MRI和超聲在胎兒胼胝體發(fā)育不全診斷和分型中的應(yīng)用對(duì)比研究

蔣士杰，連鵬，郭辰，關(guān)三麗，王俊明，楊立娟，楊軍，張暉，呂朋

1.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像中心，陜西 西安 710000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心影像診斷中心，上海 200000；3.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)超聲影像中心，陜西 西安 710000

胼胝體是連接兩側(cè)大腦半球的纖維集合體，起著協(xié)調(diào)兩半球活動(dòng)的功能[1]。胼胝體發(fā)育不全(agenesis of the corpus callosum，ACC)是一種先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，屬兒童罕見(jiàn)疾病，多與胎兒期發(fā)育異常有關(guān)，可使患兒出現(xiàn)智力低下，感覺(jué)障礙，認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重者可有癲癇和顱內(nèi)壓增高的癥狀，對(duì)患兒健康生長(zhǎng)不利[2-3]。于產(chǎn)前明確胎兒ACC，提前給予干預(yù)和管理措施，可有效改善ACC患兒的預(yù)后。四維超聲在產(chǎn)前診斷上因其操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性高，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，現(xiàn)已成為產(chǎn)前篩查的常用手段[4]。但因超聲易受到羊水、胎盤(pán)、母體因素等影響，且超聲檢查也極易受到操作者的主觀(guān)影響，對(duì)腦實(shí)質(zhì)性疾病的臨床診斷條件不能滿(mǎn)足，存在誤診漏診的可能。提高臨床產(chǎn)前對(duì)ACC的篩查效能具有重要意義，既往有報(bào)道稱(chēng)[5]，將核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)應(yīng)用于產(chǎn)前篩查中，對(duì)超聲疑似中樞神經(jīng)發(fā)育異常的胎兒進(jìn)行復(fù)診，有效提高臨床確診率。為進(jìn)一步了解MRI 診斷胎兒ACC的臨床價(jià)值，本研究在西安市人民醫(yī)院及上海兒童醫(yī)學(xué)中心選取經(jīng)常規(guī)孕檢疑似胎兒ACC 患者進(jìn)一步采用MRI 復(fù)診，與最終妊娠結(jié)局比較，比較超聲與MRI在ACC診斷中的價(jià)值，為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月在西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)及上海兒童醫(yī)學(xué)中心經(jīng)孕期常規(guī)超聲檢測(cè)疑似胎兒ACC 的孕婦共90 例，其中西安市人民醫(yī)院選取60 例，上海兒童醫(yī)學(xué)中心選取30例，年齡21～40歲，平均(30.45±4.36)歲，孕周20～36 周，平均(27.96±3.68)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)前超聲篩查或有疑似雙側(cè)側(cè)腦室后角增寬表現(xiàn)者；(2)單胎妊娠者；(3)孕周>20 周；(4)患者及家屬了解本研究目的并同意入組，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合檢查或隨訪(fǎng)者；(2)合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；(3)疑似或確診胎兒合并其他類(lèi)型神經(jīng)中樞發(fā)育異常者。本研究經(jīng)兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 檢查方法

1.2.1 四維胎兒顱腦超聲檢查 孕婦取仰臥位，采用GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～7.0 MHz，常規(guī)進(jìn)行皮膚清潔后，使用配套耦合劑，對(duì)胎兒的各個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)全方面的檢查，對(duì)胎兒的大腦、小腦、雙頂徑、胼胝體等結(jié)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)測(cè)量。

1.2.2 MRI檢查 孕婦取仰臥位，雙手交叉置于頭頂，采用GE SIGNA Voyager 1.5T磁共振，采用16通道相控正交表面線(xiàn)圈，對(duì)孕婦盆腔和腹部進(jìn)行矢狀位、冠狀位以及橫斷位掃描。而后對(duì)胎兒的頭部進(jìn)行軸、冠以及矢等三個(gè)方位掃描，在對(duì)胎頭進(jìn)行掃描的過(guò)程中，均以上次收集的影像圖作為下一次定點(diǎn)掃描參考依據(jù)，并且對(duì)掃描的方位和區(qū)域進(jìn)行調(diào)整。掃描序列采用單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo，SSFSE)和快速平衡穩(wěn)態(tài)采集(fast imaging employing steady state acquisition，F(xiàn)IESTA)。SSFSE 掃描參數(shù)：TR 為690～710 ms，TE 為110～130 ms，層厚為4 mm，層距為0 mm，采集矩陣256×256，NEX 為2 次；FIESTA掃描參數(shù)：TR為3.6～4.2 ms，TE為1.0～1.8 ms，層厚為4 mm，層距為0 mm，翻轉(zhuǎn)角65°，采集矩陣160×224，NEX為1次。

1.3 結(jié)局判讀 由專(zhuān)業(yè)的影像醫(yī)師、產(chǎn)科以及新生兒科醫(yī)師各2 名對(duì)兩種檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)行診斷，在出現(xiàn)歧義時(shí)，邀請(qǐng)產(chǎn)科及新生兒科主任參與診斷。胎兒顱腦超聲明顯可見(jiàn)側(cè)腦室后角增寬合并透明隔縮小或消失即可診斷為胎兒ACC，胎兒顱腦MRI 正中矢狀位可明顯可見(jiàn)胎兒胼胝體缺如表現(xiàn)即可診斷為胎兒ACC。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)對(duì)所有入組孕婦進(jìn)行妊娠結(jié)局(引產(chǎn)或分娩，引產(chǎn)后尸檢確診，分娩后5 d對(duì)新生兒行MRI確診)的隨訪(fǎng)，證實(shí)ACC。并對(duì)典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。(2)以最終隨訪(fǎng)結(jié)局為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析并對(duì)比超聲和MRI診斷ACC及其不同分型的效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以最終妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa 一致性評(píng)價(jià)超聲及MRI對(duì)胎兒ACC的診斷價(jià)值，Kappa值≥0.7表示一致性較高，Kappa值為0.4～0.7表示一致性中等，Kappa值<0.4表示一致性較弱。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)結(jié)局及典型病例影像學(xué)表現(xiàn) 本研究中90 例疑似胎兒ACC 經(jīng)確診有79 例證實(shí)為ACC，其中部分胼胝體缺如37 例，完全型胼胝體缺如32例，胼胝體發(fā)育不良10例，見(jiàn)圖1。

圖1 胎兒胼胝體缺如超聲圖

2.2 超聲與MRI 診斷ACC 結(jié)果及效能 胎兒ACC MRI見(jiàn)圖2，以最終的妊娠隨訪(fǎng)結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲確診ACC 71例，診斷ACC的靈敏度為89.87%，特異度為90.91%，準(zhǔn)確度為90.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.61%，陰性預(yù)測(cè)值為55.56%，Kappa 值為0.634；MRI 確診ACC 77 例，診斷ACC 的靈敏度為97.47%，特異度為90.91%，準(zhǔn)確率為96.67%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.72%，陰性預(yù)測(cè)值為83.33%，Kappa值為0.850。MRI診斷ACC的靈敏度高于超聲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.843，P=0.049)，見(jiàn)表1。

表1 超聲與MRI診斷ACC結(jié)果及效能

圖2 胎兒ACC MRI圖

2.3 超聲與MRI診斷ACC不同分型診斷效能比較 超聲檢出部分胼胝體缺如25例，完全型胼胝體缺如28 例，胼胝體發(fā)育不良7 例，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，Kappa值為0.619；MRI檢出部分胼胝體缺如30例，完全型胼胝體缺如30 例，胼胝體發(fā)育不良10 例，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，Kappa值為0.818，見(jiàn)表2和表3。

表2 超聲診斷ACC不同分型診斷效能(例)

表3 MRI診斷ACC不同分型診斷效能(例)

3 討論

胼胝體在胎兒時(shí)期12～20 周開(kāi)始發(fā)育，既往有學(xué)者認(rèn)為[6]ACC 的出現(xiàn)在胼胝體形成前驅(qū)階段受損而致，根據(jù)其缺失情況分為胼胝體部分缺如和完全缺如。于產(chǎn)前明確ACC，進(jìn)行有效干預(yù)是改善患兒預(yù)后的有效手段。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，四維超聲在產(chǎn)前檢查中的價(jià)值不斷提升，可為產(chǎn)前胎兒ACC的診斷提供有利的參考依據(jù)，但由于超聲影像的呈現(xiàn)的外在影響因素較多，如胎頭的位置、母體肥胖等，可能存在誤診的現(xiàn)象[7-8]，因而，為保障母嬰健康，提高臨床對(duì)胎兒ACC的診斷效能意義重大。MRI具有視野遼闊、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，在諸多疾病的診斷中均具有較好效能[9]。本研究對(duì)本院疑似胎兒ACC的患兒進(jìn)行妊娠結(jié)局的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示有79 例患兒最終證實(shí)為ACC。超聲確診71 例，MRI 確診77 例，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，超聲診斷ACC Kappa 值為0.634，MRI 診斷ACC Kappa 值為0.850，MRI 診斷效能明顯高于超聲，與李萍等[10]和張?chǎng)蔚萚11]研究相似。

MRI可清晰顯示顱腦軟組織的結(jié)構(gòu)及分布情況，可獲得原始三維斷面成像，獲取多方位圖像，且具有多序列成像、多類(lèi)型圖像分析，可為明確病變性質(zhì)提供多維度信息[12]。本研究利用MRI SSFSE 和FIESTA快速成像序列進(jìn)行成像，可凍結(jié)胎動(dòng)，減少胎動(dòng)引起的偽影，使圖像顯示更為清晰，對(duì)胎兒胼胝體也可觀(guān)察的更為全面。而超聲多通過(guò)間接征象來(lái)進(jìn)行ACC診斷，如透明隔消失、枕角增大等表現(xiàn)，對(duì)胼胝體的整體觀(guān)察較為欠缺，且因超聲檢查成像時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法規(guī)避胎動(dòng)引起的偽影，圖像清晰度較差，因而可能存在誤診、漏診現(xiàn)象。本研究顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，對(duì)不同分型的ACC 分辨中MRI 的Kappa 值為0.818，高于超聲的0.619，提示對(duì)不同分型的ACC 分辨中MRI 的準(zhǔn)確率更高，與賈月霞等[13]結(jié)論一致。MRI 對(duì)胎兒顱腦多方位進(jìn)行成像，包括矢狀、冠狀及橫斷面。有學(xué)者提出[14]在胎兒顱腦畸形觀(guān)察中以矢狀面觀(guān)察角度最佳，而超聲僅能觀(guān)察到橫截面的表現(xiàn)，且從最終成像中可明顯看出，MRI 成像清晰度明顯高于超聲，因而在分型判斷中MRI更為獲益。有研究提出，ACC的發(fā)生并不完全存在單獨(dú)發(fā)生，常有其他腦部結(jié)構(gòu)異常存在，特別是小腦，認(rèn)為可能的原因是小腦發(fā)育時(shí)間與胼胝體發(fā)育時(shí)間重疊，胼胝體發(fā)育異常的因素同時(shí)可影響小腦的發(fā)育，而這些現(xiàn)象在常規(guī)超聲檢查中也難以判斷，而MRI 因顱腦結(jié)構(gòu)顯示全面，可有效觀(guān)察到合并癥的存在。李志等[15]研究也提到胎兒MRI 可有效快速的識(shí)別神經(jīng)中樞的結(jié)構(gòu)和功能缺陷情況。因而對(duì)于產(chǎn)前篩查懷疑ACC 者應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢查以明確診斷的同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并其他畸形，為臨床治療決策提供更有利的依據(jù)。

綜上所述，兩者對(duì)胎兒ACC的診斷均具有一定效能，MRI對(duì)胎兒ACC 的診斷效能高于超聲，臨床醫(yī)師可根據(jù)病例情況選擇合適的檢測(cè)手段，以最大限度的保障母嬰健康。本研究局限：本研究雖為雙中心合作，但樣本大多病例仍取自同一場(chǎng)所，結(jié)果可能存在選擇性偏倚；本次研究未對(duì)ACC 合并癥進(jìn)行觀(guān)察，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。