肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理模式在COPD緩解期患者中的效果評(píng)價(jià)*

康 云，劉昱昕，羅雪梅，李 佳

(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，江西 吉安 343000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎性反應(yīng)性疾病，呈不可逆進(jìn)行性發(fā)展，COPD遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》上的調(diào)查顯示，我國(guó)COPD患者約有1億人，且20歲及以上人群的COPD患病率為8.6%[1]。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)研究報(bào)告[2]指出：COPD緩解期非藥物治療的重要方法即為肺康復(fù)訓(xùn)練，COPD患者緩解期康復(fù)治療是預(yù)防和減少COPD再次復(fù)發(fā)加重的重要途徑。在《中國(guó)社區(qū)心肺康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)》[3]中指出：患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或回歸家庭后進(jìn)行為期3個(gè)月以上的心肺康復(fù)干預(yù),強(qiáng)化緩解期肺疾病患者的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。該共識(shí)中強(qiáng)調(diào)出院后繼續(xù)實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)性護(hù)理模式,最終目標(biāo)是讓COPD患者學(xué)會(huì)自我管理健康。本研究對(duì)COPD緩解期患者采取延續(xù)性護(hù)理模式聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練,取得了較為滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2020年10-12月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院收治的50例COPD患者，臨床樣本量計(jì)算公式，n1=n2=[Zα/2+Zβ]σ/δ2，人群患病率為13.7%。根據(jù)既往預(yù)試驗(yàn)研究結(jié)果，估計(jì)對(duì)照組總有效率約為51%，觀察組為68%，采用單側(cè)檢驗(yàn)，運(yùn)用Empower RCH軟件進(jìn)行樣本量估計(jì)，顯著性水平取0.05，把握度為0.09，需納入樣本量約為50例。其中男26例，女24例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各25例。觀察組中女12例，男13例；平均年齡(51.05±4.37)歲；平均病程(6.20±1.1)年，平均體重指數(shù)(BMI)(21.69±2.27)kg/m2。對(duì)照組中女11例，男14例；平均年齡(50.21±4.25)歲；平均病程(5.78±1.2)年；平均BMI(21.88±2.25)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡50～70歲；(2)肺功能明顯降低[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)]<0.70，伴明顯氣流受限者；(3)每年急性發(fā)作3次及以上；(4)入院時(shí)患者病情穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除COPD急性發(fā)作的患者；(2)合并患有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、哮喘、肺部腫瘤等其他肺部疾病者；(3)伴有重要臟器功能不全者；(4)有精神異常或認(rèn)知功障礙，無(wú)法交流者。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者入院后均常規(guī)給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括控制感染、解痙平喘、祛痰止咳、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組采用指南推薦的肺康復(fù)方法[5]：包括(呼吸肌訓(xùn)練、氣道清潔排痰技術(shù)、咳嗽訓(xùn)練、深慢腹式呼吸、縮唇呼吸、教育干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持)和步行訓(xùn)練。步行訓(xùn)練方法：將入院時(shí)測(cè)得的6 min步行數(shù)作為目標(biāo)步數(shù),要求患者每日佩戴計(jì)步器,早晚步行2次,每次持續(xù)30 min,每次步行數(shù)均需要達(dá)到目標(biāo)步數(shù),同時(shí)逐步增加其鍛煉強(qiáng)度,原則上需逐漸超過(guò)患者目標(biāo)步數(shù),直至達(dá)到目標(biāo)的3倍，囑患者出院后繼續(xù)3個(gè)月的維持訓(xùn)練。

觀察組在采用康復(fù)訓(xùn)練治療的同時(shí)配合延續(xù)性護(hù)理模式,具體措施參考文獻(xiàn)記錄[6]:(1)住院期間成立延續(xù)性護(hù)理小組，研究設(shè)計(jì)COPD延續(xù)護(hù)理方案，成員包括經(jīng)治醫(yī)生、康復(fù)師及責(zé)任護(hù)士。在出院前1周，護(hù)理小組對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并為患者及家屬提供COPD預(yù)防保健指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉培訓(xùn)等知識(shí)指導(dǎo)。(2)建立患者個(gè)人信息檔案，提供用藥指導(dǎo)，制定個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理方法，并加強(qiáng)管理，以便后期隨訪進(jìn)行資料參考和更新。(3)出院后1個(gè)月內(nèi)為延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)化期,護(hù)理小組每周定期1次運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)視頻平臺(tái)進(jìn)行專業(yè)化的用藥、康復(fù)、護(hù)理等知識(shí)指導(dǎo)。之后每2周進(jìn)行1次電話隨訪，每月進(jìn)行1次跟蹤隨訪，對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整治療及康復(fù)方案，3個(gè)月后評(píng)估患者恢復(fù)情況。

1.2.2療效判定 比較各組治療后臨床療效，參照《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]判定，其中顯效：咳嗽、呼吸困難等臨床癥狀改善；有效：咳嗽、哮喘等臨床癥狀部分恢復(fù)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，且病情加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；采用肺功能儀檢測(cè)各組患者治療前后肺功能變化，包括FEV1、FVC，計(jì)算FEV1/FVC及FEV1%/pre；血?dú)夥治鰞x檢測(cè)各組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)，包括血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)；檢測(cè)各組患者治療后凝血指數(shù)[(凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血酶原時(shí)間(APTT)]、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-D )；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)各組治療前后炎性細(xì)胞因子。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者總有效率結(jié)果比較 經(jīng)治療后觀察組總有效率為68%，對(duì)照組總有效率為52%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者有效率比較(n=50)

2.2兩組患者肺功能變化比較 治療前兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%/pre比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%/pre均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能變化比較

2.3兩組患者血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果比較 治療前兩組患者SaO2、PaO2、PaCO2比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組患者SaO2、PaO2均顯著升高，PaCO2降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果比較

2.4兩組患者凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 治療前兩組患者凝血指標(biāo)PT、APTT、FBG、D-D比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與對(duì)照組治療后比較，觀察組PT、APTT均延長(zhǎng)，F(xiàn)BG、D-D含量均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

2.5兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前兩組患者炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組患者炎性細(xì)胞因子水平明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者炎性細(xì)胞因子結(jié)果比較

3 討 論

肺康復(fù)訓(xùn)練是針對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行的個(gè)性化、全面、綜合干預(yù)措施，COPD緩解期非藥物治療的重要方法即為肺康復(fù)訓(xùn)練,在減少?gòu)?fù)發(fā)和提高康復(fù)水平具有顯著的改善作用，出院后維持并監(jiān)督患者肺康復(fù)訓(xùn)練的效果的重要方法就是采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭的連續(xù)性護(hù)理模式。在歐洲呼吸學(xué)會(huì)共識(shí)中指出[8]：肺康復(fù)訓(xùn)練目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況和長(zhǎng)期堅(jiān)持促進(jìn)健康的行為。COPD患者因呼吸困難的限制，常出現(xiàn)骨骼肌質(zhì)量、肌力、運(yùn)動(dòng)能力和耐力下降，而肺康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的呼吸功能，提升呼吸肌可塑性，增強(qiáng)肺的順應(yīng)性和運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，尤其對(duì)于緩解期患者而言，獲益十分明顯[9-10]。 肺康復(fù)訓(xùn)練能改善吸吸肌的神經(jīng)及肌肉控制的可塑性,通過(guò)不斷增加神經(jīng)肌肉的使用程度來(lái)恢復(fù)呼吸肌的有效呼吸功能[11]。在肺康復(fù)循證指南[10-12]報(bào)道，6～12周的肺康復(fù)干預(yù)會(huì)帶來(lái)多種益處，12周的肺康復(fù)治療能產(chǎn)生更大的持續(xù)效果?；诖?，本試驗(yàn)設(shè)計(jì)了12周后的隨訪復(fù)檢時(shí)間，取得了較好的恢復(fù)效果。

COPD患者短期持續(xù)的肺康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，其療效直接影響患者的病情恢復(fù)。大多數(shù)COPD患者出院后,往往由于缺乏專業(yè)的康復(fù)和護(hù)理知識(shí),康復(fù)訓(xùn)練被迫中止,是導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)加重的重要因素。一般而言，對(duì)患者的護(hù)理活動(dòng)僅限于住院期間，出院后患者護(hù)理項(xiàng)目就已結(jié)束，在此期間雖然患者的主要健康問(wèn)題已經(jīng)解決，但很多患者出院后仍延續(xù)有很高的健康護(hù)理需求[13]，因此，在出院后對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)有效的護(hù)理干預(yù)十分必要。

延續(xù)性護(hù)理是近年來(lái)新興的一種新型護(hù)理模式,能使患者在不同的照顧場(chǎng)所接受到協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)。在本研究中，患者住院時(shí)成立由醫(yī)師、護(hù)師及康復(fù)師組成的護(hù)理小組,設(shè)計(jì)持續(xù)的康復(fù)護(hù)理方案,對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)；在出院后,通過(guò)各種通訊手段及上門訪視等多種形式反饋，掌握患者的康復(fù)效果，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)，使患者能得到持續(xù)有效的康復(fù)訓(xùn)練。本試驗(yàn)過(guò)程中，兩組患者出院后仍提供常規(guī)用藥及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但觀察組針對(duì)不同患者的病情差異性制定了個(gè)性化延續(xù)護(hù)理方案，結(jié)果顯示患者的依從性明顯提高，且無(wú)一例脫落。3個(gè)月后觀察進(jìn)行顯示，觀察組肺功能水平、凝血及血?dú)夥治鲋笜?biāo)、炎性細(xì)胞因子水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理方案配合肺功能維持性訓(xùn)練明顯提高患者呼吸效率，降低機(jī)體炎性細(xì)胞因子水平，提高患者的恢復(fù)效果。表明延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)COPD患者具有明顯的改善作用。金靜等[14]研究表明，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能顯著提高COPD穩(wěn)定期患者肺功能鍛煉依從性，降低了再次返院率，有效提高患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)分健康調(diào)查量表SF-36具有較好的信效度，由于本研究時(shí)間緊湊，在患者后續(xù)隨訪過(guò)程中未進(jìn)一步采用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量健康調(diào)查評(píng)估，且研究尚存在不足，下一步研究計(jì)劃將引入(SF-36)量表進(jìn)行隨訪評(píng)估。

綜上所述，采用延續(xù)性護(hù)理模式配合康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善COPD患者的肺功能檢測(cè)指標(biāo)，能使患者獲得較好的恢復(fù)效果。