陳寶貴教授治療下肢慢性丹毒經(jīng)驗(yàn)采擷

賈曉菲，寇子祥，陳寶貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)工作室，天津 301700）

丹毒即網(wǎng)狀淋巴管炎，常由β溶血性鏈球菌感染侵犯皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管所致，慢性丹毒可由急性丹毒治療不當(dāng)發(fā)展而來，也可因皮膚破損反復(fù)細(xì)菌感染所致。本病好發(fā)于顏面及下肢，中醫(yī)稱發(fā)于兩腿者為腿游風(fēng)，發(fā)于脛踝者為流火。下肢慢性丹毒癥狀表現(xiàn)為患肢腫硬，局部可見色素沉著，疼痛不甚，自覺麻木，皮溫降低等；急性發(fā)作時(shí)可見患處紅腫熱痛，邊界清楚，或中央起水皰伴有滲出液，或伴有全身發(fā)熱。下肢慢性丹毒急性發(fā)作時(shí)雖然癥狀往往不如急性丹毒嚴(yán)重，極少發(fā)展成危重癥候，但長期反復(fù)發(fā)作可引起慢性淋巴水腫，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致象皮腫，嚴(yán)重影響患者日常生活，因此及時(shí)截?cái)嗖∏榘l(fā)展至關(guān)重要。陳寶貴教授為中西匯通學(xué)派代表醫(yī)家，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富[1]，陳教授自擬外洗方配合中藥治療本病，藥簡(jiǎn)力專，臨床取得良好療效，現(xiàn)整理如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

關(guān)于本病的病因病機(jī)，前人亦有論述，如《素問·至真要大論》云：“少陽司天，客勝則丹疹外發(fā)，及為丹傈瘡瘍……”，認(rèn)為其病因在火性外發(fā)?！妒?jì)總錄·諸丹毒》曰：“熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚之間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”[2]，認(rèn)為其病因與熱毒有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“諸丹總屬心火、三焦風(fēng)邪而成”，認(rèn)為本病與內(nèi)火、外風(fēng)相關(guān)。陳教授在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展，認(rèn)為下肢慢性丹毒的病因病機(jī)總體為內(nèi)有余毒血熱，外感濕邪、火毒、風(fēng)邪，內(nèi)外合邪，瘀滯肌膚。濕性重濁趨下，故發(fā)病部位在下肢；濕與熱合而致病熏蒸肌膚，嚴(yán)重者可見水皰、滲液；患者素體血熱、內(nèi)有余毒，與風(fēng)邪相互搏結(jié)故見患處皮膚色紅發(fā)熱成片狀；熱邪稽留日久，津液不足，不能濡養(yǎng)肌表故見皮膚干燥。濕熱、瘀血久戀不解化火傷陰，也會(huì)損傷人體津液，兩者也是本病反復(fù)發(fā)作的重要病理因素。此外，陳教授認(rèn)為陽氣不足也是下肢慢性丹毒發(fā)生發(fā)展的重要原因，如《素問·生氣通天論》所云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”，其一陽氣不足防御能力減弱，一方面在急性丹毒發(fā)作時(shí)不能完全驅(qū)逐邪氣，導(dǎo)致火毒之邪殘留體內(nèi)使本病遷延難愈，另一方面不能固護(hù)肌表，易反復(fù)感受濕熱、火毒和風(fēng)邪發(fā)病。其二陽氣不足溫煦、推動(dòng)能力減弱，一方面使氣血運(yùn)行不暢瘀滯經(jīng)絡(luò)，另一方面沒有足夠力量蒸騰濕邪化氣上升，造成患肢疼痛腫脹、感覺麻木、遺留色素沉著?！秱⒅硎摹ふ骊栒摗吩疲骸澳I中真陽稟于先天，乃奉化生身之主……外則用之溫肌壯表，流通營衛(wèi)……手足得之而能持行?！备鶕?jù)其發(fā)病部位在肌表、在下肢的特點(diǎn)故以補(bǔ)腎陽為主，且腎陽為諸陽之本，腎陽旺則全身諸陽皆旺。

2 審因論治

基于對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，陳教授采用外洗方配合中藥內(nèi)服治療本病，詳細(xì)論述如下。

2.1 外洗用藥特點(diǎn) 外洗方適用于下肢慢性丹毒急性發(fā)作期，總以清熱解毒、活血通絡(luò)為治療大法配合祛風(fēng)、除濕，使藥物直接達(dá)于腠理、行于患肢，起到發(fā)散外邪、疏通氣血、解毒止痛的作用，能有效縮短病程，緩解癥狀?！锻饪凭x·漬瘡腫法》中就提出：“溻漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也?！盵3]外洗法其作用部位主要在于患肢，而無內(nèi)服用藥明確的臟腑選擇作用[4]，故用藥上根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中表述“氣味辛甘發(fā)散為陽”，“氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”，在應(yīng)用清熱解毒藥的基礎(chǔ)上選用幾味陽性發(fā)散力強(qiáng)、流通力強(qiáng)而藥力又不至于發(fā)熱的藥物如麻黃、桂枝、當(dāng)歸、乳香、沒藥等外洗即可。

陳教授常用藥物如蒲公英、紫花地丁、金銀花、黃連、連翹等以清熱解毒、消腫散結(jié)，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)紫花地丁水提取物較醇提取物具有更大效能[5]。用乳香、沒藥、當(dāng)歸、桃仁、蘇木、透骨草等活血祛瘀、通絡(luò)止痛，透骨草兼能祛風(fēng)除濕。乳香、沒藥善入經(jīng)絡(luò)，生用最好，流通力強(qiáng)，兩者用量一致。蘇木多用于有外傷病史的患者，對(duì)于多種細(xì)菌均有抑菌效果[6]，而且與抗生素聯(lián)用具有協(xié)同作用[7]，也適宜內(nèi)服。此外，陳教授言五倍子是必不可少的一味外洗用藥，因其不僅能消腫斂瘡，而且對(duì)多種細(xì)菌、病毒均有抑制作用。《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷十三》云五倍子：“苦能殺蟲，酸平能斂浮熱，性燥能主風(fēng)濕、瘡癢膿水”[8]，對(duì)于本病尤為適宜?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)五倍子中含有的主要化學(xué)成分五倍子單寧酸能使局部蛋白凝固[9]，抑制細(xì)菌生長，起到收斂、止癢、抑菌的多種作用[10]。加上引諸藥作用于肌表的藥物如麻黃、桂枝，且兩藥能發(fā)汗、開通腠理，進(jìn)一步增加皮膚對(duì)藥液的吸收，還能使邪有出路。外洗方具體用法為：將1劑中藥加熱煮沸后倒入干凈桶內(nèi)，高度以能剛好超過患肢為宜，先將患肢放在桶上方熏蒸，可將桶和患肢用布圍起以延長熏蒸時(shí)間，以皮膚感覺溫?zé)崾孢m即可。待溫度降低后，將患肢泡入桶內(nèi)20～30 min，每日早晚各1次，藥液可重復(fù)使用1次。

2.2 內(nèi)服用藥特點(diǎn) 針對(duì)下肢慢性丹毒急性發(fā)作期和慢性緩解期用藥特色各有不同，現(xiàn)分述如下。

2.2.1 急性發(fā)作期 中藥內(nèi)服總以清熱涼血解毒、活血通絡(luò)為治療大法配合補(bǔ)腎助陽、養(yǎng)陰、祛風(fēng)、利濕，諸藥相合，辨證論治，靈活調(diào)整各組藥劑量，或以補(bǔ)腎助陽為主，或以養(yǎng)陰、祛風(fēng)、利濕為先，年紀(jì)較大患者更應(yīng)重視補(bǔ)腎助陽法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火”，用藥上不用氣味辛熱純陽者如烏頭、附子等耗傷精氣，選用辛甘溫和的藥物如黃芪、當(dāng)歸、鹿角片、淫羊藿等益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎助陽，使氣血、陽氣漸旺。

陳教授常用仙方活命飲加減。取蒲公英、紫花地丁、土茯苓等清熱解毒散結(jié)，此類藥物用量最大，多達(dá)20～30 g，實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)蒲公英具有良好的抗炎作用[11-12]。用丹參、當(dāng)歸、牡丹皮、地龍、赤芍等祛瘀涼血、活血止痛，有外傷病史者再加劉寄奴或蘇木療傷止痛。陽氣不足者多用鹿角片、杜仲、淫羊藿等補(bǔ)腎助陽，且能防止諸藥過于寒涼的弊端，推動(dòng)諸藥更好發(fā)揮作用，鹿角片兼能行血消腫，最為常用。陰液耗傷輕者多加山藥、天花粉等，重者加生地黃、玄參、知母等以生津增液。風(fēng)勝者用防風(fēng)、荊芥、羌活等祛風(fēng)。濕重有水皰、滲液者加黃柏、茯苓、薏苡仁、車前子等健脾利濕，使?jié)裥皬男”愣?，薏苡仁用量可達(dá)30～50 g。有膿液者加蜈蚣、蛇蛻等以拔膿解毒。有全身發(fā)熱者加生石膏以退氣分熱。諸藥再配合能引藥物直達(dá)病位的地膚子則陽氣足、氣血活、風(fēng)亦平，濕熱除。地膚子相較麻黃、桂枝更適宜作為佐使藥，地膚子性味甘苦寒兼能清濕熱，且較麻黃、桂枝藥性更為平和，體虛患者也適宜服用。

2.2.2 慢性緩解期 對(duì)于慢性緩解期的下肢腫硬問題，陳教授采用活血消腫托毒的治療方法[13]，方用活絡(luò)效靈丹加減。常用藥物如乳香、沒藥、當(dāng)歸、丹參等以活血消腫，乳香、沒藥應(yīng)炮制后服用以減少對(duì)胃的刺激性作用；皂角刺、僵蠶、浙貝母、炮甲粉等散結(jié)消腫托毒；濕重者加薏苡仁、茯苓等淡滲利濕。此時(shí)局部無明顯寒熱傾向，治療上依從整體辨證。

3 生活調(diào)護(hù)

在用藥的基礎(chǔ)上，患者的生活方式也應(yīng)改變。《素問·生氣通天論》云：“膏粱之變，足生大丁”，故囑患者日常飲食應(yīng)以清淡為主，忌食辛辣刺激性食物以防止?jié)駸醿?nèi)生；平時(shí)注意衛(wèi)生，如有足癬、皮膚擦傷等皮膚黏膜損傷要積極治療；晚上不適宜運(yùn)動(dòng)，也不宜熬夜，防止進(jìn)一步耗傷陽氣，腎陽消耗過度，腎陰亦會(huì)虧虛，可早晨在陽光下適當(dāng)鍛煉以振奮陽氣，起到增強(qiáng)抗病能力的作用。對(duì)于濕盛的病人，陳教授囑平時(shí)可用赤小豆、薏苡仁煮水服用，或者用蒼術(shù)、白術(shù)各10 g泡茶飲用，連續(xù)服用一段時(shí)間能起到祛濕作用，防止再次復(fù)發(fā)。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，70歲。2021年4月20日就診。左下肢紅腫脹痛1周。刻下癥見：左下肢脛前約1/3面積皮色紅，邊界清楚，局部溫度升高，有繼續(xù)擴(kuò)大趨勢(shì)，左小腿疼痛腫脹，較健側(cè)明顯變粗，步行活動(dòng)受限，皮膚干燥，無水皰、滲液，無全身發(fā)熱，二便正常，舌暗紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。既往足癬病史，2年前曾患丹毒，此次癥狀較前嚴(yán)重。診斷為慢性丹毒急性發(fā)作，辨證為熱毒瘀血阻遏經(jīng)絡(luò)、陽氣不足，治以清熱活血解毒、佐以補(bǔ)腎助陽。外洗方：蒲公英 30 g，麻黃 10 g，紫花地丁 20 g，川黃連 10 g，乳香10 g，沒藥 10 g，透骨草 30 g，五倍子 10 g，14 劑，水煎外洗，每日1劑，早晚各1次。內(nèi)服方：蒲公英30g，鹿角片 15 g（先煎），紫花地丁 30 g，地膚子 15 g，防風(fēng) 10 g，牡丹皮 10 g，玄參 10 g，甘草 10 g，14 劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。5月25日2診：患者訴脹痛減輕，查看小腿皮色略轉(zhuǎn)淡，皮溫較前降低，二便正常，舌脈同前。原方續(xù)服14劑。

按語：患者為慢性丹毒急性發(fā)作期，若治療不恰當(dāng)會(huì)使發(fā)作時(shí)間縮短，纏綿難愈?；颊呔植考t腫熱痛癥狀明顯，故清熱解毒藥物用量最大，方中蒲公英、紫花地丁清熱解毒散結(jié)為君藥；老年女性，臟腑功能減退，機(jī)體抵御外邪能力較差，易因足癬造成反復(fù)發(fā)作，故應(yīng)注重補(bǔ)腎助陽法以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，推動(dòng)氣血運(yùn)行，方中鹿角片補(bǔ)腎陽而不燥，與牡丹皮共用有行血消腫之功，能助君藥加強(qiáng)散結(jié)之力，兩者共為臣藥；防風(fēng)祛風(fēng)散邪，玄參防止熱邪耗傷陰液，兩者為佐藥；無水皰、滲液說明濕邪不重，主要以熱邪為主，故用藥時(shí)只使用兼具祛濕作用的藥物即可，陽氣足濕邪自然也會(huì)消除，地膚子清熱利濕祛風(fēng)，引諸藥達(dá)于皮膚，甘草調(diào)和諸藥，共兼佐使之用。舌暗為瘀血之象，苔黃、脈滑數(shù)為有熱象。組方精練，針對(duì)作用強(qiáng)，故2診時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，原方續(xù)服。諸藥相合，辨證準(zhǔn)確，后隨訪患者步行正常，諸癥痊愈。

4.2 病案2 患者女性，47歲。2019年11月19日就診。2017年底曾患右下肢丹毒，雙下肢靜脈曲張病史，后下肢丹毒反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)右腿較左腿腫脹，無局部發(fā)熱、疼痛，乳腺癌術(shù)后化療2個(gè)月，失眠，舌暗脈細(xì)。證屬氣虛血瘀，余毒內(nèi)擾。治宜益氣活血，清熱解毒。處方用活絡(luò)效靈丹加減，藥用：黃芪30 g，蒲公英 30 g，制沒藥 10 g，制乳香 10 g，當(dāng)歸10 g，五倍子 5 g，甘草 10 g，10 劑，水煎服，藥渣洗腿。2019年12月14日2診：睡眠好轉(zhuǎn)，右腿腫脹較前減輕，舌脈同前，原方30劑續(xù)服。

按語：患者乳腺癌術(shù)后，耗傷氣血，心神失養(yǎng)，故而失眠，余毒未盡，滯留下肢，故丹毒反復(fù)發(fā)作，患者無局部發(fā)熱、疼痛等癥狀，為慢性緩解期。方中重用黃芪益氣補(bǔ)虛兼增強(qiáng)抗病能力，蒲公英解毒消腫散結(jié)以清余毒，且蒲公英善入肝、胃經(jīng)，于乳腺癌尤為適宜，兩者共為君藥；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，制乳香、制沒藥理氣化瘀，三者共為臣藥；五倍子消腫斂瘡殺菌，甘草調(diào)和諸藥，共為佐使之藥。舌暗為有瘀血，脈細(xì)為氣血不足之象。2診患者癥狀好轉(zhuǎn)，原方續(xù)服。后隨訪患者未再發(fā)作丹毒，病情穩(wěn)定。

5 結(jié)語

西醫(yī)治療本病多使用抗生素，癥狀可見好轉(zhuǎn)，但從中醫(yī)角度來說，只解決了熱邪，濕邪、瘀血依然存在，而濕性黏滯、瘀血頑固，過一段時(shí)間本病還會(huì)反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)，陳寶貴教授對(duì)于下肢慢性丹毒的治療重視補(bǔ)腎助陽法，只有陽氣充足才能使?jié)裥啊鲅恢劣谘兄苌矶鵀椴?，不感受外邪而致病。盡管局部紅腫熱痛癥狀明顯，只要辨證準(zhǔn)確，在應(yīng)用諸藥清熱涼血解毒的基礎(chǔ)上仍可使用補(bǔ)腎助陽法。外洗用藥一人一方，針對(duì)性強(qiáng)，有效使病程縮短，也避免了外用膏劑沾在衣服上等使用不便。用藥同時(shí)良好的生活習(xí)慣也不能忽視，樂觀的心態(tài)也有利于疾病的恢復(fù)。