公立醫(yī)院“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理的探索與思考

黃新翔，胡菁華，張夏青，王夢(mèng)倩，熊帆，吳宏文

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （江西 南昌 330000）

隨著新醫(yī)改的不斷深入，緊缺的公共醫(yī)療資源已不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的多層次、多樣化醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，單院區(qū)公立醫(yī)院床位供給和疾病防治短板被充分暴露，多院區(qū)公立醫(yī)院?jiǎn)误w的優(yōu)勢(shì)得以充分顯現(xiàn)，例如院區(qū)間功能轉(zhuǎn)換迅速補(bǔ)齊公共衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)的短板，重塑公共醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，緩解醫(yī)療健康服務(wù)供需矛盾，并為激發(fā)公立醫(yī)院進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力創(chuàng)造了全新的機(jī)遇。探索發(fā)展公立醫(yī)院“一院多區(qū)”新格局，是完成國(guó)家《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量，合理配置區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑。十九屆五中全會(huì)中指出，我國(guó)要加速進(jìn)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局工作[1]?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）也明確提出，支持部分實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)。隨著公立醫(yī)院多院區(qū)的創(chuàng)建，醫(yī)院?jiǎn)误w診療服務(wù)能力擴(kuò)容、優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源供給能力倍增，通過(guò)合理規(guī)劃結(jié)構(gòu)體系，優(yōu)勢(shì)資源下沉基層，完成區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建，緩解社會(huì)就醫(yī)供需矛盾；同時(shí)，多院區(qū)機(jī)制帶動(dòng)優(yōu)勢(shì)資源擴(kuò)容，學(xué)科建設(shè)擺脫空間束縛，實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵和外延式發(fā)展[2]，推動(dòng)醫(yī)院良性發(fā)展，不斷做大做強(qiáng)，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力在做好做精中不斷提高社會(huì)滿意度。本研究從院區(qū)定位、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、多院區(qū)管理和與其他單位協(xié)調(diào)等方面闡述公立醫(yī)院“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理發(fā)展的處境和挑戰(zhàn)，立足于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討分析“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理發(fā)展路徑，規(guī)避公立醫(yī)院擴(kuò)容中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，同步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源做大做強(qiáng)，滿足社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求。

1 公立醫(yī)院“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理的現(xiàn)狀

優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院打造“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理能有效改善優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源總量不足、分布不均、結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題，然而在探索“一院多區(qū)”新格局的發(fā)展中，還存在許多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

1.1 院區(qū)定位不明確

公立醫(yī)院主要通過(guò)新建、合并、托管或合作共建等途徑開(kāi)設(shè)多院區(qū)，院區(qū)間定位和學(xué)科布局與新院區(qū)大小、開(kāi)設(shè)形式、所屬區(qū)域、輻射范圍相關(guān)。目前，新院區(qū)設(shè)立后主要以主院區(qū)資源支撐，院區(qū)間定位不明確、協(xié)同性不足，大院區(qū)低水平重復(fù)建設(shè)，小院區(qū)消極應(yīng)付，導(dǎo)致學(xué)科布局和發(fā)展受到影響，同時(shí)造成院區(qū)間競(jìng)爭(zhēng)和資源浪費(fèi)。

1.2 財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)壓力陡增

公立醫(yī)院開(kāi)辦新院區(qū)，尤其是通過(guò)舉債開(kāi)辦新院區(qū)，將從零開(kāi)始投入基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人才儲(chǔ)備。同時(shí)，新院區(qū)將涉及設(shè)備更新、人力成本投入及大量資金注入等，攤薄了主院區(qū)的有限資源和資金。此外，各院區(qū)運(yùn)營(yíng)期的人力成本、后勤服務(wù)保障成本及醫(yī)療成本均呈陡增甚至翻倍增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且增加了成本產(chǎn)生環(huán)節(jié)，提高了成本產(chǎn)生的復(fù)雜性和隱蔽性，降低了成本控制效率。在深化醫(yī)療制度改革、藥品耗材零加成、醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)的背景下，公立醫(yī)院多院區(qū)財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)壓力巨大。

1.3 管理難度加大

從臨床管理角度而言，多院區(qū)涉及臨床科室人、財(cái)、物的管理和分配，科室負(fù)責(zé)人無(wú)法根據(jù)各院區(qū)實(shí)際動(dòng)態(tài)同時(shí)對(duì)所有院區(qū)臨床、質(zhì)量控制、診療進(jìn)行有效的管理，尤其在引進(jìn)較多新員工后，院區(qū)間的溝通交流頻次不可避免地降低，一體化、同質(zhì)化管理捉襟見(jiàn)肘。從行政管理角度而言，院區(qū)間成本邊界劃分不清，績(jī)效方案有待完善，同時(shí)信息系統(tǒng)互通和數(shù)據(jù)共享難以實(shí)現(xiàn)，員工和患者、設(shè)備和標(biāo)本等轉(zhuǎn)運(yùn)不暢，導(dǎo)致院區(qū)之間管理效率低下。

1.4 政府協(xié)調(diào)壓力大

醫(yī)院自身建設(shè)“一院多區(qū)”的能力有限，大量現(xiàn)實(shí)問(wèn)題需要當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決，如新院區(qū)普遍位于新區(qū)或郊區(qū)，需要政府完善周邊路網(wǎng)、公交線路及生活保障服務(wù)設(shè)施，方便患者就診，并增加財(cái)政補(bǔ)助，緩解醫(yī)院資金壓力，同時(shí)需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委重新規(guī)劃區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源布局，落實(shí)分級(jí)診療和屬地患者轉(zhuǎn)診，有效解決新院區(qū)建立后的虹吸效應(yīng)，營(yíng)造良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。

2 “一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理的實(shí)踐

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院位于江西省南昌市，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康養(yǎng)為一體的三甲醫(yī)院，主院區(qū)編制床位2 900張。為不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，解決“一床難求”的實(shí)際困難和“患者外流”嚴(yán)重的現(xiàn)狀，醫(yī)院新建象湖院區(qū)、接收高新院區(qū)，形成擁有6 700張編制床位的“一院三區(qū)”新格局。多院區(qū)運(yùn)營(yíng)管理2年以來(lái)，通過(guò)整合醫(yī)療資源，不斷進(jìn)行學(xué)科布局調(diào)整、運(yùn)營(yíng)管理深度磨合，發(fā)展良好，2021年象湖院區(qū)門診量突破百萬(wàn)，手術(shù)量達(dá)34 590臺(tái)，其中三級(jí)手術(shù)占比40.87%，四級(jí)手術(shù)占比41.69%，此外，有效解決了患者就診交通擁堵、空間狹小、床位緊張等一系列問(wèn)題。

2.1 組織構(gòu)架和學(xué)科布局

象湖院區(qū)不設(shè)獨(dú)立法人，不屬于獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，人權(quán)、財(cái)權(quán)、管理權(quán)、績(jī)效分配等管理和決策權(quán)統(tǒng)一至主院區(qū)集中調(diào)配[3]，使用權(quán)和所有權(quán)高度集中，高新院區(qū)由主院區(qū)派遣人員運(yùn)營(yíng)管理。醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展需求和區(qū)域人群服務(wù)需求，整合優(yōu)勢(shì)學(xué)科、發(fā)展?jié)摿^大學(xué)科及亞專業(yè)，謀定各院區(qū)功能定位，統(tǒng)籌規(guī)劃多院區(qū)學(xué)科布局，國(guó)家重大疫情防控救治基地、江西省重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心、江西省P3實(shí)驗(yàn)室落戶象湖院區(qū)，由東湖院區(qū)統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)，象湖院區(qū)和高新院區(qū)按統(tǒng)一的行政管理制度、醫(yī)療制度、護(hù)理制度等實(shí)行同質(zhì)化管理。

2.2 信息互聯(lián)互通

信息共享、網(wǎng)絡(luò)互通是作為現(xiàn)代化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院的先決條件，打破信息壁壘，診療數(shù)據(jù)在各院區(qū)之間有效便捷的傳遞和讀取能力是院區(qū)間溝通協(xié)作的重要保證，也是高效跨院區(qū)轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診的基礎(chǔ)。患者門診就診后跨院區(qū)做檢查、取檢查報(bào)告單和辦理住院手續(xù)，以及各院區(qū)之間轉(zhuǎn)運(yùn)患者，診療數(shù)據(jù)的互通，醫(yī)師能隨時(shí)調(diào)取患者在另一院區(qū)的診療記錄，方便患者就近選擇院區(qū)診治，充分提高患者滿意度，同時(shí)數(shù)據(jù)互通后，對(duì)于危急重癥患者，各院區(qū)專家聯(lián)合會(huì)診時(shí)能就地了解研判，線上溝通，及時(shí)制定搶救方案，提高救治效率。得益于信息互通、數(shù)據(jù)共享，目前醫(yī)院影像科已實(shí)現(xiàn)各院區(qū)檢查、影像數(shù)據(jù)傳送至東湖院區(qū)集中寫(xiě)報(bào)告，患者可以就近院區(qū)取CT、MRA等影像報(bào)告，不僅有利于打造影像學(xué)科中心，更有效降低了運(yùn)營(yíng)成本。

2.3 人力資源統(tǒng)籌

多院區(qū)在人員統(tǒng)籌過(guò)程中不僅要考慮實(shí)際需求，還要充分考慮不同類型人員之間的文化差異、專業(yè)勝任能力，另對(duì)于象湖院區(qū)需要派遣有實(shí)力的專家，以確保象湖院區(qū)新開(kāi)業(yè)期間的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、并以專家的影響力虹吸患者前來(lái)就診，分散東湖院區(qū)就診壓力，同時(shí)加速提升患者對(duì)新開(kāi)業(yè)的象湖院區(qū)的信任程度。醫(yī)院采取科室主任統(tǒng)籌東湖院區(qū)和象湖院區(qū)的管理工作，確?！耙粋€(gè)中心”的科室同質(zhì)化管理，派一副主任入駐象湖院區(qū)負(fù)責(zé)，兩院區(qū)分配各級(jí)層新老員工，兩院區(qū)輪流開(kāi)設(shè)門診、進(jìn)行住院部查房和手術(shù)，保障新老院區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)滿足社會(huì)就診需求，以定期輪崗的形式，加速院區(qū)之間同質(zhì)化診療服務(wù)進(jìn)程，防范中心管理權(quán)流失不利于發(fā)展。

2.4 財(cái)務(wù)管理和績(jī)效激勵(lì)

由東湖院區(qū)集團(tuán)化統(tǒng)一進(jìn)行賬務(wù)處理和財(cái)務(wù)分析。對(duì)于院區(qū)之間患者轉(zhuǎn)診、跨院區(qū)就診等，可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用一次性結(jié)算，精簡(jiǎn)患者就診流程，提高管理效能；對(duì)于各項(xiàng)醫(yī)療資源在各院區(qū)之間流轉(zhuǎn)，規(guī)范成本邊界與核算，有助于醫(yī)療資源的高效流轉(zhuǎn)和運(yùn)營(yíng)成本的精細(xì)化把控。

象湖院區(qū)開(kāi)業(yè)初期，施行一攬子績(jī)效激勵(lì)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，開(kāi)科成本大部分不計(jì)入科室成本，人員績(jī)效兩院區(qū)統(tǒng)籌計(jì)算，消除員工的顧慮，強(qiáng)化人文關(guān)懷和經(jīng)濟(jì)關(guān)懷，激發(fā)赴象湖院區(qū)創(chuàng)業(yè)積極性。象湖院區(qū)運(yùn)營(yíng)平穩(wěn)后，為進(jìn)一步激發(fā)象湖院區(qū)員工的干勁，防止象湖院區(qū)對(duì)東湖院區(qū)的依賴性，逐步取消經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，進(jìn)一步強(qiáng)化績(jī)效激勵(lì)，以績(jī)效指標(biāo)刺激提高象湖院區(qū)床位收治率、獨(dú)立救治能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)加強(qiáng)成本管理，不斷收緊成本支出，從開(kāi)業(yè)初期的“粗獷型”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹s型”成本管理模式，平穩(wěn)過(guò)渡與東湖院區(qū)同質(zhì)化管理模式。

2.5 后勤保障

有效的后勤保障和完善的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)對(duì)“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理至關(guān)重要。醫(yī)師在東湖院區(qū)和象湖院區(qū)輪流門診、查房、做手術(shù)，頻繁奔波于兩院區(qū)之間，以及各類患者在院區(qū)間轉(zhuǎn)診，都需要后勤的大力保障和支持。通過(guò)與公交公司聯(lián)動(dòng)，增設(shè)兩院區(qū)間直達(dá)公交，象湖院區(qū)設(shè)立多條公共交通線路，輻射廣泛的就醫(yī)患者，并努力打通各院區(qū)和長(zhǎng)途汽車站、火車站的公共交通壁壘，方便外地就醫(yī)患者，擴(kuò)展救治群體，提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)院服務(wù)能力，從而提升患者滿意度和員工幸福指數(shù)。此外，對(duì)于離市區(qū)較遠(yuǎn)的象湖院區(qū)，醫(yī)院加強(qiáng)后勤保障，引進(jìn)超市4家、食堂3家、各類餐飲多家、花店1家、咖啡店1家、奶茶店1家，盡力滿足患者就醫(yī)和職工生活的便利性，增加人文關(guān)懷。

3 “一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院多院區(qū)運(yùn)行模式在一定程度上釋放了各學(xué)科的發(fā)展空間和活力，學(xué)科建設(shè)借此契機(jī)發(fā)展明顯，多學(xué)科排名進(jìn)入全國(guó)前列，現(xiàn)將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3.1 學(xué)科布局合理

（1）多院區(qū)發(fā)展須由主院區(qū)統(tǒng)一分配資源，布局各學(xué)科構(gòu)架和方向，各院區(qū)都需要有優(yōu)勢(shì)學(xué)科支撐，相關(guān)學(xué)科配套搭建，確保各院區(qū)均衡發(fā)展，提高就診患者認(rèn)可度；（2）各院區(qū)重點(diǎn)學(xué)科錯(cuò)位發(fā)展，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成相互助力的良性互動(dòng)；（3）在完善信息互聯(lián)互通和院區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)診措施的基礎(chǔ)上，在多院區(qū)布局中考慮各院區(qū)的功能定位，如將主院區(qū)作為核心技術(shù)輸出和疑難危重癥診療集中區(qū)，提高內(nèi)涵建設(shè)；規(guī)模和技術(shù)基礎(chǔ)偏弱的院區(qū)在服務(wù)輻射區(qū)域內(nèi)患者的基礎(chǔ)上，作為主院區(qū)上下轉(zhuǎn)診平臺(tái)，主院區(qū)術(shù)后康復(fù)期患者可轉(zhuǎn)至該院區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療，提高主院區(qū)的床位周轉(zhuǎn)率和患者收治頻次，同時(shí)契合國(guó)家分級(jí)診療的政策精神。

3.2 有效緩解經(jīng)營(yíng)管理難題

“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理建設(shè)是醫(yī)療資源擴(kuò)容，而非稀釋攤薄。無(wú)論以何種方式開(kāi)辦的新院區(qū)，首先，要充分考慮公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力，爭(zhēng)取地方政府財(cái)政支持，在新院區(qū)籌建期間，超前謀劃新院區(qū)籌建的資金費(fèi)用和所達(dá)到的預(yù)期效果，以及對(duì)基礎(chǔ)建設(shè)和工程改造、設(shè)備采購(gòu)、人員招聘等各類籌建過(guò)程中可預(yù)期費(fèi)用的承受能力；其次，籌建前期投入大、資金回籠慢，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力大，資金鏈緊張，需根據(jù)醫(yī)院實(shí)力開(kāi)設(shè)新院區(qū)，以避免再次發(fā)生與河南省睢縣中醫(yī)院因建新院區(qū)導(dǎo)致停薪裁員類似的事故[4]， “一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理初期，醫(yī)療資源和患者分流、新建院區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信任程度不足在一定程度上易引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用虛高、耗占比及藥占比偏高、抗菌藥物濫用等問(wèn)題，醫(yī)務(wù)部門需加強(qiáng)監(jiān)管和嚴(yán)厲打擊，醫(yī)保部門需嚴(yán)把醫(yī)?；痖T戶，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的宣教和監(jiān)管，嚴(yán)防此類自損品牌和口碑的事件發(fā)生；最后，加強(qiáng)成本管控和運(yùn)營(yíng)管理，針對(duì)各院區(qū)的實(shí)際情況，理清院區(qū)之間的成本邊界，分析院區(qū)和臨床科室運(yùn)營(yíng)管理情況，創(chuàng)新績(jī)效制度，以績(jī)效引導(dǎo)，提高員工工作積極性，隨著“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)管理發(fā)展的不斷深入和成熟，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效考核方案，保持“一院多區(qū)”發(fā)展新活力。

3.3 落實(shí)同質(zhì)化管理和院區(qū)間配合

建設(shè)多院區(qū)后，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、體量增大，但絕不是低水平的重復(fù)建設(shè)，需通過(guò)同質(zhì)化管理和運(yùn)營(yíng)，統(tǒng)一制度流程、信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)流程、團(tuán)隊(duì)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的效益。首先要加強(qiáng)新入職人員的院區(qū)定期輪轉(zhuǎn)，交叉滲透，深入交流，以“老帶新”的模式致力于解決新招聘的醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊、服務(wù)理念和文化認(rèn)同感差異化大，原有的慣性模式與主院區(qū)難以保持一致，新組合的診療團(tuán)隊(duì)默契程度不足的問(wèn)題。同時(shí)，充分利用信息化，拉近院區(qū)之間的物理距離，提高團(tuán)隊(duì)認(rèn)同感和集團(tuán)歸屬感，將同質(zhì)化理念深入人心。此外，完善院區(qū)間轉(zhuǎn)診制度和暢通轉(zhuǎn)運(yùn)渠道，管理部門加強(qiáng)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)與監(jiān)督、信息化互通和數(shù)據(jù)共享，為院區(qū)合作互助提供基礎(chǔ)，并完善多院區(qū)聯(lián)合會(huì)診制度，傾注更多的人文藝術(shù)管理，從醫(yī)療資源成本界定和分配解決好院區(qū)差異化發(fā)展的矛盾問(wèn)題，從人事組織構(gòu)架中探索院區(qū)間協(xié)同配合新渠道。