賈英杰教授運(yùn)用“黜濁培本”法治療前列腺癌部分雄激素缺乏綜合征經(jīng)驗(yàn)*

陸瑩 ，牟睿宇 ，宋博 ，李小江 ，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

賈英杰教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)務(wù)院特貼專家，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。從事臨床工作三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，開拓“黜濁培本”理念，驗(yàn)效于臨床。

據(jù)2021年美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，前列腺癌發(fā)病率仍居男性惡性腫瘤的首位[1]。目前中國(guó)前列腺癌發(fā)病率及病死率也日益嚴(yán)峻。內(nèi)分泌治療在前列腺癌的防治中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，旨在抑制雄激素活性來控制前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而遏制疾病的進(jìn)展。但雄激素水平驟減會(huì)導(dǎo)致一系列不適癥狀，諸如烘熱汗出、皮膚潮紅、失眠乏力、乳房發(fā)育、貧血、骨質(zhì)疏松、記憶力減退、焦慮抑郁、性功能異常等，可歸屬于部分雄激素缺乏綜合征（PADAM）的范疇[2]。目前，西醫(yī)主要采取睪酮補(bǔ)充療法（TRT）以治療PADAM[3]，然而對(duì)于雄激素依賴性生長(zhǎng)的前列腺癌可能會(huì)加速其臨床進(jìn)程。中醫(yī)藥的介入可改善前列腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減毒增效等方面發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者有幸跟隨賈英杰教授臨診，獲益頗豐，現(xiàn)將賈英杰教授治療前列腺癌PADAM的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)上并無前列腺癌PADAM的記載，相關(guān)證候可歸屬于“潮熱”“汗證”“虛勞”“心悸”“不寐”“郁證”“陽痿”等病范疇[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“壯人無積，虛則有之”，前列腺癌患者大多年老精氣虛衰，天癸漸竭，精少，腎臟愈衰，正虛則“邪”趁虛而入，攻伐下焦，兼夾致癌因素長(zhǎng)期刺激，膀胱氣化不利，開合失約，水液代謝失于運(yùn)化，三焦氣化失司，臟腑功能失衡，濁邪內(nèi)生。濁滯血脈為瘀，濁蘊(yùn)日久化毒，濁、瘀、毒合為一體，膠滯難解于下焦，久蘊(yùn)不結(jié)化生癌濁，其性兇頑多變、病變乖戾，流注走竄、敗壞臟腑，久羈遷延惡化，則發(fā)為癌瘤。內(nèi)分泌治療的機(jī)制為降低機(jī)體雄激素，減少雄激素水平以抑制前列腺癌的進(jìn)展，遏制其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[5]?！端貑枴ち?jié)藏象論》中云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，中醫(yī)認(rèn)為激素屬于人體內(nèi)“陰精”范疇，雄激素水平降低，則“陰精”耗損，腎中精氣愈加衰減，天癸枯竭。《醫(yī)述》中言：“先天為后天之根”，腎為五臟之本，先天之根，脾胃之腐化尤賴腎中元?dú)鉁仂阏艋藭r(shí)腎精枯竭不能溫養(yǎng)后天，可致脾胃虛弱、失于健運(yùn)?！端貑枀亲ⅰ分醒裕骸捌槔ね?，有母萬物之象”，脾象坤土，厚德載物，可化生氣血、滋養(yǎng)五臟，脾虛失于健運(yùn)則五臟受累，臟腑失于濡養(yǎng)，各臟腑兼夾受累，陰陽失衡，氣血失和。賈英杰教授總結(jié)該病病機(jī)為本元虧虛，癌濁叢生，腎虛為本，病變臟腑涉及脾、肝、心、三焦等多臟，治療上以培植本元、調(diào)補(bǔ)腎臟為主，多臟同治，輔以罷黜癌濁，重在“截?cái)鄟砺?，給濁出路”以控制癌瘤進(jìn)展。

2 培植本元，腎虛為本，多臟同治

2.1 從腎論治，溫腎補(bǔ)精，陰陽雙調(diào) 腎為“水火之宅”，藏真陰而育陽，癌瘤本身耗竭腎精陰血，加之藥物進(jìn)一步損耗陰精，陰不制陽以致虛火內(nèi)生，多表現(xiàn)為腰酸膝軟、頭暈耳鳴、失眠健忘、齒動(dòng)發(fā)脫、五心煩熱、潮熱盜汗、形體消瘦等癥。賈英杰教授從滋補(bǔ)腎陰、填精益髓著手，方選左歸丸加減，全方由熟地黃、菟絲子、牛膝、龜板膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子等中藥組成，奏大補(bǔ)真陰、陽中求陰之效。

機(jī)體腎陽虛衰，溫煦失職，氣化失權(quán)，易出現(xiàn)面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃α舛?，腰膝酸軟冷痛，小便清長(zhǎng)、夜尿頻，五更泄瀉等虛寒之象。腎中陰陽互根，宜遵“陽病治陰，陰病治陽”之意，法宜溫陽益氣配伍滋陰補(bǔ)腎，亦可重用滋陰補(bǔ)腎，稍佐肉桂、附子鼓舞真陽，以規(guī)避補(bǔ)腎陽藥物的“類雄激素樣”作用。賈英杰教授臨床擅用二仙湯加減以求陰陽相濟(jì)，全方中淫羊藿、巴戟天溫腎陽、補(bǔ)腎精；黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，諸藥合用以溫腎益精、瀉伏火、陰陽雙調(diào)。

2.2 燮理諸臟，清補(bǔ)兼施，兼顧他臟 明代張景岳在《類經(jīng)》中曰：“然水谷在胃，命門在腎。以精氣言，則腎精之化因于胃；以火土而言，則土中陽氣根于命門?！薄夺t(yī)宗必讀》中言：“腎安則脾愈安也”，“脾安則腎愈安也”。脾腎乃先后天之根，相互資生，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生[6]，若患者出現(xiàn)面色白、乏力納呆、腰酸膝冷、尿少浮腫、五更泄瀉、舌質(zhì)嫩胖苔白滑、脈沉無力等脾腎兩虛之證，以脾腎同治、健脾益腎為治療大法，以補(bǔ)中益氣湯加減為基礎(chǔ)方，辨證配伍熟地黃、山茱萸、續(xù)斷、桑寄生、枸杞、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、牛膝等，諸藥合用使脾胃健、正氣復(fù)，腎精盛、陰血足。肝腎精血互滋互化，乙癸同源，腎精虛衰，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，故腎虛常兼肝陰虧虛諸癥，如頭暈脹痛、兩目干澀、手足麻木、急躁易怒等，加用白芍、當(dāng)歸、何首烏等以養(yǎng)血柔肝、濡養(yǎng)肝陰。《世醫(yī)得效方》有：“腎水枯竭，不能上潤(rùn)，心火上炎，不能既濟(jì)。煎熬而生心煩燥渴，小便頻數(shù)，白濁，陰痿弱。”腎水不足，不能上濟(jì)心火，陰陽失交，魂魄失養(yǎng)，內(nèi)熾妄動(dòng)，可能出現(xiàn)如心悸、心煩、不寐、小便不利，舌紅苔燥，脈細(xì)數(shù)等癥，賈英杰教授強(qiáng)調(diào)治療以瀉心火、助腎水為主，常伍用交泰丸（黃連、肉桂）、坎離丹（枸杞子、玄參）等以交通心腎、坎離互濟(jì)。

3 罷黜癌濁，先證而治，因勢(shì)利導(dǎo)

3.1 截?cái)喟醽砺?，化穢濁、清毒邪、散瘀血 濁、毒、瘀相互膠結(jié)、互助為虐，侵蝕經(jīng)絡(luò)氣血，賈英杰教授強(qiáng)調(diào)針對(duì)癌濁要素，截?cái)嗥鋪砺?、直中肯綮、先證而治。賈英杰教授善用芳香藥物以辟穢化濁行氣，開解郁結(jié)黏膩之濁，散泄閉固之癌瘤，恰如清代吳師機(jī)《理瀹駢文》將芳香類藥物概括為“……率領(lǐng)群藥，開結(jié)行滯，直達(dá)其所，俾令攻決滋助，無不如志，一歸于氣血流通而病自已”[7]。臨床中常用佩蘭、砂仁、豆蔻、玫瑰花、佛手花等以輕宣透泄、除陳腐、濯垢膩。濁性膠結(jié)穢濁，易壅結(jié)脈絡(luò)，遷延難祛，阻礙氣機(jī)，纏綿耗氣，蘊(yùn)久化毒，濁、毒其性類同，易相生互助為虐，兼夾為害，戕伐正氣，壅腐氣血，治療上常辨證佐用白花蛇舌草、蛇六谷、鐵包金、半邊蓮、半枝蓮、郁金、姜黃、貓爪草、蜂房等以解毒清濁。濁邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈，血脈艱澀，積久成瘀，瘀滯日久，化生惡血、菀陳[8]，濁、瘀搏結(jié)，深伏絡(luò)脈，進(jìn)一步壅塞氣血、戕害血脈，常伍用牡丹皮、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍等以化瘀散濁。

3.2 給癌濁以出路，開魄門、潔凈府、利二便 《素問·五臟別論》曰：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，天氣之所生也，其氣象于天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，故名曰腑。此不能久留，輸瀉魄門，亦為五臟使，水谷不得久藏?！逼情T乃六腑之下極，宜啟閉有序、排便有度，通過排泄糟粕、推陳致新以調(diào)暢全身氣機(jī)，六腑以通為用，以降為和，癌濁盤踞日久，可致腑氣不通、谷氣不消、胃中苦濁，治宜通腑泄?jié)嵋允帨炝瓭釟?、通暢三焦氣機(jī)，給癌濁以出路，臨床用于脘腹痞滿、大便秘結(jié)、里急后重等癥，藥用大黃、厚樸、枳實(shí)、炒萊菔子、檳榔、蘆薈等，常用方劑為小承氣湯加減[9]?！娥B(yǎng)身雜記》中提到：“要長(zhǎng)生，小便清；要長(zhǎng)活，小便潔?！毙”憷麆t濁邪排出有路，膀胱開合有度，水液排泄通暢，臨床上出現(xiàn)小便不利、腰以下腫，治以潔凈府、淡滲利濁、助膀胱氣化，常用藥物為茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前草等，常用方劑為五苓散加減。

4 典型病案

4.1 病案1 患者男性，73歲，2019年5月30日初診。主訴：潮熱汗出10日余。患者于2019年3月12日體檢查總前列腺特異性抗原（tPSA）：10.037 ng/mL，游離前列腺特異性抗原（fPSA）：0.927 ng/mL，2019年4月8日行穿刺活檢示：前列腺腺癌，格里森（Gleason）評(píng)分：4+4=8 分，免疫組化：P504S（+），34βE12（-），骨掃描檢查示：胸骨、右側(cè)鎖骨，第8、11胸椎，第3～5腰椎骨質(zhì)代謝異常，考慮骨轉(zhuǎn)移可能性大。2019年4月19日開始行多西他賽化療6個(gè)周期，并規(guī)律聯(lián)合內(nèi)分泌治療“康士得+諾雷德”，2019年5月30日復(fù)查 tPSA：0.25 ng/mL，fPSA：0.07 ng/mL，血清睪酮（T）：15 ng/dL。

初診癥見：潮熱汗出，活動(dòng)后明顯加重，五心煩熱，易怒，納欠佳，食欲減退，寐欠佳，易醒，尿頻，夜尿每日2次，大便干，每日1行，舌暗紅苔白厚，脈弦數(shù)。《中老年男子睪酮部分缺乏癥狀自我測(cè)量表》（ISS）評(píng)分：39分。西醫(yī)診斷：前列腺癌PADAM；中醫(yī)診斷：積聚，證屬肝郁腎虛兼血瘀證，治宜解郁安神、益腎調(diào)氣、解毒化瘀黜濁。處方：柴胡10 g，姜黃15 g，貓爪草 15 g，清半夏 10 g，麩炒枳殼 30 g，姜厚樸 30 g，炒萊菔子 30 g，刺五加 10 g，石韋 30 g，淡竹葉 15 g，黃柏 10 g，炒雞內(nèi)金 15 g，雞血藤 15 g，透骨草 15 g，川芎 30 g，大黃 10 g，柏子仁 15 g，合歡皮15 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2019年6月13日2診：潮熱汗出較前減輕，活動(dòng)后加重，額后部汗出明顯，納欠佳，寐欠佳，易醒，小便調(diào)，大便質(zhì)軟，每日2行，舌暗紅苔白，脈弦數(shù)，ISS評(píng)分：31分。前方去大黃，加生地黃30 g，黃芪30 g，14 劑，煎服法同前。

2019年6月27日3診：時(shí)有潮熱、汗出，較前減輕，納欠佳，食欲不振，寐欠佳，易醒，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦滑，ISS評(píng)分：28分。前方去合歡皮、生地黃、半夏，加連翹15 g，旋覆花10 g，神曲15 g，生黃芪增至60 g，14劑，煎服法同前。

2019年7月9日4診：偶有潮熱，食欲好轉(zhuǎn)，納可，寐尚可，二便調(diào)，舌暗紅苔白，脈弦滑，ISS評(píng)分：25分。前方去旋覆花、神曲、竹葉、柏子仁，加丹參6 g，紅花10 g，14劑，煎服法同前。

后續(xù)患者規(guī)律隨訪，守方繼服，2020年10月29 日復(fù)查 tPSA：0.00 ng/mL，fPSA：0.07 ng/mL，患者病情平穩(wěn)，未訴明顯不適。

按語：本案為前列腺癌晚期患者，腎精虛衰，化療、長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療耗損肝腎精血，水不涵木，肝疏泄失司，肝氣郁滯，郁久致瘀。本病證屬肝郁腎虛，肝郁癥狀為主，故以柴胡疏肝散加減，方中柴胡、清半夏、麩炒枳殼、川芎以疏肝理氣、豁濁氣以還清，貓爪草、姜黃解毒清濁，大黃、厚樸、炒萊菔子以輕下熱結(jié)、消痞除滿，石韋、淡竹葉、黃柏以淡滲利濁、瀉火滋陰，柏子仁、合歡皮以養(yǎng)血止汗、安神解郁，雞血藤、透骨草以化瘀黜濁，全方重在解郁安神、益腎調(diào)氣以培本，兼解毒清濁、活血化瘀以黜濁。2診患者大便質(zhì)軟，故去大黃減輕黜濁力度，宜加大培本力度，故加用生地黃、黃芪以補(bǔ)益腎陰、攝精補(bǔ)氣。3診諸癥改善，食欲不振較為明顯，故去合歡皮、生地黃、半夏滋膩礙胃之品，加用連翹、旋覆花、神曲以行氣和胃健脾，調(diào)暢中焦氣機(jī)，重用黃芪以補(bǔ)氣升陽、生津養(yǎng)血止汗，固護(hù)中焦脾胃而無斂邪之虞。4診，食欲好轉(zhuǎn)，余未訴明顯不適，故加用丹參、紅花以化瘀黜濁。黜濁培本貫徹治療始終、靈活施用，取其良效。

4.2 病案2 患者男性，73歲，2019年10月14日初診。主訴：潮熱汗出伴乏力1個(gè)月余?；颊哂?019年4月 16日體檢查tPSA：6.5 ng/mL，2019年4月18日行穿刺活檢示：前列腺腺癌，Gleason評(píng)分：4+3=7分。規(guī)律聯(lián)合內(nèi)分泌治療“康士得+諾雷德”。2019年9月25日復(fù)查tPSA：0.04 ng/mL，fPSA：0.02 ng/mL，T：6.76 ng/dL。

初診癥見：潮熱、汗出，煩躁，渾身乏力，尿頻、尿等待，小便量少，余瀝不盡，納尚可，寐差，易醒，大便每2日1行，質(zhì)尚可，舌淡苔薄，脈弦細(xì)數(shù)，ISS評(píng)分：36分。西醫(yī)診斷：前列腺癌PADAM；中醫(yī)診斷：積聚，證屬肝郁脾虛，癌濁下注。治宜疏肝健脾、解毒清濁。處方：柴胡10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，姜黃 10 g，百合 10 g，五倍子 12 g，刺五加 10 g，夏枯草10 g，遠(yuǎn)志 20 g，白花蛇舌草 15 g，半邊蓮 10 g，半枝蓮 10 g，蜂房 10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，生黃芪 15 g，陳皮 10 g，川芎 10 g，黨參 10 g，玫瑰花 12 g，王不留行15 g，蓮子10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚次溫服。

2019年10月28日2診：潮熱、汗出較前減輕，盜汗，仍有乏力，煩躁，納可，寐差，仍有尿頻、尿等待，小便量少，余瀝不盡，大便每2日1行，略干，舌淡紅苔薄，脈弦細(xì)數(shù)，ISS評(píng)分：33分。前方去黨參，補(bǔ)骨脂增至20 g，百合增至15 g，14劑，煎服法同前。

2019年11月4日3診：雙手、背部及臀部瘙癢，抓撓后起白色團(tuán)塊風(fēng)疹，可自行消失，自汗、盜汗較前減輕，乏力減輕，納可，寐欠佳，小便時(shí)有尿等待，大便可，舌淡苔白，脈弦細(xì)數(shù)，ISS評(píng)分：29分。前方去柴胡、遠(yuǎn)志，加升麻20 g，五倍子18 g，石見穿15 g，14 劑，煎服法同前。

2019年11月11日4診：皮膚瘙癢及風(fēng)疹好轉(zhuǎn)，時(shí)有自汗、盜汗，汗后畏風(fēng)，偶有乏力，納可，寐安，小便仍有尿等待，大便干，每2日1行，舌暗紅苔薄，脈弦細(xì)數(shù)，ISS評(píng)分：27分。前方去玫瑰花、石見穿、車前草，太子參減至15 g，加知母10 g，烏梅10 g，黃柏15 g，14劑，煎服法同前。后患者規(guī)律隨訪，病情平穩(wěn)。

按語：該患者初診時(shí)證屬肝郁脾虛、癌濁下注，治療上從肝脾著手，重在疏肝健脾，兼以解毒清濁，以柴胡疏肝散合補(bǔ)中益氣湯加減，方中柴胡、陳皮、川芎、白芍相伍以疏肝解郁行氣、和血養(yǎng)血斂肝，生黃芪、黨參、刺五加、白術(shù)以補(bǔ)氣健脾益腎，補(bǔ)骨脂健脾益腎、固精縮尿，百合、遠(yuǎn)志、蓮子安神定志，玫瑰花、王不留行以活血行氣、解郁安神，五倍子以斂肺止汗、固精止血，姜黃、白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、蜂房以解毒清濁。2診潮熱汗出減輕，大便略干，增加補(bǔ)骨脂、百合用量以固精縮尿、清心安神、補(bǔ)中益氣。3診汗出、乏力好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)雙手、背部及臀部瘙癢、風(fēng)疹，故去柴胡以防升發(fā)達(dá)過、劫肝陰，加升麻、石見穿以發(fā)表透疹、清熱解毒。4診風(fēng)疹好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)汗后畏風(fēng)，乃衛(wèi)表不固，加烏梅以斂肺生津固表，大便干結(jié)加黃柏、知母以瀉腎火、滋腎陰。

4.3 病案3 患者男性，68歲，2021年2月18日初診。主訴：尿頻、尿急1年余，伴潮熱、汗出3個(gè)月余?；颊哂?020年4月10日主因“尿頻、尿急4個(gè)月余，突發(fā)排尿困難10 d”經(jīng)泌尿系超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)、前列腺增生。tPSA＞100 ng/mL，fPSA：10.544 ng/mL，盆腔核磁結(jié)果示：前列腺中央帶及外周帶不規(guī)則結(jié)節(jié)，彌散加權(quán)成像（DWI）呈稍高信號(hào)，不除外前列腺癌。骨掃描檢查結(jié)果：第3腰椎異常示蹤劑濃集區(qū)，考慮骨轉(zhuǎn)移病變。2020年4月17日行穿刺活檢示：前列腺腺癌，2020年4月26日行腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：1）前列腺癌，Gleason 評(píng)分：4+5=9 分；侵及前列腺被膜，侵及神經(jīng)，距手術(shù)切緣最近處約75 μm；2）上切緣未見癌侵及；下切緣可見癌侵及。術(shù)后行放療28次，并規(guī)律聯(lián)合內(nèi)分泌治療“康士得+諾雷德”，2020年 8月 6日復(fù)查 tPSA：0.075 ng/mL，fPSA：0.006 ng/mL，T＜12.98 ng/dL。

初診癥見：尿頻、尿急，潮熱自汗，活動(dòng)后明顯加重，乏力，納欠佳，寐差易醒，夜尿每夜3～4次，大便干燥，1～2 d 1行，舌暗紅苔白，舌下絡(luò)脈紫暗，脈沉弦，ISS評(píng)分：38分。西醫(yī)診斷：前列腺癌（PADAM）；中醫(yī)診斷：積聚，證屬脾腎兩虛，癌濁下注。治宜補(bǔ)益脾腎、解毒化瘀黜濁。處方：黃芪60 g，太子參 30 g，升麻 10 g，五味子 15 g，訶子肉 10 g，當(dāng)歸 10 g，補(bǔ)骨脂 15 g，王不留行 15 g，丹參 10 g，半邊蓮 10 g，半枝蓮 10 g，熟地黃 15 g，續(xù)斷 15 g，酒萸肉 15 g，牛膝 15 g，桃仁 10 g，山藥 15 g，麥頭炒白術(shù)10 g，川芎15 g。14劑。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2021年2月25日2診：尿頻、尿急較前減輕，夜尿減至每夜2～3次，仍有汗出、五心潮熱，活動(dòng)后加重，仍訴乏力，納尚可，寐差易醒，大便干，每日1行，舌暗紅苔白，舌下絡(luò)脈紫暗，脈沉弦，ISS評(píng)分：31分。前方加知母10 g，枸杞子15 g，黃芪增至90 g，14 劑，煎服法同前。

2021年3月11日3診：時(shí)有潮熱自汗，癥狀較前有所減輕，乏力好轉(zhuǎn)，納可，寐安，夜尿減至每夜2次，大便溏，舌淡暗苔白，舌下絡(luò)脈紫暗顏色變淺，脈沉細(xì)，ISS評(píng)分：23分，3月4日復(fù)查tPSA：0.008 ng/mL，fPSA：0.002 ng/mL，T＜12.98 ng/dL，2 診方去知母、酒萸肉、半邊蓮、半枝蓮，加杜仲15 g，槲寄生15 g，雞血藤15 g，當(dāng)歸改為15 g。14劑，煎服法同前。

2021年3月25日4診：無乏力，偶有活動(dòng)后潮熱、汗出，納可，寐可，小便調(diào)，大便可，每日1行，舌淡暗苔白，舌下絡(luò)脈呈暗紅色，脈沉細(xì)，ISS評(píng)分：19分。守方繼服。

后續(xù)患者變化隨診，守原方續(xù)服。隨訪至2021年9月17日，患者7個(gè)月來堅(jiān)持服用中藥，同時(shí)規(guī)律行內(nèi)分泌治療。tPSA指標(biāo)穩(wěn)定在0.005～0.1 ng/mL之間，患者病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)較好，生活質(zhì)量得到提高，治療依從性更好。

按語：本案為前列腺癌晚期患者，本元虧虛，腎中精氣衰減，天癸枯竭，癌濁盤踞下焦，侵蝕入骨，兼之手術(shù)、放療及長(zhǎng)期的內(nèi)分泌治療，氣血津液受損，腎精進(jìn)一步耗損，陰陽兩虛，腎為氣之根，攝納無力，氣化失司，故尿頻、尿急，潮熱自汗，乏力，寐差，后天脾胃虛弱則乏力、納少，舌下絡(luò)脈紫暗為血瘀之象，故以補(bǔ)中益氣湯合左歸丸加減。方中黃芪、太子參、麩炒白術(shù)、升麻、當(dāng)歸以補(bǔ)中益氣升陽，熟地黃、牛膝、山藥、酒萸肉、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、五味子、訶子肉以補(bǔ)腎益精，陰陽雙調(diào)，王不留行、丹參、桃仁、半邊蓮、半枝蓮以解毒化瘀黜濁，全方脾腎同調(diào)，以培本為主，輔以黜濁。2診潮熱、自汗、乏力、寐差癥狀無明顯改善，故加大黃芪力度以旺氣補(bǔ)虛、止汗固本，知母質(zhì)潤(rùn)液濃，既升又降，以潤(rùn)腎燥、滋陰通便，枸杞子乃勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥，以滋腎精、補(bǔ)肝血，旨在加大培本力度，滋腎潤(rùn)燥補(bǔ)虛。3診諸癥均改善，然滋陰潤(rùn)燥之品用久礙胃，納運(yùn)失司，大便溏泄，故去知母、酒萸肉。舌下絡(luò)脈紫暗也有所改善，減輕黜濁力度，故去半邊蓮、半枝蓮，加杜仲、槲寄生以補(bǔ)腎助陽，調(diào)和陰陽，加用雞血藤以益精壯陽、補(bǔ)血活血、止瀉。后患者規(guī)律隨訪，PSA控制穩(wěn)定，在控制癌瘤進(jìn)展的同時(shí)極大改善了患者的生活質(zhì)量，有益于提高患者的治療依從性。賈英杰教授謹(jǐn)守“黜濁培本”理念，臨證靈活辨證施用，在培植本元、調(diào)補(bǔ)腎臟、多臟同治的同時(shí)，輔以罷黜癌濁，重在“截?cái)鄟砺罚o濁出路”，旨在減輕PADAM癥狀的同時(shí)控制癌瘤進(jìn)展。