老年人常見未分化疾?。罕忝氐牧餍胁W(xué)及診治進(jìn)展

穆白雪 張成普

隨著社會的發(fā)展，中國人口老齡化的問題日益嚴(yán)峻，有研究結(jié)果顯示，預(yù)計(jì)到2026年，我國老年人將達(dá)到3.1億人，占世界老年人口25%[1]。關(guān)注老年人身體健康，設(shè)定出相應(yīng)的老齡政策和養(yǎng)老措施，是當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生的重要任務(wù)[2]。在實(shí)際的工作中，經(jīng)常會有老年病人描述許多這樣或那樣的不適，但經(jīng)醫(yī)生檢查后仍未能明確診斷，這種情況被稱為未分化疾病。老年人經(jīng)常出現(xiàn)跌倒、抑郁、尿失禁、疼痛、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、暈厥、癡呆、便秘等表現(xiàn)[3]，其中便秘在老年人中有著較高的發(fā)病率，因此了解便秘，降低便秘對老年人造成的不良影響，是提高老年人生活質(zhì)量的重要措施。

1 便秘的定義

便秘的發(fā)生由多種因素共同作用。我國中醫(yī)認(rèn)為腑臟氣血不足、陰陽失衡是便秘發(fā)生的根本原因[4]。西醫(yī)定義便秘為糞便在腸道內(nèi)通過困難，停留時(shí)間長，排便次數(shù)少，排便量減少，排出受阻伴有排便不盡感的一種癥狀。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由多種疾病引起的一種癥狀。慢性便秘則指便秘病程至少6個(gè)月[5]。

2 便秘的流行病學(xué)特征

現(xiàn)階段，全世界便秘患病率為15%，60歲以上人群患病率為33%，歐洲國家10%～15%人群存在便秘問題，同時(shí)北美地區(qū)的便秘患病率為12%～19%[6]。在印度尼西亞、日本、韓國、菲律賓、新加坡及泰國這些亞洲國家及地區(qū)醫(yī)院就診的病人中，慢性便秘的患病率分別為2.0%、5.9%、6.1%、16.7%、3.0%和8.0%[7]。同時(shí)，有一項(xiàng)印度人群的便秘研究中指出印度慢性便秘的患病率為12%～17%[8]，遠(yuǎn)超醫(yī)院就診中診斷的2.0%，主要原因是社區(qū)中大量人群存在便秘問題，但未行醫(yī)院診治。

便秘在中國是最常見的胃腸道癥狀之一，我國便秘總體患病率為3%～11%，成年人慢性便秘患病率為10.9%[9]，60歲以上人群患病率為15%～20%[10]。其中，女性的發(fā)病率超過男性。一項(xiàng)針對中國北京地區(qū)人群的研究結(jié)果顯示，女性慢性便秘的發(fā)病率可能是男性的4.59倍[11]，原因可能是女性陰道分娩及陰道或子宮切除術(shù)，改變了盆底功能，從而導(dǎo)致便秘的高發(fā)[8, 12]。我國不同研究表明，在不同的地區(qū)便秘的患病率明顯不同，北部地區(qū)患病率為15.5%，南部地區(qū)為3.3%。東部地區(qū)患病率為4.0%，中西部地區(qū)患病率為11.0%[11,13-14]，這可能與不同的飲食、生活習(xí)慣相關(guān)。便秘患病率還會受到生活環(huán)境及個(gè)人文化程度的影響，我國農(nóng)村地區(qū)便秘患病率高于城市患病率，與此同時(shí)，隨著文化程度的提高，便秘的患病率逐漸降低[15]。

3 便秘的分類

其他國家對老年便秘的分類大多基于最新版《功能性胃腸病的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)結(jié)合各國國情對便秘進(jìn)行分型[8, 16-17]，主要分為原發(fā)性便秘及繼發(fā)性便秘兩大類，其中原發(fā)性便秘又包括慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、正常傳輸型便秘。我國主要依據(jù)《中國慢性便秘診治指南》[5]將便秘按病因分為：功能性便秘、器質(zhì)性便秘及藥物性便秘。功能性便秘是指存在排便次數(shù)減少、排便困難或有排便不盡感等臨床表現(xiàn)，排除器質(zhì)性病變，且不符合腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的功能性疾病，具有療效長、難根治、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。根據(jù)其病理生理機(jī)制又分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、正常傳輸型便秘和混合型便秘。慢傳輸型便秘的特點(diǎn)是糞便在結(jié)腸傳輸時(shí)間長，結(jié)腸推進(jìn)食物的收縮活動減少。排便障礙型便秘是指病人排便時(shí)，排便相關(guān)的肌肉不能相互協(xié)同配合，直腸推進(jìn)力不足，致使排便困難。正常傳輸型便秘則多見于腸易激綜合征，是由于心理精神方面導(dǎo)致的便秘[12]。器質(zhì)性便秘主要是指結(jié)腸腫瘤引起的機(jī)械性梗阻，糖尿病等代謝性疾病、腦血管等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及系統(tǒng)性硬化等肌肉疾病引起的便秘也歸因?yàn)槠髻|(zhì)性便秘。最后，由于藥物不良反應(yīng)引起的便秘癥狀，稱為藥物性便秘。

4 便秘的危害及并發(fā)影響

便秘雖不會對老年人產(chǎn)生致死的危害，但也會誘發(fā)高血壓、心腦血管疾病等多種疾病[18]，同時(shí)由于老年人多病共存的特點(diǎn)，也成為加重基礎(chǔ)疾病的危險(xiǎn)因素。研究顯示，心腦血管疾病病人患有便秘會造成心跳加快，具有誘發(fā)心肌梗死、腦出血或腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[19]。同時(shí)，相當(dāng)一部分老年人存在長期用藥及多重用藥的情況，易造成結(jié)腸病變，加重肛裂、痔瘡、腸梗阻、腸穿孔、疝氣的發(fā)生。也有研究指出，便秘病人出現(xiàn)的心理問題遠(yuǎn)高于非便秘者[20]。

5 便秘的臨床診斷

結(jié)合我國老年人特點(diǎn)及2017年我國發(fā)布的《老年人慢性便秘的評估與處理專家共識》，其中參照羅馬Ⅳ作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]，提出慢性便秘的診斷需要結(jié)合詳細(xì)的既往史、體格檢查以及各項(xiàng)物理檢查。布里斯托大便分類法(Bristol Stool Form Scale，BSFS)作為便秘的主要診斷方法，是一種將糞便具體化的視覺輔助工具，可幫助醫(yī)生評估病人是否符合功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。在《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識》中，我國將便秘程度進(jìn)一步細(xì)化[22]。輕度便秘根據(jù)有無精神心理因素分為Ⅰ型和Ⅱ型。中度便秘則指病人自覺痛苦，經(jīng)過多種治療，效果不理想，影響生活質(zhì)量，但并沒有出現(xiàn)精神心理異常。而重度便秘則指在出現(xiàn)了中度便秘癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)伴有精神心理的異常。根據(jù)精神癥狀、自知力、社會功能、生活自理、人際交往、能否勝任工作及家庭職責(zé)等6個(gè)方面來評估精神及心理癥狀的嚴(yán)重程度，將重度便秘分為A期和B期。診斷所需的物理檢查，包括：直腸檢查、肛門直腸測壓、球囊排出試驗(yàn)、排便造影及結(jié)腸傳輸試驗(yàn)等[21]。對于初期治療沒有效果的病人，通常采用肛門直腸測壓、球囊排出試驗(yàn)、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)來評估肛門直腸功能。

6 便秘的臨床治療

由于便秘具有多種病因、種類、不同的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)階段針對便秘的治療方案相對較多，具體可分為非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療三大類，其中藥物治療又有中醫(yī)中藥治療和西醫(yī)西藥治療兩種方案。

6.1 非藥物治療 非藥物的一般治療方案中，要求病人養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣、修正排便姿勢以及按要求定時(shí)如廁等。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證充足的水分?jǐn)z入，多進(jìn)食新鮮水果，增加膳食纖維的攝入，增加腸道轉(zhuǎn)運(yùn)[23]。增加體育鍛煉，增強(qiáng)腹部力量，改善腸道功能，避免久坐不動[24]。同時(shí)功能性便秘病人聯(lián)合心理治療，也會得到不錯(cuò)的臨床效果[16]。

6.2 藥物治療

6.2.1 中醫(yī)中藥治療：多根據(jù)病人便秘的類型、臨床表現(xiàn)制定治療方案。主要包括：適用于全身水腫、大腹脹滿以及停飲等正氣未衰之證的峻下逐水藥；適用于大便燥結(jié)、宿食停積、實(shí)熱壅滯等癥的攻下藥；具有潤滑作用，使大便易于排出，適用于一切血虛津枯所致的便秘的潤下藥等方案。中藥保留灌腸也是中醫(yī)在治療便秘過程中經(jīng)常采用的一種治療手段，主要是通過肛門將熬制成100～120 mL的中藥液體通過灌腸器送入腸管，使藥物通過直腸黏膜吸收入血，發(fā)揮治療便秘的作用。

6.2.2 西醫(yī)西藥治療：目前有多種西藥可用于治療慢性便秘。因?yàn)槁员忝夭∏閺?fù)雜，常伴大便干硬、排便費(fèi)力、排便不盡感、腹脹和腹部不適等癥狀，所以改善便秘的相關(guān)癥狀是治療便秘的首要目標(biāo)。(1)容積性瀉藥作為一線便秘治療方案，主要用于輕度便秘病人，機(jī)制主要是通過吸收腸道內(nèi)的水分，增強(qiáng)腸道體積而通便，在服用后12～72 h起效。臨床中常見的藥物有歐車前、麥麩等。(2)滲透性瀉藥是通過滲透壓的梯度增加糞便中的含水量，適用于輕、中度便秘病人，可在口服24～48 h后起效，臨床中比較常見的藥物主要包括聚乙二醇和乳果糖等糖類瀉藥。(3)潤滑劑通過增加糞便中的脂質(zhì)和水分使大便軟化，適用于糞質(zhì)干硬者，例如開塞露、橄欖油、甜杏仁油等。(4)刺激性瀉藥主要通過作用于腸神經(jīng)，刺激腸道蠕動和分泌，并刺激結(jié)腸黏膜產(chǎn)生分泌物，減少水和電解質(zhì)的吸收，長期使用容易導(dǎo)致結(jié)腸變黑以及產(chǎn)生依賴性，給藥6～12 h后起效。臨床較為常見的是比沙可啶和匹可硫酸鈉以及番瀉葉。(5)5羥色胺受體激動劑屬于促動力藥，可以調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動、內(nèi)臟敏感性和腸道分泌功能，在短期內(nèi)被證實(shí)有效且安全[25]，代表藥物為普蘆卡比利、西沙必利和替加色羅等。(6)膽汁酸如果不在回腸末端吸收，而進(jìn)入結(jié)腸，可以增加結(jié)腸黏膜上皮的分泌功能，從而導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑通過抑制膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，增加抵達(dá)結(jié)腸的膽汁酸，可促進(jìn)結(jié)腸分泌功能，從而促進(jìn)排便。(7)促分泌藥物如腸道氯離子通道激活劑、鳥苷酸環(huán)化酶C激動劑、外周μ-阿片類受體拮抗劑等，具有顯著增加排便次數(shù)，改善大便性狀并減少排便費(fèi)力、惡心等作用，從而治療慢性便秘。但目前還在臨床藥物試驗(yàn)階段，暫未在我國上市。

6.3 手術(shù)治療 對于便秘病人的手術(shù)治療一般具有嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)僅適用于傳輸緩慢、排除便秘其他可糾正因素，且各種藥物無法改善的病人。中度便秘病人在完善各種檢驗(yàn)及物理檢查后，明確導(dǎo)致便秘的結(jié)直腸的病變范圍、程度和類型，考慮非手術(shù)治療難以緩解病人癥狀，且可能導(dǎo)致病變范圍及程度進(jìn)一步惡化的基礎(chǔ)上，可以考慮手術(shù)[26]。

現(xiàn)階段有研究表明[27]，根據(jù)便秘的具體臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度可選擇以下治療流程：在排除病人存在排便梗阻及腸易激綜合征導(dǎo)致的便秘后，先從調(diào)整飲食和生活方式開始，繼而轉(zhuǎn)向使用滲透性瀉藥、大便軟化劑和膨松劑治療，再依次使用刺激性瀉藥、栓劑或灌腸劑，手術(shù)應(yīng)作為最后的手段用于便秘病人的治療。

6.4 其他治療 對于便秘的治療方案還包括運(yùn)用常見的益生菌如乳酸雙歧桿菌和植物乳桿菌等微生態(tài)制劑治療的微生物治療[28]。通過松弛痙攣的盆底肌張力，調(diào)整盆底肌排便的協(xié)調(diào)作用，也可以達(dá)到治療便秘的效果，這種治療方案同時(shí)可以減輕病人的焦慮情緒[29-30]；同時(shí)，便秘的治療方式還有通過刺激骶神經(jīng)達(dá)到治療目的的神經(jīng)刺激治療。但神經(jīng)刺激治療因其高昂的手術(shù)費(fèi)用加上遠(yuǎn)期治療效果不滿意，暫不作為治療便秘的主要治療手段[31]。

7 結(jié)論

便秘作為一種全世界普遍存在的疾病癥狀，在慢性長期發(fā)展的同時(shí)也嚴(yán)重影響病人日常生活并會產(chǎn)生并發(fā)癥。目前治療方法從對一般生活方式的干預(yù)，到治療新技術(shù)不斷出現(xiàn)，大多以基礎(chǔ)治療為主，在無法緩解的情況下，采用藥物甚至手術(shù)治療。臨床醫(yī)生在針對老年便秘病人的治療過程中，不僅要解決問題，同時(shí)還要考慮到生活質(zhì)量及老年心理特征，以治療病人疾病，提高病人生活質(zhì)量作為便秘病人治療的最終目的。