VA-ECMO治療模式下超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟血流動(dòng)力學(xué)的價(jià)值*

歐陽(yáng)飛，郭 偉，曹媛媛，張 彤△

(郴州市第一人民醫(yī)院：1.超聲醫(yī)學(xué)中心；2.重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)；3.重癥醫(yī)學(xué)科三區(qū)，湖南 郴州 423000)

體外膜肺氧合(ECMO)是一種醫(yī)療急救設(shè)備，主要為重癥心肺衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸和循環(huán)，從而挽救患者生命的一項(xiàng)技術(shù)[1]。臨床上ECMO主要分為2種類型：靜脈靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)和靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)。VV-ECMO主要作用是提供一定的肺支持和間接心臟支持，VA-ECMO主要作用為可直接對(duì)心肺提供支持[2-3]。ECMO通過(guò)膜肺進(jìn)行氣體交換后再使用血泵將血液泵回體內(nèi)，可代替心肺為重癥心肺衰竭患者提供心肺支持，為危重癥患者的搶救贏得寶貴的時(shí)間[4]。對(duì)于ECMO支持患者而言，經(jīng)治療后對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的脫機(jī)也是治療的關(guān)鍵[5]。臨床上使用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟數(shù)據(jù)往往是醫(yī)生選擇合適的脫機(jī)時(shí)間的關(guān)鍵，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在患者VA-ECMO支持治療時(shí)用來(lái)評(píng)估患者心臟功能具有重要意義，可指導(dǎo)VA-ECMO支持治療患者的脫機(jī)時(shí)機(jī)[5]。并且超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)作為一項(xiàng)非侵入性的技術(shù)也可作為VA-ECMO支持治療過(guò)程中檢測(cè)并發(fā)癥的工具，且不會(huì)對(duì)患者造成損傷[6]。本研究選取2019年1月至2021年3月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)行VA-ECMO支持治療的42例患者作為研究對(duì)象，通過(guò)使用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果并結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)給予VA-ECMO脫機(jī)時(shí)機(jī)的客觀指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年3月在本院ICU行VA-ECMO支持治療的42例患者作為研究對(duì)象，其中男23例，女19例；年齡18～68歲，平均(39.72±20.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同原因?qū)е碌募甭孕墓δ懿蝗?，且使用藥物治療后不能維持有效的血液循環(huán)并符合VA-ECMO支持治療的患者；(2)心臟手術(shù)后出現(xiàn)低心排出量綜合征，使用常規(guī)治療無(wú)效患者；(3)急性嚴(yán)重心功能衰竭，使用常規(guī)治療無(wú)效患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、肺結(jié)核等消耗性疾病患者；(2)已發(fā)生腦死亡、心肺損傷、多器官衰竭嚴(yán)重等不可逆疾病患者；(3)孕婦。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

心臟功能改善并進(jìn)行VA-ECMO脫機(jī)后存活48 h以上認(rèn)定為該患者脫機(jī)成功，作為成功組；VA-ECMO治療過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定符合脫機(jī)條件者進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，逐次降低ECMO流量，每次降低流量0.5～1.0 L/min，直至停止流量，每次調(diào)整流量后觀察15 min，如平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mm Hg則為脫機(jī)試驗(yàn)失敗，脫機(jī)試驗(yàn)失敗或脫機(jī)后存活不超過(guò)48 h認(rèn)定為脫機(jī)失敗，作為失敗組。本研究中脫機(jī)成功26例(成功組)，脫機(jī)失敗16例(失敗組)。兩組患者年齡、性別、VA-ECMO支持治療時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1血流動(dòng)力學(xué)和生化指標(biāo)的檢測(cè) 心電監(jiān)護(hù)儀24 h檢測(cè)患者心率、血壓，記錄患者ECMO建立前、脫機(jī)前及脫機(jī)后12 h內(nèi)的生化指標(biāo)：肌鈣蛋白(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶(CK)。

1.2.2ECMO的建立 本研究均使用德國(guó)邁柯唯集團(tuán)生產(chǎn)的ECMO系統(tǒng)，其核心部分為膜肺(人工肺)和血泵(人工心臟)。術(shù)前將所有管道使用肝素鈉涂抹，插管方式采用外周股靜脈-股動(dòng)脈，采用VA-ECMO模式進(jìn)行輔助支持。

1.2.3超聲心動(dòng)圖檢查 使用邁瑞M9超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，1.0～5.0 MHz經(jīng)胸超聲探頭SP5-1s對(duì)所有患者ECMO建立前、脫機(jī)前和脫機(jī)后12 h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并記錄患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)側(cè)壁收縮期運(yùn)動(dòng)速度(LatSa)和左心室流出到速度-時(shí)間積分(LVOT-VTI)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者在整個(gè)治療期間心率(HR)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；成功組患者脫機(jī)前和脫機(jī)后收縮壓和舒張壓較建立前均有明顯升高(P<0.05)；失敗組患者脫機(jī)前(脫機(jī)試驗(yàn)中ECMO最低流量水平下)、脫機(jī)后收縮壓和舒張壓與建立前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；成功組建立前收縮壓和舒張壓與失敗組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與脫機(jī)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組患者生化指標(biāo)比較 成功組患者脫機(jī)前后cTnI、LDH、CK均明顯低于建立前(P<0.05)；失敗組患者脫機(jī)前cTnI、LDH與建立前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；失敗組患者脫機(jī)后cTnI、CK與建立前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LDH無(wú)明顯變化(P>0.05)；兩兩比較成功組患者與失敗組LDH、CK建立前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，cTnI建立前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；脫機(jī)前后cTnI、LDH、CK比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.3兩組患者超聲數(shù)據(jù)比較 成功組患者脫機(jī)前后LVEF、LVOT-VTI、LatSa較建立前均明顯升高(P<0.05)；失敗組患者脫機(jī)前LVEF、LVOT-VTI、LatSa較建立前均降低(P<0.05)；失敗組患者脫機(jī)后LVEF較脫機(jī)前明顯降低(P<0.05)。兩組超聲數(shù)據(jù)LVEF、LVOT-VTI、LatSa建立前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，脫機(jī)前和脫機(jī)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、圖1。

表4 兩組患者超聲數(shù)據(jù)分析

患者，男，59歲，急性心肌梗死行VA-ECMO輔助治療，圖a、b、c為 VA-ECMO建立前，LVEF=23%，LatSa=6.7 cm/s，LVOT-VTI=5.2 cm/s；圖d、e、f為VA-ECMO脫機(jī)后即刻，LVEF=40%，LatSa=8.8 cm/s，LVOT-VTI=13 cm/s，較建立前明顯升高。

2.4成功組患者相關(guān)性分析 采用Pearson線性相關(guān)分析成功組患者收縮壓、舒張壓、cTnI、LDH、CK、LVEF、LVOT-VTI，發(fā)現(xiàn)患者收縮壓、舒張壓、LVEF、LVOT-VTI呈正相關(guān)(r=0.816、0.524、0.738、0.927，P=0.034、0.018、0.019、0.007)；cTnI、LDH、CK呈負(fù)相關(guān)(r=-0.756、-0.493、-0.412，P=0.005、<0.001、0.029)。見(jiàn)表6。

表5 成功組患者相關(guān)性分析

續(xù)表5 成功組患者相關(guān)性分析

3 討 論

ECMO本質(zhì)上就是一種改良的人工心肺機(jī)，其最核心的部分為膜肺和血泵，膜肺起到了人工肺的作用，血泵起到的是人工心臟的作用[7]。目前，針對(duì)心肺衰竭患者最核心的支持手段就是ECMO，在ICU被稱為“最后的救命稻草”，可為心肺功能的恢復(fù)提供寶貴的時(shí)間[8-9]。ECMO主要分VV-ECMO和VA-ECMO 2種，VV-ECMO主要提供的是肺支持，對(duì)于心臟支持只起到間接支持的作用，而VA-ECMO可直接提供心肺支持[10]。VA-ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)將血液從靜脈引出通過(guò)膜肺氧合排出CO2后泵入動(dòng)脈，是一種可同時(shí)支持心肺功能的連接方式，適用于心力衰竭、肺衰竭且可能出現(xiàn)心臟驟停的患者[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，成功組患者脫機(jī)前和脫機(jī)后收縮壓和舒張壓較建立前均明顯升高(P<0.05)，成功組患者脫機(jī)后LVEF、LVOT-VTI較脫機(jī)前明顯升高(P<0.05)，表明VA-ECMO輔助治療能為患者自身心臟功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間，與既往研究結(jié)果相似。

超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血管和心臟的血流動(dòng)力學(xué)的差異，可合理推算出患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因，常用于VA-ECMO支持治療，可預(yù)測(cè)VA-ECMO的脫機(jī)時(shí)間[13-14]。本研究中，對(duì)比兩組患者超聲數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，成功組患者脫機(jī)前、后LVEF、LVOT-VTI、LatSa較建立前均明顯升高(P<0.05)；失敗組患者脫機(jī)前LVEF、LVOT-VTI、LatSa較建立前均降低(P<0.05)；成功組患者與失敗組超聲數(shù)據(jù)LVEF、LVOT-VTI、LatSa建立前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，脫機(jī)前和脫機(jī)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明VA-ECMO支持治療患者的治療結(jié)果與LVEF、LVOT-VTI、LatSa有較大相關(guān)性，在VA-ECMO支持治療過(guò)程中超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)可動(dòng)態(tài)觀察患者心臟功能的恢復(fù)情況，并根據(jù)相關(guān)測(cè)量參數(shù)輔助撤機(jī)時(shí)間的判斷，與既往研究結(jié)果相似[13-14]。Pearson線性相關(guān)分析表明患者收縮壓、舒張壓、LVEF、LVOT-VTI與成功撤機(jī)相關(guān)；cTnI、LDH、CK與撤機(jī)失敗相關(guān)。

綜上所述，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)是VA-ECMO支持治療患者必不可少的輔助檢查，血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)情況可作為VA-ECMO支持治療的脫機(jī)治療的重要指標(biāo)，能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)估患者的治療效果。但本次研究也存在許多不足之處，如樣本數(shù)量較少，缺乏對(duì)不同病因、疾病基礎(chǔ)因素的分析，還應(yīng)繼續(xù)積累更多的病例進(jìn)行更精確的分析。