右美托咪定鎮(zhèn)靜聯(lián)合床旁超聲在兒童機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用價值

蔣蕾花，吳嶠微，華燕萍，惠璧君，諸澎偉

（無錫市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 無錫 214000）

兒童急性呼吸窘迫綜合征的死亡率已從20 世紀(jì)90 年代的45% 降低到現(xiàn)在的14% ～20%[1]，急性低氧性呼吸衰竭的PICU 總體死亡率已從20 世紀(jì)80 年代的8% ～18% 降低到現(xiàn)在的2.5% ～5%[2]。但機(jī)械通氣過程中產(chǎn)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷常被忽略，有患兒在機(jī)械通氣后6 ～12 月內(nèi)反復(fù)發(fā)生肺部感染、哮喘，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化[3]。優(yōu)化機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)靜方式、提高舒適度、加強(qiáng)床邊動態(tài)評估治療、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染可改善機(jī)械通氣患兒的預(yù)后。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex) 是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，能產(chǎn)生近似自然非動眼睡眠的鎮(zhèn)靜作用。近年來右美托咪定在兒科患者中的廣泛應(yīng)用已證明其在該領(lǐng)域的應(yīng)用安全性和耐受性，特別是1 歲以上的兒童，他們的藥物清除率可達(dá)成人的80%[4-7]。床旁B 超具有無創(chuàng)、動態(tài)，易于重復(fù)的特點，對于機(jī)械通氣患兒，可及時評估患兒病情變化，協(xié)助診治。本文將回顧性分析2018 年至2021年間我科收治的機(jī)械通氣患兒，探討右美托咪定鎮(zhèn)靜聯(lián)合床旁肺部超聲技術(shù)在兒童機(jī)械通氣治療中的作用及應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年至2021 年3 年間因低氧性呼吸衰竭在我科建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患兒共52例，入選患兒年齡＞1 歲，低氧性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018 年版《嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭診治指南》，且機(jī)械通氣治療時間大于72 小時。其中排除中途放棄治療或轉(zhuǎn)院的患兒、因顱腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患兒。根據(jù)進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間患兒接受輔助治療方法的不同將其分為對照組(MDZ 組)和觀察組（DEX 組）。

1.2 方法

MDZ 組29 例使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，DEX 組23 例使用右美托咪定鎮(zhèn)靜并聯(lián)合每日床邊超聲評估。具體的鎮(zhèn)靜給藥方案是：根據(jù)《中國兒童重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識》（2018 年版）[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)兩組患兒均符合急性低氧性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均給予常規(guī)小潮氣量肺保護(hù)通氣、抗感染、補(bǔ)液營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及熱卡補(bǔ)充。MDZ 組患兒使用咪達(dá)唑侖，先給予負(fù)荷量（0.1 ～0.3 mg/kg，加生理鹽水2 mL 稀釋），推注時間大于1 mL/min，然后給予1 ～5 μg/kg·min 微泵維持。DEX 組先給予右美托咪定0.5 ～1.0 μg/(kg·次),隨后給予0.3 ～0.6 μg/kg·h維持；兩組患兒均給予瑞芬太尼4 ～8 μg/kg·h 維持鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)靜治療中保證患兒MAP 維持在65 mmHg以上。肺部超聲評估方法是：根據(jù)中國重癥超聲研究組發(fā)布的《重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范指南》[9]進(jìn)行體表分區(qū)的肺部超聲評分，利用床旁超聲機(jī)（邁瑞UMT-400）觀察患者各個肺部分區(qū)內(nèi)的肺部超聲顯像，觀察有無胸腔積液，并根據(jù)超聲顯像中B 線是否增多來明確肺水腫情況，通過觀察胸膜滑動征評估有無氣胸，觀察碎片征等表現(xiàn)評估有無肺部實變情況。

1.3 觀察指標(biāo)

達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分的時間，即進(jìn)行呼吸機(jī)通氣時開始使用鎮(zhèn)靜藥物至RASS（Richmond Agitation Sedation Scale）評分達(dá)到-1 分所需的時間；48 小時后鎮(zhèn)靜評分；機(jī)械通氣24 小時后鼻飼喂養(yǎng)耐受情況( 根據(jù)鼻飼喂養(yǎng)后是否存在胃潴留判斷)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率（VAP）、呼吸機(jī)治療天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組年齡呈非正態(tài)分布，使用秩和檢驗；比較兩組性別、呼吸機(jī)治療24小時后的喂養(yǎng)耐受情況、48 小時鎮(zhèn)靜評分、VAP 發(fā)生率、撤藥后煩躁發(fā)生率采用卡方檢驗；呼吸機(jī)治療前氧合指數(shù)（P/F 值）、兩組鎮(zhèn)靜藥物達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分所需時間、呼吸機(jī)治療天數(shù)符合正態(tài)分布，使用t檢驗；檢驗結(jié)果以P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

MDZ 組和DEX 組比較結(jié)果顯示：年齡、性別、P/F 值以及小兒危重癥評分均無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05 ；初始鎮(zhèn)靜治療達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分的時間相比〔（76±16.73）s vs （55.65±10.14）s〕，P＞0.05；維持鎮(zhèn)靜24 小時后，喂養(yǎng)耐受率相比（62.1% vs 82.6%），P＜0.05 ；48 小 時 鎮(zhèn) 靜 后RASS 評 分≤0分的比例相比（51.7% vs 86.9%），P＜0.05 ；呼吸機(jī)治療天數(shù)相比〔（8.21±3.68）d vs （5.08±2.19）d〕，P＜0.05；撤藥后的煩躁發(fā)生率相比（27.6% vs 4.3%），P＜0.05 ；兩組的VAP 發(fā)生率、死亡率、血流動力學(xué)指標(biāo)相比，均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組各項指標(biāo)的比較

3 討論

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念是伴隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展的，2018 年美國重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)布了新版的《ICU 成年患者疼痛、躁動/ 鎮(zhèn)靜、譫妄、制動及睡眠障礙管理指南》[10]，隨后在2018 年、2019 年中華醫(yī)學(xué)會先后發(fā)布了成人和兒童的《重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南和專家共識》[8]，上述新指南與以往最大的區(qū)別在于強(qiáng)調(diào)了應(yīng)實施以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜，提出給予早期充分鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥物劑量，并盡可能地輔以人文關(guān)懷，即實現(xiàn)“以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛”（eCASH）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已經(jīng)進(jìn)入了器官功能保護(hù)的新時代[11], 其目標(biāo)是降低機(jī)體代謝和氧耗，使機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，實現(xiàn)器官保護(hù)，減少不良事件的發(fā)生，促進(jìn)器官功能恢復(fù)[12]。

基于上述理論，理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在提供充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，要求起效快和停藥后恢復(fù)快，無蓄積，呼吸循環(huán)抑制小，抗焦慮及抗遺忘作用可評估，價格低廉等。目前機(jī)械通氣患者常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，但均存在自主呼吸抑制作用。右美托咪定主要作用于藍(lán)斑核α2受體，可抑制交感神經(jīng)的活性，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然非動眼睡眠的鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)生獨特的“合作”鎮(zhèn)靜作用[13]，對呼吸抑制作用小，有利于人機(jī)同步[14]。

以eCASH 理念為指導(dǎo)，通常將患者RASS 評分維持在 -1 ～0 分[15]。從本文的鎮(zhèn)靜效果數(shù)據(jù)看，兩組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜的時間無統(tǒng)計學(xué)差異，但48 h 后DEX 組鎮(zhèn)靜評分≤0 分的人數(shù)比例大于MDZ 組，提示咪達(dá)唑侖和右美托咪定兩者在短期內(nèi)鎮(zhèn)靜效果相仿，但隨著鎮(zhèn)靜持續(xù)時間的延長，咪達(dá)唑侖更易發(fā)生耐藥，在臨床中需要動態(tài)上調(diào)咪達(dá)唑侖的維持劑量方可達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜效果。咪達(dá)唑侖的譫妄反應(yīng)已被越來越多的文獻(xiàn)提及[16-19]，而使用右美托咪定可以減少ICU 機(jī)械通氣中譫妄和煩躁的發(fā)生[20]。

一篇來自JAMA 的RCT 研究[21]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，Dex 組的死亡率降低了8%，但與對照組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，這與本文結(jié)果一致。但本文中在呼吸機(jī)治療天數(shù)的比較方面，DEX 組較MDZ 組明顯縮短，這可能與我們在進(jìn)行鎮(zhèn)靜同時引入床旁肺部超聲檢查有關(guān)。床旁B 超可準(zhǔn)確、及時評估肺局灶性或彌漫性病變，從而指導(dǎo)我們加強(qiáng)翻身護(hù)理，調(diào)節(jié)取俯臥位的時間及頻率，調(diào)整肺組織重力區(qū)，同時加強(qiáng)拍背吸痰，并密切監(jiān)測液體出入量，細(xì)化補(bǔ)液速度調(diào)整，從而減輕肺部滲出。2017 年的兒童機(jī)械通氣共識中提出，肺部超聲是一種可靠的輔助評估方法，被認(rèn)為是除胸部 CT、X 線等放射性影像學(xué)檢查外又一種能準(zhǔn)確反映患兒肺部病情程度的有效床旁評估工具，同時具備了無創(chuàng)、無放射性的應(yīng)用優(yōu)勢[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，60% 的危重癥患者會出現(xiàn)至少一種胃腸道癥狀[23]，兒童機(jī)械通氣過程中存在喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險與感染、低氧血癥、過度通氣、菌群紊亂等導(dǎo)致胃腸黏膜缺血、屏障功能下降有關(guān)[24]。但鎮(zhèn)靜藥物對喂養(yǎng)的影響往往被忽略，鎮(zhèn)靜藥物的使用可能會減少胃腸道血流，抑制胃腸運動，影響胃腸分泌，繼而對胃腸功能產(chǎn)生不良影響[25]。在臨床治療中，我們發(fā)現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致喂養(yǎng)后潴留，本文數(shù)據(jù)顯示兩組鎮(zhèn)靜治療24 小時后，MDZ 組喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于DEX 組。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可對重癥患者的胃腸功能起到一定的保護(hù)作用[26]，這可能與右美托咪定作用在中樞α2受體，能夠增大腸道自發(fā)節(jié)律運動的幅度而不改變其節(jié)律有關(guān)[27]。傳統(tǒng)的胃殘余量測定受胃管直徑及尖端位置，患兒體位、胃和唾液分泌等因素的影響較大[28]。我們可以通過床邊超聲觀察胃體的蠕動，如發(fā)現(xiàn)胃壁回聲模糊或有活動的點狀強(qiáng)回聲，則提示存在胃潴留，應(yīng)減少或停止喂養(yǎng)，這比以往單一的喂奶前回抽有無殘留更利于直觀地了解胃腸動力。在VAP 的比較中，我們發(fā)現(xiàn)DEX 組的VAP 發(fā)生率低于MDZ 組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。而有文獻(xiàn)報道，右美托咪定可對膿毒癥引起的肺損傷以及機(jī)械通氣引起的急性肺損傷具有一定的肺保護(hù)作用[29-30]。張英等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可降低早期VAP 患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)水平，改善機(jī)械通氣的呼吸力學(xué)及肺組織氧合，提示右美托咪定可能對減少VAP 的發(fā)生具有促進(jìn)作用。我們的數(shù)據(jù)雖然提示DEX 組的VAP發(fā)生率低于MDZ 組，但無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與樣本量少有關(guān)。

綜上所述，在兒童機(jī)械通氣治療的鎮(zhèn)靜中，右美托咪定聯(lián)合床邊超聲技術(shù)在改善喂養(yǎng)不耐受、縮短呼吸機(jī)治療時間和減輕撤藥后譫妄方面都優(yōu)于咪達(dá)唑侖，而且對血流動力影響小，因此使用右美托咪定聯(lián)合床邊超聲技術(shù)有利于機(jī)械通氣患兒臨床治療。本文尚存不足之處，一是樣本量較少，可能使試驗結(jié)果產(chǎn)生偏倚；二是如果能記錄并比較兩種藥物治療過程中呼吸機(jī)的呼吸力學(xué)參數(shù)，可能會對藥物的作用有更進(jìn)一步的了解。