，為研究其實(shí)際應(yīng)用效果，我院特行此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機(jī)數(shù)表法將2019 年11 月至2021 年11 月在我院行手術(shù)治療的124 例患兒分為對照組（62 例）和研究組（62 例）。對照組：男36 例（58.06%），女26 例（41.94%）；年齡2.5 ～9.5 歲，平均（6.17±2.36）歲；體 重7.4 ～44.8 kg，平 均（24.58±6.47）kg ；身高73 ～125 cm，平均（112.66±9.71）cm。研究組：男34 例（54.84%），女28 例（45.16%）；年齡2.4 ～9.6 歲，平均（6.28±2.64）歲；體重7.5 ～45.2 kg，平均（23.96±6.15）kg ；身高71 ～132 cm，平均（109.79±9.80）cm。兩組的上述資料相比，P＞0.05。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡≤12 歲；行全麻后手術(shù)治療；患兒監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書；患兒器官功能正常。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的先天性疾?。话橛行?、肺、腎等器官的功能障礙及認(rèn)知功能障礙；存在嚴(yán)重的麻醉藥物過敏史。

1.2 方法

患兒術(shù)前禁食禁飲8 h，密切監(jiān)測其心率、血壓等生命體征的變化，開放靜脈通道，根據(jù)患兒體重取咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg 及維庫溴銨0.1 mg/kg 行全身麻醉處理。插管后，吸入0.8%～1.2%異氟醚。對照組在此基礎(chǔ)上取芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076）2 μg/kg 進(jìn)行術(shù)前麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中追加使用此藥0.2 μg/（kg·min）持續(xù)麻醉至手術(shù)結(jié)束前30 min；手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患兒體重泵入2 μg/kg芬太尼作鎮(zhèn)痛處理。研究組在常規(guī)全麻中，靜脈注射1 μg/kg 瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以0.1 μg/（kg·min）速率靜脈滴注此藥持續(xù)至術(shù)前30 min，術(shù)后以1 μg/kg 標(biāo)準(zhǔn)泵入此藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察記錄患兒術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間，評估全麻后蘇醒、恢復(fù)情況。2）統(tǒng)計(jì)患兒全麻手術(shù)治療后不良反應(yīng)（惡心、躁動、寒顫等）的發(fā)生情況。3）在麻醉蘇醒后1 d，采用簡易精神量表（MMSE）評估患兒的認(rèn)知功能。MMSE 主要檢測記憶力、定向力、言語能力、注意力項(xiàng)目，共30 分，分值在27 ～30 分為正常，分值＜27 分視為認(rèn)知功能障礙。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患兒術(shù)后蘇醒后的生理疼痛情況，共10 分，分值越高，表示疼痛越強(qiáng)烈。采用術(shù)后行為量表（PHBQ）評估患兒的術(shù)后NPOBC。PHBQ[5]包括睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性、整體焦慮等內(nèi)容，共27 項(xiàng)。通過患兒父母或者監(jiān)護(hù)人對于患兒術(shù)后的行為學(xué)改變進(jìn)行評分,0 表示與手術(shù)前相當(dāng)；-1 表示與手術(shù)前相比有所減輕；-2 表示與手術(shù)前相比顯著減輕；1 表示與手術(shù)前相比有所增加；2 表示與手術(shù)前相比顯著增加。分值越高，表示適應(yīng)消極不良行為變化改變的程度越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻后恢復(fù)情況分析

研究組麻醉后自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組全麻后恢復(fù)情況（min，± s）

表1 對比兩組全麻后恢復(fù)情況（min，± s）

組別 例數(shù) 自主呼吸時(shí)間 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間研究組 62 11.52±1.63 10.52±1.47 18.45±1.92對照組 62 15.63±2.10 16.04±2.35 22.66±2.25 t 值 12.174 15.680 11.207 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后認(rèn)知功能、NPOBC、疼痛程度分析

研究組患兒麻醉蘇醒后的MMSE 評分高于對照組，VAS 評分和PHBQ 評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組認(rèn)知功能、NPOBC、疼痛程度（分，± s）

表2 對比兩組認(rèn)知功能、NPOBC、疼痛程度（分，± s）

組別 例數(shù) MMSE 評分 PHBQ 評分 VAS 評分研究組 62 25.41±2.52 51.32±6.27 3.52±0.86對照組 62 22.63±2.96 68.89±5.62 5.95±1.53 t 值 5.631 16.431 10.902 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 不良反應(yīng)情況分析

研究組患兒麻醉后，2 例（3.23%）出現(xiàn)惡心反應(yīng)，1 例（1.61%）出現(xiàn)麻醉后躁動反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率4.84%（3/62）；對照組經(jīng)全麻手術(shù)后，共11 例患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率17.74%（11/62）；相比于對照組，研究組不良反應(yīng)的發(fā)生率（4.84%）明顯更低（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組不良反應(yīng)情況[例（%）]

3 討論

全麻主要是通過肌內(nèi)、靜脈注射、霧化吸入等方式將麻醉藥物送至體內(nèi)，進(jìn)而對人體中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制效果，患者全麻后多會出現(xiàn)全身痛覺消失、神志模糊、反射抑制等表現(xiàn)，且此種鎮(zhèn)痛、神經(jīng)抑制作用完全可逆[3]。麻醉藥物隨人體代謝完全排出體外后，患者的肢體感覺、反射神經(jīng)、神志功能等將逐漸恢復(fù)。因小兒患者機(jī)體耐受能力低下，在其手術(shù)治療中多需采用全麻方式干預(yù)，以減輕其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[6-7]。但患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、重要器官發(fā)育并不成熟，對麻醉藥物的耐受能力、代謝能力低下，部分患兒術(shù)后會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)癥狀[8]，且易對其認(rèn)知功能造成損傷，影響麻醉后恢復(fù)效果，因此在小兒麻醉中合理選擇麻醉藥物，對提高麻醉效果、保障患兒健康的意義重大。

在小兒全麻干預(yù)中，不但需要加強(qiáng)麻醉期間呼吸管理力度，保證臨床麻醉效果，同時(shí)應(yīng)合理選擇麻醉藥物種類，控制藥物用量，提升術(shù)后患兒的蘇醒速度及康復(fù)效果。筆者認(rèn)為，瑞芬太尼對患兒全麻后恢復(fù)情況的影響如下：本研究中，我院通過分別采用芬太尼及瑞芬太尼對患兒進(jìn)行全麻發(fā)現(xiàn)，患兒行瑞芬太尼全麻后的睜眼時(shí)間〔（10.52±1.47）min〕、拔 管 時(shí) 間〔（18.45±1.92）min〕、 自 主 呼 吸 時(shí) 間〔（11.52±1.63）min〕相比對照組明顯更短，提示瑞芬太尼可有效提升患兒麻醉后蘇醒恢復(fù)的速度。孫海濤等[9]在瑞芬太尼對七氟烷吸入全身麻醉患者蘇醒期恢復(fù)效果影響的研究中發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)后，其睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），這與本研究的結(jié)果相似，提示瑞芬太尼確實(shí)可提高全麻患者麻醉后蘇醒恢復(fù)的效果，其原因可能與瑞芬太尼代謝速度較快、鎮(zhèn)靜能力較弱有關(guān)。瑞芬太尼雖具有較強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)靜能力較弱，可更加有助于臨床調(diào)節(jié)麻醉深度，且藥物有效期較短，半衰期僅10 min 左右[10-11]。其主要通過肝腎組織代謝，停止用藥后，殘余藥物可在數(shù)分鐘內(nèi)代謝清除，患兒即可睜眼蘇醒；另一方面，術(shù)中通過持續(xù)泵注瑞芬太尼維持麻醉效果可在一定程度上降低異氟醚、異丙酚用量，從而可進(jìn)一步縮短患兒麻醉后蘇醒恢復(fù)的時(shí)間。筆者認(rèn)為，瑞芬太尼對患兒圍手術(shù)期認(rèn)知功能、NPOBC、疼痛程度的影響如下：1）認(rèn)知功能為人類進(jìn)行高級神經(jīng)活動的過程，包括推理能力、注意力、思維能力、記憶力等多項(xiàng)內(nèi)容，在對患兒進(jìn)行麻醉干預(yù)時(shí)，麻醉藥物在發(fā)揮作用的過程中，易對患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷，進(jìn)而影響認(rèn)知功能；本研究中研究組患兒的MMSE 評分〔（25.41±2.52）分〕相比對照組明顯更高，其原因可能與麻醉藥物作用時(shí)間、用藥劑量、認(rèn)知功能損傷程度有著密切的聯(lián)系[12]。研究組使用的麻醉藥物瑞芬太尼具有半衰期短、代謝快等特點(diǎn)，加之本研究以瑞芬太尼最低劑量（1 μg/kg）用藥，對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，可有效減輕認(rèn)知功能損傷。2）對低齡患兒而言，圍手術(shù)期為有創(chuàng)傷時(shí)期，因其自身認(rèn)知能力低下及自主控制能力較差，加之醫(yī)療氛圍環(huán)境、手術(shù)疼痛等綜合因素的影響，約53% 左右的患兒術(shù)后會出現(xiàn)不良行為，通常表現(xiàn)為遺尿、夜驚、哭鬧、食欲降低等癥狀，其中術(shù)后疼痛為引起術(shù)后不良行為的主要誘因，通過降低疼痛程度即可有效增強(qiáng)患兒對術(shù)后不良行為的糾正能力，減少術(shù)后不良行為發(fā)生[13]。研究組患兒的術(shù)后VAS 評分相比對照組明顯更低，提示瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛效果更加理想。瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉藥，屬μ-受體激動劑，進(jìn)入人體后，可在60 s 左右達(dá)到血腦平衡，起效極快，鎮(zhèn)痛效果相比芬太尼更強(qiáng)，可有效緩解患兒的手術(shù)疼痛感，進(jìn)而提高患兒糾正術(shù)后不良行為的能力。筆者認(rèn)為，瑞芬太尼對麻醉后不良反應(yīng)的影響如下：通常而言，麻醉藥物的毒副作用與用藥劑量呈正相關(guān)，并與藥物代謝能力及藥效殘留有關(guān)；本研究中行芬太尼麻醉后患兒不良反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)17.74%，相比研究組明顯更高（P＜0.05），其原因?yàn)椋悍姨岬闹苄暂^強(qiáng)，易穿過人體血腦屏障，分布至全身[14]，且代謝速度相比瑞芬太尼較慢，經(jīng)持續(xù)使用后藥物易在人體內(nèi)蓄積，易對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)造成刺激，引發(fā)寒顫、嘔吐等不良反應(yīng)。

綜上所述，在小兒全麻中應(yīng)用瑞芬太尼對患兒機(jī)體的影響較小，可有效縮短麻醉后蘇醒、恢復(fù)時(shí)間，降低躁動、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生率，且對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用較小，對認(rèn)知功能的影響較小，并可有效增強(qiáng)患兒改變不良行為的能力，提高康復(fù)速度，值得推廣。