二甲雙胍所致血清維生素B12 水平降低的研究現(xiàn)狀

簡穎 黎廣榮 徐芬

二甲雙胍作為一種安全有效、價格低廉的口服降糖藥已被廣泛應(yīng)用于2 型糖尿病的臨床治療，是治療2 型糖尿病的一線藥物［1-2］。一直以來，較多的臨床研究提示長期使用二甲雙胍可導(dǎo)致機體循環(huán)中維生素B12水平降低，甚至造成維生素B12缺乏［3-7］。維生素B12是一種必需維生素，不能由人體自行合成，需依靠外源攝入［8］。維生素B12缺乏可引發(fā)糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變、巨幼細(xì)胞性貧血以及加重其原有的心血管疾?。?］。另外，維生素B12缺乏引發(fā)的周圍神經(jīng)病變易被誤診為糖尿病神經(jīng)病變。因此，正確識別并防治二甲雙胍所致的維生素B12缺乏對于指導(dǎo)二甲雙胍的使用具有重要意義。目前，各項研究顯示二甲雙胍所致維生素B12水平降低的發(fā)生率差異較大，背后的原因未能完全闡明。本文將從“血清維生素B12水平降低與二甲雙胍的臨床研究”“維生素B12缺乏的實驗室診斷”“二甲雙胍引起血清維生素B12水平降低的病理生理機制”三方面進(jìn)行闡述。

一、血清維生素B12 水平降低與二甲雙胍的臨床研究

自Berchtold 等在1969 年首次報道二甲雙胍會導(dǎo)致維生素B12吸收不良后，近十幾年來，越來越多的隨機對照試驗和觀察性研究提供了兩者具有臨床關(guān)聯(lián)的證據(jù)［3-7］。Stehouwer 等（2010 年）對390 例接受胰島素治療的2 型糖尿病患者進(jìn)行隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，二甲雙胍干預(yù)組的血清維生素B12水平降低19%（P ＜ 0.001），并發(fā)現(xiàn)其血清甲基丙二酸（MMA）水平也上升，這與神經(jīng)病變的惡化顯著相關(guān)。 Aroda等（2016年）對2155 例糖尿病前期患者進(jìn)行分析，該研究提示二甲雙胍組在用藥5 年后維生素B12缺乏的發(fā)生率明顯升高（P = 0.02），且貧血和周圍神經(jīng)病變的患病率也升高。巴基斯坦的一項多中心研究顯示接受二甲雙胍治療后患者血清維生素B12缺乏的發(fā)生率明顯升高（P = 0.002）［3］。日本的一項研究顯示高劑量二甲雙胍可能引發(fā)患者血清維生素B12水平的中度降低以及老年人貧血［4］。此外，一項回顧性研究提示二甲雙胍治療的持續(xù)時間與患者血清維生素B12水平的變化程度相關(guān)（P = 0.004）［6］。也有研究者指出，二甲雙胍的使用與血清維生素B12水平降低無明顯關(guān)聯(lián)，二甲雙胍組和非二甲雙胍組的血清維生素B12水平無顯著差異［8-9］。而最新的薈萃分析提示雖然二甲雙胍導(dǎo)致糖尿病患者血清維生素B12水平明顯降低，但二甲雙胍的使用與周圍神經(jīng)病變或貧血的發(fā)生無顯著的相關(guān)性，但此類研究結(jié)論缺乏多樣本、大數(shù)據(jù)支持［10］。目前國內(nèi)外仍普遍認(rèn)為二甲雙胍可能導(dǎo)致血清維生素B12水平降低，甚至造成維生素B12缺乏，從而引發(fā)或加重相應(yīng)的并發(fā)癥。

Ahmed 等［11］發(fā)現(xiàn)，既往研究顯示的二甲雙胍致維生素B12缺乏發(fā)生率的跨度大，為5.8%～28.1%，并提出該差異可能與年齡、二甲雙胍的使用劑量/時間、實驗方法以及是否排除腎功能損害等因素有關(guān)，二甲雙胍致維生素B12缺乏的個體差異及遺傳易感性尚缺乏有效數(shù)據(jù)。

二、維生素B12 缺乏的實驗室診斷

維生素B12缺乏的診斷一直存在爭議。首先，各項研究對維生素B12缺乏的定義標(biāo)準(zhǔn)可能不同，而不同的臨界值會高估或低估維生素B12缺乏的發(fā)生率；其次，由于缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，常用于評估體內(nèi)維生素B12狀態(tài)的生物學(xué)指標(biāo)的特異度和敏感度不確切［12-13］。

目前診斷維生素B12缺乏的生物學(xué)指標(biāo)一般包括兩大類，一類是直接指標(biāo)如循環(huán)中的總維生素B12和全反鈷胺素（HoloTC）；另一類是間接指標(biāo)如血清MMA 和血清同型半胱氨酸（Hcy），它們可反映細(xì)胞水平上維生素B12的功能狀態(tài)。臨床上多采用148 pmol/L 和200 pmol/L 為診斷血清總維生素B12缺乏的臨界點，研究表明148 pmol/L 的臨界點可能遺漏3%～5%的病例，而200 pmol/L 的臨界點雖然可以涵蓋所有維生素B12缺乏，但可導(dǎo)致更高的假陽性率［14］。HoloTC 在臨床實踐中使用較少，缺乏大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)，其正常范圍的確定需更多的研究支持［12］。而對于間接指標(biāo)，常用血清MMA＞270 nmol/L 和Hcy＞15 μmol/L 反映細(xì)胞水平上維生素B12功能缺陷，但兩者均受多種因素的干擾，如腎功能、年齡、葉酸水平和各種先天性疾病等［12-13］。

三、二甲雙胍引起血清維生素B12 水平降低的病理生理機制

二甲雙胍引起血清維生素B12水平降低的病理生理機制尚未完全明確，目前認(rèn)為其可通過改變腸道環(huán)境、抑制鈣離子（Ca2+）依賴性內(nèi)因子-維生素B12受體的活性、影響維生素B12的肝腸循環(huán)，以及臨床聯(lián)合使用抑酸劑導(dǎo)致維生素B12的吸收障礙。此外，有動物研究提示二甲雙胍可以使循環(huán)中的維生素B12轉(zhuǎn)移至肝臟中。

1.二甲雙胍改變腸道環(huán)境

Caspary 等［15］認(rèn)為二甲雙胍可導(dǎo)致腸道菌群過度增生，使更多內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合體與細(xì)菌結(jié)合，影響其通過受體內(nèi)吞的過程，從而影響維生素B12的吸收，同時腸道菌群改變也可導(dǎo)致胃腸道蠕動及回腸形態(tài)的改變，進(jìn)一步降低機體對維生素B12的吸收。

2.二甲雙胍抑制Ca2+受體活性

進(jìn)入回腸的內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合體需要與黏膜上皮細(xì)胞的Ca2+依賴性受體結(jié)合后經(jīng)內(nèi)吞過程進(jìn)入上皮細(xì)胞。Schafer 在1976 年提出雙胍類藥物可使細(xì)胞膜帶正電荷，從而抑制Ca2+依賴性受體的活性。Bauman 等［16］進(jìn)行的臨床研究顯示，服用二甲雙胍組血清維生素B12及HoloTC 水平較對照組顯著降低，補充鈣劑后可逆轉(zhuǎn)二甲雙胍組的HoloTC 水平，該研究支持Schafer 所提出的理論。

3.二甲雙胍影響維生素B12 的肝腸循環(huán)

人體每日有0.5～6.0 μg 的循環(huán)維生素B12隨膽汁排入腸道中，但膽汁中大部分的維生素B12被重吸收。Carter 等［17］的研究提示二甲雙胍能直接作用于小腸細(xì)胞從而減少不依賴于鈉鉀ATP 酶活性的膽鹽的主動轉(zhuǎn)運。因此，二甲雙胍從理論上可以抑制膽汁以及飲食中維生素B12的（重）吸收，但尚需更多研究來證實。

4.二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用抑酸劑阻礙維生素B12吸收

有報道顯示，約40%的2 型糖尿病患者伴有胃食管反流?。℅ERD），而PPI 是治療GERD 最常用的藥物［18］。PPI 可引起胃壁細(xì)胞分泌胃酸及減少內(nèi)因子，使胃蛋白酶原難以轉(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌?，?dǎo)致食物中與蛋白結(jié)合的維生素B12釋放減少，同時內(nèi)因子的分泌減少抑制了內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合體形成，最終導(dǎo)致維生素B12吸收障礙［18］。Lam等（2013 年）的研究也證實了抑酸劑的使用與維生素B12水平降低的相關(guān)性。

5.二甲雙胍使維生素B12 的組織分布和代謝發(fā)生了改變

在大鼠模型中，二甲雙胍干預(yù)組的血漿維生素B12水平降低，同時肝臟維生素B12攝取和沉積增加；且該組組織器官中的放射性維生素B12總量及攝入總量與對照組比較沒有差異，由此得出二甲雙胍并不影響維生素B12的吸收，而是改變了機體維生素B12的組織分布的結(jié)論［19］。但該研究采用的是二甲雙胍皮下注射而非口服用藥方式，忽略了在腸道吸收過程中二甲雙胍和維生素B12相互作用的可能。另外，該研究采用的方法是在二甲雙胍干預(yù)3 周后讓大鼠一次性口服1 pmol 的同位素標(biāo)記的維生素B12，再采集其體液和組織標(biāo)本。這種方式不能模擬機體在獲取生理劑量的維生素B12時長期使用二甲雙胍對維生素B12水平的影響。因此，仍需要更多的證據(jù)明確二甲雙胍對維生素B12組織分布和代謝的影響。

鑒于腸道菌群涉及二甲雙胍抑制機體對內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合體的吸收過程，飲食作為影響腸道菌群的重要因素，是否參與二甲雙胍所致的維生素B12缺乏的發(fā)生尚不清楚。因此，患者的不同飲食習(xí)慣可能是造成使用二甲雙胍后維生素B12缺乏的個體差異性因素之一。

四、小結(jié)與展望

隨著生活方式和人口結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病已成為我國的常見慢性病。而二甲雙胍作為治療2型糖尿病的一線用藥，其療效及不良反應(yīng)必將在糖尿病治療過程中占據(jù)重要位置。其中，自50 年前首次報道二甲雙胍致維生素B12缺乏后，已有眾多研究陸續(xù)報道兩者相關(guān)性［3-7］。維 生 素B12缺乏可引發(fā)或加重神經(jīng)、血液及心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病，且其所致的神經(jīng)系統(tǒng)損害難以與糖尿病相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相區(qū)別，因此，盡早識別并防治二甲雙胍所致維生素B12缺乏的發(fā)生對于接受二甲雙胍治療的2 型糖尿病患者至關(guān)重要。

已有許多研究者針對該現(xiàn)象的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行探索，但相關(guān)研究所得到的二甲雙胍致維生素B12缺乏的發(fā)生率差異較大，該差異可能與年齡、二甲雙胍的使用劑量和時間等有關(guān)［11］。在其中可能發(fā)揮作用的個體差異性和遺傳易感性尚缺乏有效數(shù)據(jù)，患者的飲食習(xí)慣和類型是否參與了二甲雙胍所致的維生素B12缺乏也需進(jìn)一步探索。目前各項研究所用的維生素B12缺乏的標(biāo)準(zhǔn)亦未統(tǒng)一，對研究結(jié)果可能造成一定的影響。此外，二甲雙胍致維生素B12水平降低的病理生理機制仍未被完全闡明，目前較為一致的觀點是與二甲雙胍干擾維生素B12的吸收以及二甲雙胍使維生素B12的組織重分布有關(guān)［15-20］。

綜上所述，二甲雙胍所致維生素B12缺乏是二甲雙胍重要的不良反應(yīng)，但其發(fā)生率的影響因素和相關(guān)的病理生理機制尚未被完全闡明，進(jìn)一步深入研究有助于今后臨床對該不良反應(yīng)的預(yù)防及治療，而個體差異及遺傳易感性可能是未來的機制研究中的重點。