長期照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)的實(shí)踐進(jìn)展

高亞暄 安蘭茹 梁葉田 李慧娟 張瑞麗

2021年末，我國65歲以上人口首次突破2億[1]，我國已經(jīng)進(jìn)入中度老齡化社會與快速老齡化階段。截至2021年3月，我國共有33萬個(gè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與設(shè)施，817.2萬張養(yǎng)老服務(wù)床位[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出長期照護(hù)有助于支持與維護(hù)失能、失智老年人的功能發(fā)揮，但必須以維護(hù)老年人尊嚴(yán)的方式提供[2]。在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中維護(hù)老年人的尊嚴(yán)是老年照護(hù)服務(wù)的一個(gè)核心原則和重要目標(biāo)[3]。然而，現(xiàn)實(shí)情況并不樂觀，在各類養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量報(bào)告中，機(jī)構(gòu)老年人常常需要面對無權(quán)決定自己的日程、日常生活中遭遇蠻力對待、像孩子或是物件一樣被對待、被欺凌、被嘲笑以及情感支持嚴(yán)重缺失等[4-6]諸多有損或有失尊嚴(yán)的情況。當(dāng)長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中老年人的尊嚴(yán)得不到保障時(shí)，他們會變得沉默，甚至導(dǎo)致抑郁或加速死亡[3]。因此，長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中老年人的尊嚴(yán)問題亟待更加廣泛的關(guān)注與更加深入的探討。本文概述了尊嚴(yán)與照護(hù)中尊嚴(yán)的相關(guān)概念、發(fā)展史與常用測量方法，重點(diǎn)介紹了長期照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)的現(xiàn)狀，并針對性地提出了應(yīng)對策略，以期為一線工作人員與管理人員提供參考。

1 尊嚴(yán)的概述

在中外詞典中，尊嚴(yán)的定義均分為兩個(gè)層面：一是受到最基本的尊重對待；二是一種有價(jià)值或受到尊敬的品質(zhì)[7-8]。在哲學(xué)的層面，尊嚴(yán)是表明人因具有價(jià)值而受到他人尊重的權(quán)利的概念，其實(shí)質(zhì)是人的主體性和主體價(jià)值得到認(rèn)可和尊重[9]。在生命倫理學(xué)中，尊嚴(yán)具有三種不同的含義，分別為整體層面上的人類的“物種尊嚴(yán)”、個(gè)體層面上的人人平等的“普遍尊嚴(yán)”以及受自身和他人行為影響的“獲得性尊嚴(yán)”[7]。

在西方文明史的進(jìn)程中，尊嚴(yán)最初直接與人的出身和社會地位有關(guān)，是一種顯而易見的外在尊榮[10-12]。隨后，其核心內(nèi)涵從“較高的社會地位”轉(zhuǎn)化為“較高的道德品質(zhì)”，極大地推動了尊嚴(yán)的普遍化[12]。隨著時(shí)間的推移，尊嚴(yán)逐漸完成了其 “內(nèi)在價(jià)值”與“外在價(jià)值”的統(tǒng)一，發(fā)展為社會性的具體尊嚴(yán)，成為了一種社會風(fēng)尚[10]。

在我國的傳統(tǒng)文化中，儒家認(rèn)為人因具有德行而擁有尊嚴(yán)；道家反對尊卑等級觀念，認(rèn)為人皆平等，都應(yīng)享有尊嚴(yán)；墨家提出兼愛無別的“民本”平等觀，肯定了普通百姓的尊嚴(yán)，提出了對尊嚴(yán)的道德要求[9]。由此凝聚而成的中華“禮”文化，其本質(zhì)便是對人的尊嚴(yán)的重視[13]。尊嚴(yán)作為一項(xiàng)基本人權(quán)不僅受到法律的保護(hù)，并且隨著我國人權(quán)保障體系的初步建成，得到了更加全面的發(fā)展[14]。

2 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)的概念發(fā)展

國際護(hù)士理事會(International Council of Nurses,ICN)提出護(hù)理的本質(zhì)是尊重人權(quán)，包括文化權(quán)利、生命和選擇的權(quán)利、尊嚴(yán)和受到尊重的權(quán)利[15]。提供有尊嚴(yán)的照護(hù)是護(hù)理倫理價(jià)值與人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。老年人作為弱勢人群，其尊嚴(yán)尤為脆弱，應(yīng)當(dāng)受到廣泛的關(guān)注與重視。

瑞典哲學(xué)家Nordenfelt[16]于2004年通過尊嚴(yán)與歐洲老年人項(xiàng)目(dignity and older Europeans project)提出一種適用于老年人的尊嚴(yán)模型。該尊嚴(yán)模型具有全面的概念定義，包含四種類型，分別為人格尊嚴(yán)(dignity of menschenwürde)、身份尊嚴(yán)(dignity of identity)、價(jià)值尊嚴(yán)(dignity of merit)和道德尊嚴(yán)(dignity of moral stature)。Kane等[5]的研究證實(shí)了這四種類型的尊嚴(yán)與生活在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中老年人的經(jīng)歷之間存在關(guān)系，特別是人格尊嚴(yán)與身份尊嚴(yán)是老年人、家屬以及工作人員在對尊嚴(yán)進(jìn)行概念化時(shí)的共同主線。

為了使尊嚴(yán)的概念更加貼近臨床實(shí)踐，2019年日本學(xué)者Hasegawa等[4]通過概念整合的方法總結(jié)出老年照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)的概念矩陣，其中共包含五個(gè)主題，分別為：不受他人影響的個(gè)人尊嚴(yán)；狹義的尊嚴(yán)照護(hù)；與工作人員相關(guān)的尊嚴(yán)；與照護(hù)機(jī)構(gòu)及照護(hù)體系相關(guān)的尊嚴(yán)；與家庭成員、其他居民以及社會關(guān)系相關(guān)的尊嚴(yán)。該矩陣不僅清楚地表征了尊嚴(yán)的概念，而且也展示了機(jī)構(gòu)內(nèi)照護(hù)中尊嚴(yán)的關(guān)鍵要素。

3 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)的測量

目前針對尊嚴(yán)的測評工具包括加拿大學(xué)者Chochinov等[17]開發(fā)的患者尊嚴(yán)量表(patient dignity inventory, PDI)；美國學(xué)者Periyakoil等[18-19]開發(fā)的尊嚴(yán)損害卡片分類工具(the erosion of dignity card-sort tool，e-DCT)與尊嚴(yán)維護(hù)卡片分類工具(the preservation of dignity card-sort tool，p-DCT)；荷蘭學(xué)者Vlug等[20]開發(fā)的尊嚴(yán)感知評估工具(the measurement instrument for dignity amsterdam，MIDAM)與Oosterveld-Vlug等[21]開發(fā)的專門針對長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人的尊嚴(yán)感知評估工具(the measurement instrument for dignity amsterdam for long-term care facilities，MIDAM-LTC)。

MIDAM-LTC共有31個(gè)條目，包含4個(gè)維度和8條針對長期照護(hù)的條目。其中，4個(gè)維度分別是與他人相關(guān)的自我評價(jià)；功能狀態(tài)；精神狀態(tài)；照護(hù)與處境。8條針對長期照護(hù)的條目分別為：未被認(rèn)真地對待；很難適應(yīng)養(yǎng)老院生活；感到無聊或日復(fù)一日的重復(fù)；懷念自己已經(jīng)失去的過往；為多次呼叫護(hù)理人員而感到內(nèi)疚；在獲得幫助前要等待很久；感覺不再是社會的一份子；無法與陌生人共住一室[21]。該量表得分越高，表明尊嚴(yán)受損越嚴(yán)重。

Oosterveld-Vlug等[22]將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人MIDAM-LTC的答案與家屬、醫(yī)護(hù)人員的答案進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示家屬通常會高估老年人尊嚴(yán)受損的程度，而醫(yī)護(hù)人員則總是會低估一些條目，特別是他們參與其中的條目。因此，代理人并不能簡單地代替老年人進(jìn)行尊嚴(yán)評估。但如果老年人沒有能力自己提供信息，那么代理人的答案仍然有參考價(jià)值。

4 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)的現(xiàn)狀

有研究人員指出，老年人在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中所面臨的種種困境，均與其尊嚴(yán)受到損害與喪失有關(guān)[23]。雖然既往已有研究從老年人的角度對其尊嚴(yán)的維護(hù)提出一些見解，但大都基于臨終或患病老年人的經(jīng)歷，人們依舊對于入住長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人在日常生活中維護(hù)尊嚴(yán)的意義與經(jīng)驗(yàn)知之甚少[23]。長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中老年人的尊嚴(yán)問題缺乏來自所有照護(hù)相關(guān)方的關(guān)注與重視。

4.1 受老年人個(gè)人因素影響的尊嚴(yán)

長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對象往往是因重病、衰弱或認(rèn)知障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重失能或面臨嚴(yán)重失能風(fēng)險(xiǎn)的老年人[24]。研究發(fā)現(xiàn)入住長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人的尊嚴(yán)水平相較于其他老年人群更低[3]，這可能與更差的身體健康狀況與更多的照護(hù)依賴有關(guān)。不得不依賴于工作人員的幫助才能完成日?；顒訒尷夏耆松硇拇嗳?，失去自主功能和控制感，這幾乎威脅到了所有接受長期照護(hù)的老年人，是造成其尊嚴(yán)受損的最主要原因[25]。Church等[26]的研究同樣證實(shí)了尊嚴(yán)的喪失與個(gè)體無法識別的軀體狀態(tài)、衰弱、獨(dú)立性以及人格喪失有關(guān)。Kane等[5]則發(fā)現(xiàn)衰老帶來的外貌與自我形象改變對老年人的尊嚴(yán)產(chǎn)生了負(fù)面影響。

此外，機(jī)構(gòu)老年人在主觀上對尊嚴(yán)的認(rèn)知存在差異。蔡倩等[27]對3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的16名老年人進(jìn)行了質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)老年人普遍認(rèn)為每個(gè)人都有自己的尊嚴(yán)，尊嚴(yán)感在很大程度上是由自己感知和把握的。Oosterveld-Vlug等[28]則發(fā)現(xiàn)男性、持有悲觀生活態(tài)度的老年人尊嚴(yán)感更低。Dong等[3]指出在我國社會經(jīng)濟(jì)水平較低、農(nóng)村出身的老年人在入住機(jī)構(gòu)后更容易出現(xiàn)較大的心理壓力，尊嚴(yán)受損也更為嚴(yán)重。

4.2 受工作人員因素影響的尊嚴(yán)

調(diào)查研究證實(shí)，全球范圍內(nèi)醫(yī)護(hù)人員并未對照護(hù)中尊嚴(yán)帶來的挑戰(zhàn)做好充分的準(zhǔn)備[29]。我國學(xué)者劉志敏等[30]指出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的尊嚴(yán)經(jīng)常會被工作人員忽視，主要原因是由于老年人不斷提升的需求與工作人員服務(wù)能力不足之間存在矛盾。首先，工作人員對照護(hù)中尊嚴(yán)的認(rèn)識不足。在一項(xiàng)荷蘭的質(zhì)性研究中，盡管醫(yī)護(hù)人員能夠指出尊重老年人與保護(hù)他們的隱私是維護(hù)尊嚴(yán)最重要的因素，但當(dāng)提及如何為某位特定老年人提供尊嚴(yán)維護(hù)時(shí)，工作人員卻僅知曉一般措施[31]。其次，工作人員缺乏相應(yīng)的工作技巧，特別是溝通技巧與心理護(hù)理技巧，這會導(dǎo)致無法及時(shí)、有效為老年人提供認(rèn)可與情感上的支持，造成老年人尊嚴(yán)感下降。此外，出現(xiàn)職業(yè)倦怠[32]及自身職業(yè)尊嚴(yán)感低下[30,33]的工作人員，會因其“不作為”導(dǎo)致老年人的尊嚴(yán)被忽視。

4.3 受組織因素影響的尊嚴(yán)

組織內(nèi)的資源缺乏，特別是人力資源與時(shí)間的缺乏，會使照護(hù)實(shí)踐受到限制，加重工作人員對老年人尊嚴(yán)的忽視[34]。人力資源短缺造成的頻繁輪班、照護(hù)負(fù)荷過高以及文書工作過多等使得護(hù)理人員認(rèn)為僅依靠自身力量推行照護(hù)中尊嚴(yán)的維護(hù)沒有意義[35]。而時(shí)間缺乏則會導(dǎo)致以任務(wù)為導(dǎo)向的工作常規(guī)優(yōu)先于老年人個(gè)性化需求，從而對老年人的尊嚴(yán)造成損害。

環(huán)境設(shè)施缺乏“人性化”與過于“機(jī)構(gòu)化”會降低老年人的生活質(zhì)量，進(jìn)而阻礙尊嚴(yán)的維護(hù)。對于長期在機(jī)構(gòu)內(nèi)居住的老年人，不熟悉的陌生環(huán)境會對其尊嚴(yán)構(gòu)成威脅[28]。環(huán)境設(shè)施布局過于單調(diào)，缺少自我空間，以及缺乏人際互動會使老年人的日常生活喪失意義[29,36]。此外，裝飾配色過于冰冷與無障礙設(shè)施過于凸顯也會造成消極的心理暗示，降低老年人的尊嚴(yán)感[37]。

4.4 受社會關(guān)系影響的尊嚴(yán)

尊嚴(yán)會在社會關(guān)系中得到維護(hù)。Clancy等[38]通過對北歐有關(guān)老年人尊嚴(yán)體驗(yàn)的質(zhì)性研究進(jìn)行整合，發(fā)現(xiàn)缺乏認(rèn)同與被社會忽視會對老年人尊嚴(yán)構(gòu)成威脅。入住長期照護(hù)機(jī)構(gòu)會減少老年人與家庭及外部社會接觸的機(jī)會，加之機(jī)構(gòu)內(nèi)其他居民的健康狀況逐漸衰退，因此極易導(dǎo)致生活在其中的老年人產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮等負(fù)性情緒，從而降低老年人的尊嚴(yán)感。Kane等[5]指出缺乏與家庭及社會網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，會導(dǎo)致老年人原有的價(jià)值與地位得不到承認(rèn)，使老年人喪失成就感與歸屬感，進(jìn)而傷害到老年人的尊嚴(yán)。

5 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)的提升策略

5.1 提供以人為本的個(gè)性化照護(hù)

任何生活在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的老年人，無論其個(gè)人需求、能力、性別、年齡、種族、宗教、精神健康狀況與性取向如何，都應(yīng)享有尊嚴(yán)[39]13。每個(gè)人都是由自己獨(dú)特的個(gè)人特質(zhì)、人生經(jīng)歷、價(jià)值觀和信仰塑造的，沒有任何兩位老年人是相同的。在日常照護(hù)中，工作人員應(yīng)以老年人為中心，而不是以任務(wù)或規(guī)范為導(dǎo)向提供照護(hù)服務(wù)。此外，工作人員要充分了解和滿足老年人的個(gè)性化需求與偏好，避免服務(wù)的過度統(tǒng)一化。

無論哪一位老年人在自己的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)中都是專家，他們的選擇理應(yīng)受到重視。工作人員不僅應(yīng)在日常小事(little things)上提供給老年人更多的選擇[4]，還可以通過積極推廣和實(shí)踐預(yù)立照護(hù)計(jì)劃(advanced care plan,ACP)[40]，使老年人可以更多地參與到自己的照護(hù)服務(wù)之中，以獲得更高的自主性與控制感，實(shí)現(xiàn)自我尊嚴(yán)感的提升。此外，無論是在日常生活，還是人生的長久規(guī)劃中，做出選擇都是有風(fēng)險(xiǎn)的，研究證實(shí)適當(dāng)?shù)爻袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)有助于老年人生活質(zhì)量的提升[5]。Ibrahim等[41]建議，應(yīng)將“風(fēng)險(xiǎn)尊嚴(yán)”(dignity of risk)的理念與原則引入長期照護(hù)服務(wù)，鼓勵老年居民通過承擔(dān)更高的風(fēng)險(xiǎn)來提升他們的生活質(zhì)量，維護(hù)他們的尊嚴(yán)。工作人員則應(yīng)做到及時(shí)識別與了解由老年人的選擇所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，并通過恰當(dāng)?shù)墓芾?，將風(fēng)險(xiǎn)控制到最小化。

5.2 強(qiáng)化工作人員維護(hù)老年人尊嚴(yán)的意識與能力

工作人員是維護(hù)和促進(jìn)長期照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)的核心力量。首先，工作人員應(yīng)對維護(hù)老年人尊嚴(yán)的重要性和必要性有更為充分且深刻的認(rèn)識。一方面，工作人員應(yīng)意識到自己的文化、態(tài)度、價(jià)值觀和信仰會影響到他們提供照護(hù)的方式，從而對老年人的尊嚴(yán)產(chǎn)生影響[39]16。另一方面，工作人員應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化職業(yè)實(shí)踐中的自我意識，著重提高同理心和與服務(wù)對象相處的能力，為提供有尊嚴(yán)和個(gè)性化的照護(hù)提供強(qiáng)有力的保障[35]。對尊嚴(yán)的強(qiáng)化應(yīng)當(dāng)始于工作人員接受教育或培訓(xùn)的最初階段，并融入他們?nèi)粘?shí)踐中的思維與行為方式中[29]。目前，我國長期照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)中尊嚴(yán)領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，應(yīng)積極探索系統(tǒng)、規(guī)范的課程設(shè)置或培訓(xùn)項(xiàng)目，制定基于循證的實(shí)踐指南與考核標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 完善老年服務(wù)體系建設(shè)，提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量

老年人有尊嚴(yán)的生活離不開養(yǎng)老服務(wù)體系的全面保障。近年來，我國老年人需求正在從生存型向發(fā)展型轉(zhuǎn)變，我國已初步建成能夠滿足老年人多層次、多樣化需求的養(yǎng)老服務(wù)體系。為進(jìn)一步深化體系建設(shè)，2021年底國務(wù)院出臺了《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》，提出了養(yǎng)老服務(wù)供給不斷擴(kuò)大、老年健康支撐體系更加健全、為老服務(wù)業(yè)態(tài)創(chuàng)新融合發(fā)展、要素保障能力持續(xù)增強(qiáng)以及社會環(huán)境更加適老宜居等發(fā)展目標(biāo)，明確了養(yǎng)老服務(wù)床位總量、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位占比等9個(gè)主要指標(biāo)，以期實(shí)現(xiàn)老年人獲得感、幸福感、安全感的顯著提升。

盡管尊嚴(yán)作為關(guān)鍵詞已被寫入多個(gè)國家老年照護(hù)服務(wù)的指南與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但在我國卻大都局限在政策層面，尚無有關(guān)老年人尊嚴(yán)維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范或?qū)嵤┘?xì)則。2017年～2021年在全國范圍內(nèi)開展的養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動中[42]，僅有無虐老、欺老現(xiàn)象等極少數(shù)與尊嚴(yán)相關(guān)的檢查內(nèi)容。因此，建議參考國外已有經(jīng)驗(yàn)，制定符合我國實(shí)際國情的本土化老年人尊嚴(yán)保障措施與監(jiān)管機(jī)制。

5.4 提高全社會對照護(hù)中尊嚴(yán)的關(guān)注

對老年人有失尊嚴(yán)的照護(hù)并非空穴來風(fēng)，它根植于整個(gè)社會對老年人的歧視和忽視。老年人作為全社會不可或缺的一部分，其合法權(quán)益理應(yīng)受到保護(hù)，其合理需求理應(yīng)受到關(guān)注。照護(hù)中尊嚴(yán)運(yùn)動(the Dignity in Care Campaign)，發(fā)起于2006年，由英國國家尊嚴(yán)委員會發(fā)起，旨在讓所有接受醫(yī)療照護(hù)和社會照護(hù)的人們獲得尊嚴(yán)，并將每年的2月1日設(shè)為尊嚴(yán)行動日[43]。該項(xiàng)運(yùn)動提出了“十大尊嚴(yán)行動”[43]，包括對任何形式的虐待零容忍；用對自己或家人同樣的尊重去支持他人；在提供個(gè)人服務(wù)時(shí)將每一個(gè)人當(dāng)作獨(dú)立個(gè)體去對待；使人們能夠最大限度地維持自理、選擇與控制；傾聽并支持人們表達(dá)自己的需求與愿望；尊重人們的隱私；確保人們能夠不必害怕報(bào)復(fù)而表達(dá)不滿；將家庭成員與照護(hù)者作為照護(hù)伙伴；幫助人們保持自信與積極的自尊心；采取行動消除人們的孤獨(dú)與隔離。未來在我國也應(yīng)積極開展類似的知識普及與宣傳，強(qiáng)化社會各界人士維護(hù)老年人尊嚴(yán)的意識，并通過更加積極的行動促進(jìn)老年人尊嚴(yán)的維護(hù)與提升。

6 結(jié)語

尊老、敬老是中華民族的傳統(tǒng)美德。論語有云：“今之孝者，是謂能養(yǎng)。至于犬馬，皆能有養(yǎng)。不敬，何以別乎？”隨著時(shí)代的進(jìn)步與社會人口結(jié)構(gòu)的變化，老有所養(yǎng)的重任也逐漸從家庭轉(zhuǎn)向更加專業(yè)的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)。長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)中尊嚴(yán)直接影響著老年人的生活質(zhì)量與幸福感，是世界范圍內(nèi)所有老年人以及從業(yè)人員所共同追求的目標(biāo)。然而，對抗有損或有失尊嚴(yán)的情況，同樣也需要所有人共同提高思想意識，積極采取更加系統(tǒng)、具體且有效的措施，使每一位老年人都得以安享晚年。