前鋸肌平面阻滯對(duì)老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者鎮(zhèn)痛作用的研究*

高獻(xiàn)忠，華 敏，岳 侃，管 華，徐晨婕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院麻醉疼痛科,江蘇 南京 210000)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是臨床上最常見的神經(jīng)病理性疼痛疾病之一[1]。PHN的發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[2]。PHN的主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)或持續(xù)性燒灼樣、電擊樣、針刺樣疼痛，同時(shí)常會(huì)伴有睡眠及情感障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活，對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)也產(chǎn)生了很大影響。目前，PHN的治療方案主要有藥物治療、物理治療及包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、脊髓調(diào)控等在內(nèi)的微創(chuàng)介入治療[1,3]。在藥物治療方案中，加巴噴丁膠囊是PHN一線使用藥物[1]。在微創(chuàng)療法中，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等多種因素，神經(jīng)阻滯治療較其他方法應(yīng)用更為普遍。目前，臨床上針對(duì)胸背部PHN的神經(jīng)阻滯方案主要是胸段硬膜外腔阻滯、胸椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等[3]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SAPB)是由BLANCO等[4]于2013年首先提出的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，其通過超聲引導(dǎo)將局部麻醉藥物注射至前鋸肌與背闊肌之間，阻滯肋間神經(jīng)來源的外側(cè)皮支而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，目前尚少見SAPB對(duì)PHN療效的研究。本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合口服加巴噴丁膠囊對(duì)老年胸背部PHN患者的臨床鎮(zhèn)痛治療效果及安全性，從而為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年5月至2020年12月于本科診療的老年胸背部PHN患者76例作為研究對(duì)象，其中男35例，女41例；年齡60～86歲。將其隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)及SAPB組(B組)，每組38例。A組中男18例，女20例；B組中男17例，女21例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于或等于60歲；(2)帶狀皰疹皮膚皰疹愈合后疼痛仍持續(xù)存在大于或等于1個(gè)月；(3)視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)≥6分；(4)罹患帶狀皰疹后接受過正規(guī)抗病毒和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，入組前1周內(nèi)未曾使用過其他外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥；(5)胸、背部無手術(shù)、外傷史；(6)患者知情同意。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并患有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全等疾病者；(2)全身感染、穿刺部位皮膚破損或有局部感染者；(3)糖尿病血糖控制不佳者；(4)嚴(yán)重凝血功能障礙者；(5)對(duì)本研究所用藥物過敏或其他不宜行神經(jīng)阻滯治療者。

1.2方法

1.2.1治療方案

1.2.1.1A組 口服加巴噴丁膠囊(江蘇恒瑞公司，規(guī)格：0.3克/粒)，具體用藥方案：第1天晚睡前口服0.3 g，次日中、晚各口服0.3 g，第3天起早、中、晚各口服0.3 g。酌情增加口服加巴噴丁膠囊劑量直至疼痛程度明顯減輕或消失，單日最大劑量3.6 g。所有患者門診及電話隨訪，同時(shí)暫停使用其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.1.2B組 在A組藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用腋中線第5肋水平SAPB治療?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，將高頻線陣超聲探頭(頻率6～13 MHz，Sonosite S-Nerve)矢狀位放于腋中線第5肋水平，針尖平面內(nèi)穿刺抵達(dá)背闊肌和前鋸肌之間，回抽無血后推注藥物(0.25%羅哌卡因20 mL+得寶松0.5 mL+甲鈷胺500 IU)，超聲下可見前鋸肌淺面產(chǎn)生一個(gè)逐漸增大的梭型低回聲影(圖1)。首次治療后第2、4周分別追加注射治療1次。試驗(yàn)期間若患者疼痛VAS評(píng)分大于7分疼痛嚴(yán)重?zé)o法耐受，則臨時(shí)口服曲馬多0.1 g鎮(zhèn)痛。

圖1 超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1疼痛程度 分別記錄患者治療前和治療后第1、2、4、6、8周的疼痛VAS評(píng)分、睡眠質(zhì)量量表(QS)評(píng)分和不良反應(yīng)。QS評(píng)分對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，0分為睡眠正常，4分為無睡眠。

1.2.2.2于末次隨訪后進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 采用VAS加權(quán)值(VAS-WV)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，VAS-WV=(A-B)/A；A為治療前的VAS評(píng)分，B為治療后第8周的VAS評(píng)分。按VAS-WV結(jié)果分為4種療效：≥75%為治愈；50%～<75%為顯效；25%～50%為有效，0～<25%為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/觀察例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者間的年齡、性別、體重指數(shù)及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組治療前后VAS評(píng)分比較 兩組患者之間治療前的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后B組各隨訪時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組患者治療后鎮(zhèn)痛效果比較 治療后第8周，B組的鎮(zhèn)痛總有效率為78.95%，A組為36.84%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者治療前后QS評(píng)分比較 治療前兩組QS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后B組各隨訪時(shí)間點(diǎn)的QS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療后療效比較

表4 兩組患者治療前后QS評(píng)分比較分)

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組5例患者出現(xiàn)輕、中度頭暈，嗜睡等不良反應(yīng)，未予特殊處理，繼續(xù)用藥治療后消失。B組4例患者出現(xiàn)輕度頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，未停藥，1例患者首次治療后訴穿刺點(diǎn)輕度疼痛，2周后穿刺點(diǎn)疼痛消失。B組無一例發(fā)生氣胸、穿刺部位感染等并發(fā)癥。B組曲馬多用量較A組少。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

PHN是帶狀皰疹后遺留下的以感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷為基礎(chǔ)的神經(jīng)病理性疼痛，其確切發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、去傳入有關(guān)[1,5]。PHN治療的主要目標(biāo)是盡早、有效地緩解患者的疼痛癥狀及伴隨的睡眠及情感障礙等癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量和工作能力。目前，PHN尚無特效的治愈方案。加巴噴丁膠囊是PHN中國(guó)專家共識(shí)中推薦的一線治療用藥[1,5]，但單用加巴噴丁治療PHN療效并不十分理想。因此，為達(dá)到最佳療效，常需將加巴噴丁與其他藥物或療法聯(lián)合應(yīng)用[6-7]。

目前，神經(jīng)阻滯療法是治療PHN的常用方法之一。針對(duì)胸背部PHN目前常采用硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等療法。胸段硬膜外阻滯操作難度及風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者的凝血功能和醫(yī)師的技術(shù)水平要求高，對(duì)患者心肺功能、循環(huán)狀態(tài)的影響也相對(duì)較大[8]。肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)因局部感覺神經(jīng)存在重疊支配，常需要多部位同時(shí)注射，因而增加了并發(fā)癥發(fā)生率，且臨床上至今尚未對(duì)椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)[9]。老年人因其生理特點(diǎn)，對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)的耐受程度降低。

SAPB是BLANCO等[4]在2013年首次提出的一種新型神經(jīng)阻滯方式。BLANCO等對(duì)4例女志愿者行SAPB后記錄其感覺異常情況，并行磁共振成像(MRI)掃描和三維重建來觀察藥物分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射0.125%布比卡因治療后30 min，志愿者T2～9脊神經(jīng)水平皮膚出現(xiàn)麻木。在前鋸肌淺層或深層注射引起的感覺阻滯區(qū)域是一致的[3]。此后，SAPB被應(yīng)用于肺癌手術(shù)[10]、乳腺癌手術(shù)[11]、肋骨骨折[12-13]的鎮(zhèn)痛，并取得了良好的臨床效果。有報(bào)道將SAPB用于急性帶狀皰疹的鎮(zhèn)痛治療[14]。ANDREW等發(fā)現(xiàn)1例病程5 d的T5節(jié)段帶狀皰疹患者因劇烈疼痛，在加巴噴丁、對(duì)乙酰氨基酚、羥考酮等藥物鎮(zhèn)痛均無效后，接受了超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面注25 mL 0.25%布比卡因治療，治療后患者的疼痛VAS評(píng)分在20 min內(nèi)從10分減輕到2分，且無任何并發(fā)癥[14]。

SAPB對(duì)慢性神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛效果研究相對(duì)較少。2016年，TAKIMOTO等[15]報(bào)道，1例73歲乳腺癌術(shù)后慢性疼痛患者用普瑞巴林、杜洛西汀、非甾體類抗炎藥等鎮(zhèn)痛藥均無效，但通過每隔2～4周注射10 mL 1%利多卡因共10次SAPB治療后,患者腋窩及胸壁區(qū)域的灼痛、潮熱、麻木等癥狀明顯改善。2020年，SIR等[16]報(bào)道，1例因車禍致第5～7肋骨骨折后出現(xiàn)患側(cè)胸壁長(zhǎng)期劇烈燒灼感和電擊樣疼痛的21歲男性患者，在非甾體類抗炎藥、加巴噴丁、抗抑郁藥、阿片類藥物及多種物理治療均無效后，接受了SAPB注射25 mL 0.25%布比卡因+8 mg地塞米松治療，治療后30 min患者疼痛完全消失，治療后1個(gè)月，患者VAS疼痛評(píng)分降至2分，第2次注射后1、6個(gè)月隨訪時(shí)患者均無疼痛感。

目前，SAPB對(duì)胸背部PHN的鎮(zhèn)痛效果尚少見相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過SAPB聯(lián)合口服加巴噴丁治療老年胸背部PHN患者發(fā)現(xiàn)，SAPB不僅能在早期快速有效緩解疼痛，還有助于提高遠(yuǎn)期療效，改善患者的睡眠及生活質(zhì)量。SAPB對(duì)PHN患者睡眠質(zhì)量的改善可能與快速緩解疼痛有關(guān)。

關(guān)于SAPB的鎮(zhèn)痛機(jī)制，BLANCO等[4]通過MRI成像技術(shù)研究認(rèn)為SAPB是通過阻滯肋間神經(jīng)來源的外側(cè)皮支而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。MAYES等[17]在尸體上行雙側(cè)SAPB分別注射乳膠和亞甲藍(lán)，結(jié)果肋間神經(jīng)外側(cè)皮支均能檢測(cè)到乳膠和亞甲藍(lán)，這也表明SAPB可能是通過阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

在安全性方面，BCH等[18]、SAAD等[19]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等方法，SAPB對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，損傷神經(jīng)、血腫、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)也更小，其操作簡(jiǎn)單、安全性和有效性高，尤其適合肥胖、凝血功能未知等患者[18-20]。本研究中僅1例患者在首次阻滯治療后訴穿刺點(diǎn)輕度疼痛，2周后消失，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。目前，SAPB所用局部麻醉藥種類、濃度及容量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還有待進(jìn)一步的對(duì)比研究[20-22]。

綜上所述，采用前鋸肌平面阻滯聯(lián)合口服加巴噴丁膠囊可以有效緩解老年胸背部PHN患者疼痛癥狀并改善其睡眠質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)。本研究不足之處在于：?jiǎn)沃行难芯壳抑粚?duì)76例患者進(jìn)行了8周的隨訪評(píng)估，后續(xù)有待通過多中心合作、擴(kuò)大患者年齡范圍、增加患者數(shù)量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間及對(duì)比不同藥物濃度及容量等方面進(jìn)一步研究該治療方案的療效和機(jī)制。