前鋸肌平面阻滯對老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者鎮(zhèn)痛作用的研究*

高獻忠，華 敏，岳 侃，管 華，徐晨婕

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院麻醉疼痛科,江蘇 南京 210000)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是臨床上最常見的神經(jīng)病理性疼痛疾病之一[1]。PHN的發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[2]。PHN的主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)或持續(xù)性燒灼樣、電擊樣、針刺樣疼痛，同時常會伴有睡眠及情感障礙，嚴重影響患者的日常生活，對社會、經(jīng)濟也產(chǎn)生了很大影響。目前，PHN的治療方案主要有藥物治療、物理治療及包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、脊髓調(diào)控等在內(nèi)的微創(chuàng)介入治療[1,3]。在藥物治療方案中，加巴噴丁膠囊是PHN一線使用藥物[1]。在微創(chuàng)療法中，綜合考慮風險、費用等多種因素，神經(jīng)阻滯治療較其他方法應(yīng)用更為普遍。目前，臨床上針對胸背部PHN的神經(jīng)阻滯方案主要是胸段硬膜外腔阻滯、胸椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等[3]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SAPB)是由BLANCO等[4]于2013年首先提出的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，其通過超聲引導(dǎo)將局部麻醉藥物注射至前鋸肌與背闊肌之間，阻滯肋間神經(jīng)來源的外側(cè)皮支而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，目前尚少見SAPB對PHN療效的研究。本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合口服加巴噴丁膠囊對老年胸背部PHN患者的臨床鎮(zhèn)痛治療效果及安全性，從而為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年5月至2020年12月于本科診療的老年胸背部PHN患者76例作為研究對象，其中男35例，女41例；年齡60～86歲。將其隨機分為對照組(A組)及SAPB組(B組)，每組38例。A組中男18例，女20例；B組中男17例，女21例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入標準 (1)年齡大于或等于60歲；(2)帶狀皰疹皮膚皰疹愈合后疼痛仍持續(xù)存在大于或等于1個月；(3)視覺模擬評分法(VAS評分)≥6分；(4)罹患帶狀皰疹后接受過正規(guī)抗病毒和營養(yǎng)神經(jīng)治療，入組前1周內(nèi)未曾使用過其他外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥；(5)胸、背部無手術(shù)、外傷史；(6)患者知情同意。

1.1.3排除標準 (1)合并患有血液系統(tǒng)疾病、嚴重心肺或肝腎功能不全等疾病者；(2)全身感染、穿刺部位皮膚破損或有局部感染者；(3)糖尿病血糖控制不佳者；(4)嚴重凝血功能障礙者；(5)對本研究所用藥物過敏或其他不宜行神經(jīng)阻滯治療者。

1.2方法

1.2.1治療方案

1.2.1.1A組 口服加巴噴丁膠囊(江蘇恒瑞公司，規(guī)格：0.3克/粒)，具體用藥方案：第1天晚睡前口服0.3 g，次日中、晚各口服0.3 g，第3天起早、中、晚各口服0.3 g。酌情增加口服加巴噴丁膠囊劑量直至疼痛程度明顯減輕或消失，單日最大劑量3.6 g。所有患者門診及電話隨訪，同時暫停使用其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.1.2B組 在A組藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用腋中線第5肋水平SAPB治療?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，將高頻線陣超聲探頭(頻率6～13 MHz，Sonosite S-Nerve)矢狀位放于腋中線第5肋水平，針尖平面內(nèi)穿刺抵達背闊肌和前鋸肌之間，回抽無血后推注藥物(0.25%羅哌卡因20 mL+得寶松0.5 mL+甲鈷胺500 IU)，超聲下可見前鋸肌淺面產(chǎn)生一個逐漸增大的梭型低回聲影(圖1)。首次治療后第2、4周分別追加注射治療1次。試驗期間若患者疼痛VAS評分大于7分疼痛嚴重無法耐受，則臨時口服曲馬多0.1 g鎮(zhèn)痛。

圖1 超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯

1.2.2觀察指標

1.2.2.1疼痛程度 分別記錄患者治療前和治療后第1、2、4、6、8周的疼痛VAS評分、睡眠質(zhì)量量表(QS)評分和不良反應(yīng)。QS評分對患者睡眠質(zhì)量進行評估，0分為睡眠正常，4分為無睡眠。

1.2.2.2于末次隨訪后進行鎮(zhèn)痛效果評估 采用VAS加權(quán)值(VAS-WV)作為療效評價指標，VAS-WV=(A-B)/A；A為治療前的VAS評分，B為治療后第8周的VAS評分。按VAS-WV結(jié)果分為4種療效：≥75%為治愈；50%～<75%為顯效；25%～50%為有效，0～<25%為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/觀察例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者間的年齡、性別、體重指數(shù)及病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組治療前后VAS評分比較 兩組患者之間治療前的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后B組各隨訪時間點的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

2.3兩組患者治療后鎮(zhèn)痛效果比較 治療后第8周，B組的鎮(zhèn)痛總有效率為78.95%，A組為36.84%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者治療前后QS評分比較 治療前兩組QS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后B組各隨訪時間點的QS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療后療效比較

表4 兩組患者治療前后QS評分比較分)

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組5例患者出現(xiàn)輕、中度頭暈，嗜睡等不良反應(yīng)，未予特殊處理，繼續(xù)用藥治療后消失。B組4例患者出現(xiàn)輕度頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，未停藥，1例患者首次治療后訴穿刺點輕度疼痛，2周后穿刺點疼痛消失。B組無一例發(fā)生氣胸、穿刺部位感染等并發(fā)癥。B組曲馬多用量較A組少。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

PHN是帶狀皰疹后遺留下的以感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷為基礎(chǔ)的神經(jīng)病理性疼痛，其確切發(fā)病機制目前尚不明確，可能與外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、去傳入有關(guān)[1,5]。PHN治療的主要目標是盡早、有效地緩解患者的疼痛癥狀及伴隨的睡眠及情感障礙等癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量和工作能力。目前，PHN尚無特效的治愈方案。加巴噴丁膠囊是PHN中國專家共識中推薦的一線治療用藥[1,5]，但單用加巴噴丁治療PHN療效并不十分理想。因此，為達到最佳療效，常需將加巴噴丁與其他藥物或療法聯(lián)合應(yīng)用[6-7]。

目前，神經(jīng)阻滯療法是治療PHN的常用方法之一。針對胸背部PHN目前常采用硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等療法。胸段硬膜外阻滯操作難度及風險較高，對患者的凝血功能和醫(yī)師的技術(shù)水平要求高，對患者心肺功能、循環(huán)狀態(tài)的影響也相對較大[8]。肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯時因局部感覺神經(jīng)存在重疊支配，常需要多部位同時注射，因而增加了并發(fā)癥發(fā)生率，且臨床上至今尚未對椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛達成統(tǒng)一共識[9]。老年人因其生理特點，對上述風險的耐受程度降低。

SAPB是BLANCO等[4]在2013年首次提出的一種新型神經(jīng)阻滯方式。BLANCO等對4例女志愿者行SAPB后記錄其感覺異常情況，并行磁共振成像(MRI)掃描和三維重建來觀察藥物分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射0.125%布比卡因治療后30 min，志愿者T2～9脊神經(jīng)水平皮膚出現(xiàn)麻木。在前鋸肌淺層或深層注射引起的感覺阻滯區(qū)域是一致的[3]。此后，SAPB被應(yīng)用于肺癌手術(shù)[10]、乳腺癌手術(shù)[11]、肋骨骨折[12-13]的鎮(zhèn)痛，并取得了良好的臨床效果。有報道將SAPB用于急性帶狀皰疹的鎮(zhèn)痛治療[14]。ANDREW等發(fā)現(xiàn)1例病程5 d的T5節(jié)段帶狀皰疹患者因劇烈疼痛，在加巴噴丁、對乙酰氨基酚、羥考酮等藥物鎮(zhèn)痛均無效后，接受了超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面注25 mL 0.25%布比卡因治療，治療后患者的疼痛VAS評分在20 min內(nèi)從10分減輕到2分，且無任何并發(fā)癥[14]。

SAPB對慢性神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛效果研究相對較少。2016年，TAKIMOTO等[15]報道，1例73歲乳腺癌術(shù)后慢性疼痛患者用普瑞巴林、杜洛西汀、非甾體類抗炎藥等鎮(zhèn)痛藥均無效，但通過每隔2～4周注射10 mL 1%利多卡因共10次SAPB治療后,患者腋窩及胸壁區(qū)域的灼痛、潮熱、麻木等癥狀明顯改善。2020年，SIR等[16]報道，1例因車禍致第5～7肋骨骨折后出現(xiàn)患側(cè)胸壁長期劇烈燒灼感和電擊樣疼痛的21歲男性患者，在非甾體類抗炎藥、加巴噴丁、抗抑郁藥、阿片類藥物及多種物理治療均無效后，接受了SAPB注射25 mL 0.25%布比卡因+8 mg地塞米松治療，治療后30 min患者疼痛完全消失，治療后1個月，患者VAS疼痛評分降至2分，第2次注射后1、6個月隨訪時患者均無疼痛感。

目前，SAPB對胸背部PHN的鎮(zhèn)痛效果尚少見相關(guān)研究報道。本研究通過SAPB聯(lián)合口服加巴噴丁治療老年胸背部PHN患者發(fā)現(xiàn)，SAPB不僅能在早期快速有效緩解疼痛，還有助于提高遠期療效，改善患者的睡眠及生活質(zhì)量。SAPB對PHN患者睡眠質(zhì)量的改善可能與快速緩解疼痛有關(guān)。

關(guān)于SAPB的鎮(zhèn)痛機制，BLANCO等[4]通過MRI成像技術(shù)研究認為SAPB是通過阻滯肋間神經(jīng)來源的外側(cè)皮支而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。MAYES等[17]在尸體上行雙側(cè)SAPB分別注射乳膠和亞甲藍，結(jié)果肋間神經(jīng)外側(cè)皮支均能檢測到乳膠和亞甲藍，這也表明SAPB可能是通過阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

在安全性方面，BCH等[18]、SAAD等[19]研究發(fā)現(xiàn)，相對于胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等方法，SAPB對血流動力學的影響更小，損傷神經(jīng)、血腫、氣胸等風險也更小，其操作簡單、安全性和有效性高，尤其適合肥胖、凝血功能未知等患者[18-20]。本研究中僅1例患者在首次阻滯治療后訴穿刺點輕度疼痛，2周后消失，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。目前，SAPB所用局部麻醉藥種類、濃度及容量無統(tǒng)一標準，還有待進一步的對比研究[20-22]。

綜上所述，采用前鋸肌平面阻滯聯(lián)合口服加巴噴丁膠囊可以有效緩解老年胸背部PHN患者疼痛癥狀并改善其睡眠質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)。本研究不足之處在于：單中心研究且只對76例患者進行了8周的隨訪評估，后續(xù)有待通過多中心合作、擴大患者年齡范圍、增加患者數(shù)量、延長隨訪時間及對比不同藥物濃度及容量等方面進一步研究該治療方案的療效和機制。