財務視角下對某醫(yī)院藥品管理的思考

徐 琛 劉 波

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022

藥品是指在醫(yī)療活動過程中一經使用，即全部消耗，價值全部轉移到勞動對象中的物品材料[1]。作為醫(yī)院日常運營中重要的物資，藥品具有種類繁多、資金占用量大、領用頻繁、使用部門多等特點[2]。藥品核算工作是財務工作中的重要環(huán)節(jié)，本文從藥品會計的角度出發(fā)，從藥品會計的工作入手，對某醫(yī)院現(xiàn)階段藥品核算的問題進行分析，并由此對藥品管理進行進一步的思考，提出相關建議，促進醫(yī)院藥品管理水平的提升。

1 政策背景

隨著國家醫(yī)改政策的不斷深入，醫(yī)院藥品管理水平亟須提升。近幾年，各項藥品相關政策的出臺無不體現(xiàn)著國家對藥品管理的重視。

1.1 取消藥品加成

自2017年公立醫(yī)院全面取消藥品加成(中藥飲片除外)，藥品管理部門從利潤中心變成成本中心。藥品利潤的減少意味著醫(yī)院需要提升對藥品成本管理的重視，在保證醫(yī)院正常運營的前提下，盡可能地降低藥品管理成本。

1.2 兩票制

2016年，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家食品藥品監(jiān)管總局等八部委聯(lián)合印發(fā)《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》，確定公立醫(yī)療機構在藥品采購中推行“兩票制”，率先在11個綜合醫(yī)改試點省和200個公立醫(yī)院改革試點城市推行，并于2018年在全國推廣[3]。兩票制的實施壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范了藥品生產流通秩序，遏制了藥品流通環(huán)節(jié)中多層加價的問題。但與此同時，藥品供應多元化、多層級現(xiàn)象消失，藥品配送企業(yè)之間調撥的次數(shù)受限，給醫(yī)院帶來了藥品供應短缺的風險增大[4]。醫(yī)院一方面要嚴格執(zhí)行兩票制的規(guī)定，加強票據相關審核工作，一方面要應對藥品短缺等問題帶來的影響。

1.3 帶量采購

2018年底，《國家組織藥品集中采購試點方案》發(fā)布，11個城市被選為藥品帶量采購試點城市，帶量采購開始成為藥品集中采購新的主題。帶量采購通過以“量”換“價”的方式，在保證藥品采購數(shù)量的基礎上，要求企業(yè)降低藥品價格[5]。如何在合理保證臨床用藥的情況下完成帶量采購的任務、同時又能對臨床醫(yī)務人員進行激勵成為了醫(yī)院新的難題[6]。

藥品相關政策的不斷出臺，使得加快推進公立醫(yī)院綜合改革，加強醫(yī)院經濟運營管理勢在必行。

2 管理現(xiàn)狀及存在的問題

醫(yī)院的藥品核算作為醫(yī)院財務管理的重要組成部分，其工作貫穿于整個藥品在醫(yī)院流轉的各個環(huán)節(jié)。醫(yī)院藥品會計的工作是財務工作的重要環(huán)節(jié)。藥品會計的工作內容主要包括：藥品出入庫相關報表的編制與審核、對藥品供應商的付款、藥品發(fā)票的校驗、定期對藥房藥庫的盤點等。以藥品會計的工作為主線，從財務視角出發(fā)，總結出以下醫(yī)院藥品管理上存在的問題。

2.1 賬務核對方面問題

存在的問題主要分為兩種：①管理問題導致的賬務問題；②信息系統(tǒng)原因導致的核對工作困難。

2.1.1 管理問題導致的賬務問題。主要表現(xiàn)在存在部分藥品收入與藥品成本不匹配的情況。根據會計收入成本配比原則，藥品收入在時間關系上必須與藥品成本保持一致性。醫(yī)院藥品的發(fā)出通常分為兩種，①直接對患者進行的發(fā)藥，②科室領用的藥品。對于直接對患者的發(fā)藥，以權責發(fā)生制為原則，這部分藥品在實現(xiàn)藥品收入的同時產生了與之相匹配的藥品成本，在時間關系上是一致的；對于科室領用的藥品，在領用時記賬方式通常是以領代支，即科室在領用藥品時直接記為藥品成本，而該部分藥品成本卻沒有馬上形成藥品收入，是在臨床科室使用的過程中逐漸形成收入的，這就造成了藥品收入和藥品成本在確認時間上的差異，不符合會計上收入成本配比的原則。除了藥品收入和成本在確認時間上不匹配的問題之外，還存在藥品收入和藥品成本金額不匹配的問題。在科室用以領代支的方式領用藥品之后，如果沒有庫存的控制，可能會有藥品收入多記或者少記的情況。在實際使用過程中，藥品收入多記的情況往往更容易發(fā)生，如臨床使用過程中經常出現(xiàn)的合并用藥的問題，即一單位的藥品作為藥品成本是一個單位，如果同時用在幾個病人身上則產生了幾個單位的收入。究其根本原因，賬務不符歸根到底還是因為管理問題，任何物資的管理缺少了標準化的庫房管理都容易出現(xiàn)賬務和實物上的問題。對于這種以領代支的管理方式，科室領用的藥品沒有庫存管理，缺少系統(tǒng)上賬實核對的環(huán)節(jié)，容易發(fā)生藥品管理混亂、賬實不符甚至貪污舞弊的行為。

2.1.2 信息系統(tǒng)原因導致的核對工作困難。醫(yī)院的運營和辦公系統(tǒng)通常是由多個系統(tǒng)組成和整合的，系統(tǒng)之間的銜接容易出現(xiàn)數(shù)據傳輸錯誤的問題，導致工作重復、效率低下,降低會計信息質量[7]。醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)中有專門針對外部供應商的供應鏈系統(tǒng)，有專門針對醫(yī)院醫(yī)療相關科室使用的HIS系統(tǒng)，還有專門針對財務的財務系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的數(shù)據由于系統(tǒng)功能不完善和接口方面的問題在傳輸?shù)倪^程中容易出現(xiàn)錯誤，需要花費大量的精力核對系統(tǒng)之間的數(shù)據是否相符，增加了重復工作，降低了工作效率。

2.2 藥品付款方面問題

資金和預算緊缺，各種國家政策的推行加大了醫(yī)院資金壓力和藥品管理難度。

2.2.1 對中小企業(yè)的政策扶持。2020年7月5日經中華人民共和國國務院令第728號公布，《保障中小企業(yè)款項支付條例》已經2020年7月1日國務院第99次常務會議通過，自2020年9月1日起施行。該條例旨在減輕中小企業(yè)負擔，提高中小企業(yè)活力，維護中小企業(yè)合法權益，優(yōu)化營商環(huán)境，并對中小企業(yè)款項的付款期限、支付方式等作出了明確規(guī)定。

2.2.2 國家?guī)Я坎少彽闹鸩酵菩袑Я坎少徦幤返闹Ц镀谙拮鞒隽嗣鞔_規(guī)定。以湖北省為例，2019年11月發(fā)布的《湖北省全面落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作實施方案》(鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕、63號)規(guī)定，醫(yī)療機構作為藥款結算第一責任人，應在藥品確認入庫后的30 d內向約定企業(yè)支付藥款。從實際情況來看，大多數(shù)醫(yī)院對藥品、耗材等供應商的款項支付由于醫(yī)保資金支付不及時等因素影響，賬期通常都在半年以上，有的甚至一年以上。加快對中小企業(yè)和帶量采購藥品的款項支付加大了醫(yī)院的資金壓力，也給醫(yī)院的運營管理提出了更高的要求。藥品支付的賬期通常以藥品驗收入庫為起點，在實際工作中，存在部分藥品庫存積壓的情況，這部分藥品甚至會在庫房閑置到臨近有效期還沒有實現(xiàn)銷售，而醫(yī)院按約定賬期早已支付了款項。這種情況不僅影響藥品庫存管理的效率，也降低了醫(yī)院的資金周轉效率[8]。

2.3 發(fā)票校驗方面問題

存在發(fā)票內容和藥品實物不一致的風險。藥品庫房管理核對藥品和送貨清單無誤后，確認驗收入庫，藥品會計憑送貨清單和發(fā)票進行財務驗收。在實際工作中，通常只核對發(fā)票是否合法合規(guī)及發(fā)票數(shù)量、金額是否與送貨單一致，而對發(fā)票內容的把控卻不夠精確。同一個化學名稱的藥品由于生產廠家和規(guī)格的不同其商品名也會不同，這給藥品名稱核對工作增加了難度。如果供應商的送貨清單和發(fā)票的金額一致，內容卻不一致，無論是對于財務部門，還是藥品管理部門，都容易造成管理上的漏洞、甚至舞弊行為的產生。

2.4 藥品盤點方面問題

盤點工作流于形式、沒有深入分析盤盈盤虧的真正原因。實物盤點是保證賬實相符的重要手段，盤點工作直接影響會計信息的真實性，如何對待盤點結果決定盤點對藥品管理的作用大小[9]。

2.4.1 混淆影響盤點結果的多種因素，責任劃分不清。影響盤點結果有很多因素，如發(fā)藥工作失誤、盤點錯誤、賬務處理不及時、包裝破損和藥品過期報廢等。而各種原因導致的藥品盤盈盤虧通常在年底賬務調整時都匯總在一起，部分藥品的盤盈可能會掩蓋另一部分藥品盤虧的事實。如由于合并用藥導致的盤盈可能會掩蓋部分藥品由于人為工作失誤或舞弊導致的盤虧。

2.4.2 應急出入庫沒有做到時間控制和明細上的一一對應。在醫(yī)院緊急需要某種藥品時，通常會讓供應商直接把藥品送到藥房或需要用藥的科室，在賬務上直接以應急入庫的方式進行入庫，當后續(xù)把正規(guī)入庫流程都走完后，再做應急出庫。在實際工作中，一方面，系統(tǒng)通常沒有做應急入庫和應急出庫時間上的控制，容易出現(xiàn)賬務處理不及時導致誤將應急入庫或應急出庫的藥品認做盤盈或盤虧。另一方面，系統(tǒng)沒有做應急入庫和應急出庫明細上的一一對應，容易出現(xiàn)應急入庫和出庫總金額上相等，實際內容不一致的漏洞，不利于庫存管理和藥品的追溯。

3 思考及建議

針對以上提出的醫(yī)院存在的藥品方面的管理現(xiàn)狀和問題，從藥品會計財務工作的角度出發(fā)，提出以下幾點思考和建議。

3.1 考慮將以領代支的科室領用藥品納入藥房庫存管理，探索在合理使用范圍內合并用藥的合規(guī)處理方式

部分藥品如醫(yī)技和麻醉用藥由于劑量問題，實際使用劑量小于原包裝劑量，由此導致的合并用藥結余會導致藥品收入大于藥品成本。將這些藥品納入到藥房的庫房管理中，①方便使用部門對藥品收發(fā)存的管理，②避免了藥品收入和藥品成本不相符的情況。但是，這也僅僅只是在賬務上解決了用藥結余的問題，合并用藥的情況仍然存在，最終體現(xiàn)為實物盤盈。因此，在理順藥品庫存管理的基礎上，醫(yī)院應積極探索合理使用范圍內合并用藥的合規(guī)處理方式[10]。③醫(yī)院藥品管理部門和信息部門可聯(lián)合開發(fā)探索一套藥品小劑量開單的流程，即病人用多少藥就記多少數(shù)量的賬，減少病人因合并用藥導致的盤盈問題[11]。

3.2 嚴格把控藥品采購預算，精準編制采購計劃,降低藥品儲備成本[12]

要提高醫(yī)院藥品的周轉率、盤活庫存藥品、減少醫(yī)院資金的墊付，就要改變現(xiàn)階段按消耗量定采購量的模式?？紤]結合ABC庫存分類管理法，不僅要區(qū)分常用藥品、季節(jié)性藥品，還要根據國家?guī)Я坎少?、合理用藥等等政策對特定藥品的采購計劃做到精細化管理，將藥品的采購控制在合理范圍內，既要解放被占用的資金，減少醫(yī)院的資金流出，又要保證用藥的及時性和合理性[13]。要加強藥品管理部門、財務部門、信息部門和臨床科室的多部門協(xié)作，探索出一套完整、規(guī)范的從外部到內部的藥品供應鏈流程和系統(tǒng)?？紤]引入SPD藥品管理理念，改造信息系統(tǒng)，優(yōu)化藥品管理流程[14]。統(tǒng)一條碼管理，利用藥品條碼化、信息化管理功能，實現(xiàn)藥品數(shù)據的可追溯性和準確性。

3.3 完善系統(tǒng)功能，做好多系統(tǒng)的整合和集成工作，降低多系統(tǒng)傳輸?shù)腻e誤率[15]

建立一套賬務核對系統(tǒng)，能在系統(tǒng)層面上對系統(tǒng)間需要同步的數(shù)據、系統(tǒng)內部有勾稽關系的數(shù)據等進行核對，減少人工核對的出錯率，提高工作效率。

3.4 實現(xiàn)發(fā)票校驗的自動化，在系統(tǒng)上增加發(fā)票校驗的功能

利用OCR識別技術，將藥品發(fā)票通過系統(tǒng)進行校驗，對不同程度上的錯誤進行不同級別的報錯提示[16]。對于發(fā)票和醫(yī)院系統(tǒng)內商品名稱不一致的情況，可建立一套規(guī)范統(tǒng)一的藥品字典進行對應，以此來判斷是否是因為故意舞弊造成的不一致，減少舞弊風險。

3.5 完善落實醫(yī)院庫房管理制度和盤點清查制度

定期對醫(yī)院藥品進行全面盤點，不定期進行抽查盤點，保證賬實相符。醫(yī)院藥品盤點全部采用盲盤的形式，且由藥學部門、審計部門、財務部門組成抽查小組，盤點日隨機抽查各藥房的盤點情況，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處及時糾正解決并記錄報告。要區(qū)分造成盤盈盤虧的因素。對于因發(fā)藥失誤的人為原因造成的盤盈盤虧，醫(yī)院應區(qū)分盤盈盤虧的具體原因并進行相應的責任追究。對于包裝破損、過期報廢的藥品，除了要嚴格監(jiān)控藥品有效期等事前控制的措施外，還要有一套完整的制度流程對這些藥品進行處置，避免和其他盤盈盤虧的藥品混淆。

3.6 對應急入庫和應急出庫在系統(tǒng)上的控制

①控制時間，應急出庫應在應急入庫規(guī)定的時間范圍內處理，超出了一定的時間系統(tǒng)應提示，避免因時間差異導致的盤盈盤虧，該時間區(qū)間可定為一個月或者一個季度，即做實物盤點前必須將應急入庫和應急出庫的數(shù)據進行及時處理。②對應急出庫和應急入庫的藥品做一一對應，即應急出庫的藥品必須在應急入庫的范圍內操作，避免應急出入庫內容上的不一致。

3.7 對國家醫(yī)藥相關政策進行深入學習和研究，探索DRGs下的醫(yī)保付費政策和集中采購中醫(yī)保資金結余留用的內容和方法[17]

在嚴格執(zhí)行政策的前提下，做好數(shù)據測算和績效考核，節(jié)省醫(yī)院資金流，在醫(yī)保上爭取更多的現(xiàn)金流入[18]。醫(yī)院醫(yī)保辦、藥劑科、門診辦公室、醫(yī)務處等多部門聯(lián)合制定一套科學可行的方案，將集中采購的任務量細分為各績效考核指標分配到各部門各科室，全力保證任務目標的實現(xiàn)。

綜上，財務視角下的藥品管理問題，不止是體現(xiàn)了財務核算的問題，究其深層次的原因還是醫(yī)院管理上的問題。要提升醫(yī)院的管理水平，必須從醫(yī)院整體出發(fā)，聯(lián)合多部門進行流程和制度上的完善，提高藥品和資金的周轉率。