辯證行為療法治療青少年抑郁癥的研究進(jìn)展

馮映雪，明旭，彭怡靜，李靜

(重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400000)

0 引言

青少年抑郁癥患病率逐年升高，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)不容忽視的精神衛(wèi)生問(wèn)題，自殺是其最嚴(yán)重的后果[1]。辯證行為療法(DBT)是在認(rèn)知行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種以辯證法為特征的新型心理療法，又被稱為認(rèn)知行為治療的“第三浪潮”[2]。原理是強(qiáng)調(diào)在“接受”與“改變”之間找到平衡，既往主要用于邊緣性人格障礙(BPD)和自殺行為的治療，近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)顯示DBT在抑郁癥、非自殺性自傷等疾病治療中的有效性。本文將對(duì)辯證行為療法進(jìn)行介紹以及對(duì)其在青少年抑郁癥治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

抑郁癥是一種常見(jiàn)的慢性精神疾病，主要特點(diǎn)是情緒低落、興趣減退、思維遲緩，可伴有自傷自殺行為和不同程度的認(rèn)知改變。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究顯示青少年抑郁癥患病率逐年上升，發(fā)病漸趨低齡化。青少年抑郁癥所致的自殺已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。研究顯示，8%到20%的青少年患有抑郁癥，與成年后的自殺、其他精神疾病、學(xué)業(yè)失敗、不良同伴關(guān)系、濫用藥物和嚴(yán)重抑郁癥有關(guān)[4]。

辯證行為療法(DBT)是由馬莎·萊恩漢(Marsha Linehan)教授于20世紀(jì)90年代初創(chuàng)立的一種綜合性心理治療方法[5]，治療形式多樣，包括個(gè)體治療、技能訓(xùn)練、電話咨詢、治療師集體咨詢會(huì)議等可供臨床工作者靈活應(yīng)用。它聚焦于對(duì)自殺和自傷的個(gè)體進(jìn)行治療。其治療核心是幫助來(lái)訪者在接納與改變之間達(dá)成平衡，增強(qiáng)對(duì)痛苦情緒的耐受能力，增加自我效能感，最終幫助來(lái)訪者重建或改變生活環(huán)境，以此支持并保持進(jìn)步，繼續(xù)朝目標(biāo)前進(jìn)，逐漸成為一種適應(yīng)性廣泛的心理治療手段[6]。

1 DBT 的基本方式

1.1 個(gè)體治療

DBT中的個(gè)體治療每周進(jìn)行1次(在治療初期或需要進(jìn)行危機(jī)干預(yù)時(shí)可增加到每周 2次)，每次持續(xù)約1小時(shí)，包括心理輔導(dǎo)及技能訓(xùn)練。在此過(guò)程中治療師會(huì)時(shí)刻觀察來(lái)訪者的行為，訪談首先從威脅患者生命的行為入手，然后再關(guān)注干擾治療的行為，循序漸進(jìn)，幫助患者明確生活中的體驗(yàn)并且鼓勵(lì)他們更好地處理自己的感受、行為以及與他人的關(guān)系。最終幫助患者調(diào)整適應(yīng)不良的思維方式或行為，并使其以適應(yīng)良好的、技巧性的反應(yīng)來(lái)代替。

1.2 團(tuán)體技能訓(xùn)練

DBT的團(tuán)體技能訓(xùn)練的參加人數(shù)通常為 2~8人，每次約 1.5~2h。治療過(guò)程中要求每位參加者尊重他人，不能對(duì)他人造成威脅，不能干擾課程進(jìn)程。整個(gè)治療過(guò)程中，治療師需要時(shí)刻關(guān)注患者的情緒及行為，預(yù)防自傷自殺等危機(jī)的發(fā)生。

團(tuán)體技能訓(xùn)練是DBT整套治療模式的核心，包括：①正念技巧：也稱為“冥想”，幫助患者集中注意力于當(dāng)下，忽略過(guò)去的痛苦經(jīng)歷和未來(lái)可能發(fā)生的恐懼事件，減少對(duì)自我和他人的評(píng)判，增加對(duì)自身體驗(yàn)的認(rèn)識(shí)和接受度[7]，具體技巧包括：集中注意力1分鐘，內(nèi)外體驗(yàn)，思想解脫，正念呼吸，慧心冥想，解除評(píng)判等等。②忍受痛苦技巧：幫助練習(xí)者通過(guò)建立良好的心理彈性以更好地應(yīng)對(duì)痛苦的事情，從而冷靜面對(duì)困難處境，采取智慧的行動(dòng)，減少負(fù)性的情緒反應(yīng)，具體技巧包括：全盤(pán)接受，轉(zhuǎn)移思想及注意力，放松及自我撫慰，安全地方形象化，暗示控制放松等等[8]。③情緒調(diào)節(jié)技巧：幫助練習(xí)者更清楚地認(rèn)識(shí)自己的感受，主動(dòng)觀察體驗(yàn)自身的每一種情緒。減少情感脆弱性，提高調(diào)整情緒的能力。具體技巧包括：認(rèn)清你的情緒、跨越通往健康情緒的障礙、減輕壓迫性情緒對(duì)身體的傷害、減少你認(rèn)知的弱點(diǎn)、增強(qiáng)你的正面情緒、情緒宣泄、逆情緒而為等等。④人際效能技巧:傳授新的方式幫助練習(xí)者在不破壞人際關(guān)系和不傷及自尊的前提下來(lái)表達(dá)自身的信念和要求，與他人協(xié)商解決問(wèn)題，獲得個(gè)人目標(biāo)最大化，同時(shí)適當(dāng)提高自信。具體技巧包括：全心關(guān)注、確定個(gè)人風(fēng)格、認(rèn)識(shí)人際價(jià)值觀、了解你想要什么、調(diào)節(jié)強(qiáng)硬度等等。

通過(guò)教授和指導(dǎo)患者正念練習(xí)、忍受痛苦技巧、情緒調(diào)節(jié)技能和人際效能技巧，幫助其學(xué)會(huì)覺(jué)察和調(diào)整自身情緒，承受并接納生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人際技能，從而進(jìn)一步有效處理患者的消極情緒與適應(yīng)不良行為。

1.3 電話教練

接受全程DBT治療的患者在每次治療間期都可以與其個(gè)體治療師進(jìn)行電話溝通。這類溝通往往在面臨危機(jī)時(shí)使用，用來(lái)指導(dǎo)患者運(yùn)用技能解決問(wèn)題、平復(fù)自己波動(dòng)的情緒，每次時(shí)間不宜太長(zhǎng)，不能作為額外的治療課程。這種模式有助于幫助患者更好地在日常生活中使用DBT技巧。作為一個(gè)限制性因素，在一次通話后24h內(nèi)患者不允許再打電話給治療師。

1.4 會(huì)診團(tuán)

會(huì)診團(tuán)由治療師和技能培訓(xùn)師共同參加，每周1次，持續(xù)約1~2h，他們針對(duì)個(gè)案一起討論、互相指導(dǎo)、幫助解決治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何煩惱和不利情緒[8]。這種方式使治療團(tuán)隊(duì)在治療過(guò)程中不斷成長(zhǎng)，不斷增強(qiáng)他們提供良好治療的能力及動(dòng)力。

2 DBT的臨床應(yīng)用研究

2.1 DBT與青少年抑郁癥

青少年抑郁癥及自我傷害行為(非致命性的自我中毒或有或沒(méi)有自殺意圖的自我傷害)在許多國(guó)家是一個(gè)非常普遍和嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)這一人群的專門(mén)干預(yù)是有限的。然而，針對(duì)有自殘和自殺行為的年輕人的一種確定的治療方法是針對(duì)青少年的辯證行為療法[9]。DBT適用于青少年，被認(rèn)為是一種經(jīng)驗(yàn)支持的治療方法，可以減少青少年的重復(fù)自殺企圖(SA)和非自殺性自傷行為(NSSI)[10]，有效地減少自傷行為，提高治療依從性和滿意度。DBT-A旨在向12-19歲的青少年傳授日常生活環(huán)境中可以用到的技能，這些技能將有助于他們的決策和應(yīng)對(duì)策略，特別是在經(jīng)歷情緒緊張的時(shí)候。

大量研究結(jié)果支持DBT治療抑郁癥青少年及其非自殺性自傷行為的臨床有效性[11,12]。多項(xiàng)國(guó)外研究[13,14]發(fā)現(xiàn)，在接受DBT治療的青少年人群中，DBT可以在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)降低患者的自傷自殺意念、減少自殺企圖、減輕抑郁癥狀以及降低自傷行為的頻率，提升情緒調(diào)節(jié)和社會(huì)適應(yīng)能力。Tebbett-Mock等人[13]在一項(xiàng)研究中報(bào)告說(shuō)，與接受常規(guī)治療(TAU)的患者相比，在青少年急性護(hù)理精神病室實(shí)施DBT后，有效地減少了SA、NSSI和約束事件，住院時(shí)間也更短。Mehlum等人實(shí)施的一項(xiàng)持續(xù)3年的前瞻性隨訪研究[15]顯示，青少年的辯證行為療法(DBT-A)和增強(qiáng)型日常護(hù)理(EUC)相比，兩組間在自殺意念、絕望、抑郁和臨界性癥狀等臨床結(jié)果上平均沒(méi)有差異。然而，與加強(qiáng)日常護(hù)理相比，接受DBT-A的青少年自我傷害行為的長(zhǎng)期減少顯著且持續(xù)地更大，也沒(méi)有癥狀復(fù)發(fā)的跡象。Mehlum等[16]的另一項(xiàng)針對(duì)77名青少年的持續(xù)52周的前瞻研究顯示，DBT-A在減少自我傷害的頻率方面仍然優(yōu)于EUC。在自殺意念、抑郁和臨界性癥狀方面，DBT-A的長(zhǎng)期減少量更強(qiáng)，恢復(fù)更快。Flynn等[17]開(kāi)展的為期16周的DBT-A項(xiàng)目觀察到參與者的所有結(jié)果指標(biāo)均顯著降低，包括自我傷害、自殺意念和抑郁的存在和頻率且急性住院人數(shù)、臥床天數(shù)和急診科就診次數(shù)也有所減少。另外Michele等[18]實(shí)施的一項(xiàng)針對(duì)24名自殺高危青少年的研究顯示，對(duì)比DBT治療前后青少年患者的自殺企圖、NSSI和自殺意念顯著減少。結(jié)果還顯示其他自殺危險(xiǎn)因素顯著減少，包括：情緒失調(diào)、抑郁、沖動(dòng)、BPD癥狀、精神病理學(xué)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀和藥物使用，以及家庭表達(dá)力的增加。治療保留率和滿意率都很高。Gillespie等[19]的一項(xiàng)比較16周與24周DBT-A計(jì)劃的研究顯示，兩個(gè)項(xiàng)目中，青少年干預(yù)后自我傷害的頻率都有所減少，在所有自我報(bào)告結(jié)果測(cè)量上都有顯著改善。但研究人員發(fā)現(xiàn)，在為期24周的項(xiàng)目中，持續(xù)治療對(duì)青少年的自殺意念和抑郁癥狀有更大的改善。然而，24周課程的脫落率更高。表明DBT-A的最佳治療持續(xù)時(shí)長(zhǎng)還有待進(jìn)一步研究。

上述各項(xiàng)研究結(jié)果表明，DBT可能在減少青少年的情緒癥狀，特別是抑郁方面有效，并且可能是一種對(duì)有反復(fù)自我傷害行為的抑郁癥青少年有利的治療選擇。但此方面的研究整體較少，且主要研究對(duì)象為國(guó)外人群，在國(guó)內(nèi)青少年人群中進(jìn)行相關(guān)研究十分有必要。

目前國(guó)內(nèi)以青少年抑郁癥患者為對(duì)象的DBT相關(guān)實(shí)證研究較少，楊小龍，湯超華，張卓維等進(jìn)行的研究[20-22]表明，與單用藥物治療相比，抗抑郁藥聯(lián)用DBT有助于快速緩解患者抑郁癥狀，降低自殺意念，提高臨床療效，安全性較高。近期一項(xiàng)DBT聯(lián)合舍曲林治療對(duì)伴非自殺性自傷抑郁癥青少年的研究[23]發(fā)現(xiàn)辯證行為療法能有效緩解抑郁癥青少年的焦慮抑郁情緒，減少非自殺性自傷行為的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。銀春燕[24]進(jìn)行的探討辯證行為療法對(duì)于有自殺傾向的抑郁癥患者血清神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子影響的研究顯示可有效優(yōu)化患者神經(jīng)功能、改善整體狀態(tài)。

2.2 DBT與其他疾病

辯證行為療法(DBT)已被證明是治療邊緣性人格障礙(BPD)的有效方法。Linehan等[25]的研究數(shù)據(jù)顯示，BPD患者接受DBT治療，可以有效調(diào)節(jié)患者抑郁、憤怒、絕望等情緒，改善其飲食失調(diào)、社交關(guān)系等，其自傷、自殺企圖及行明顯減少，賭博、藥物濫用等行為也得到了有效控制。研究[26]表明，使用DBT治療后的BPD患者在各項(xiàng)指標(biāo)包括抑郁、焦慮、人際功能、社會(huì)適應(yīng)、一般精神病理學(xué)指標(biāo)和自殘等方面均有明顯改善。Heerebrand等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，完成辯證行為治療技能訓(xùn)練(DBT-ST)后，參與者的BPD癥狀、心理困擾和抑郁都有所減輕，勃起功能障礙發(fā)生率降低，精神科住院天數(shù)沒(méi)有減少。另一項(xiàng)研究[28]發(fā)現(xiàn)辯證行為治療技能訓(xùn)練組(DBT-ST)的治療脫落率高于標(biāo)準(zhǔn)DBT組(38.2%比16.7%)。在臨界性癥狀、一般精神病理學(xué)和自殺意念方面，兩組完成者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)為期6個(gè)月的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，辯證行為療法(DBT)和情緒可預(yù)測(cè)性和問(wèn)題解決系統(tǒng)訓(xùn)練(STEPPS)治療BPD患者后，兩組在BPD癥狀、情緒調(diào)節(jié)、沖動(dòng)、分離經(jīng)歷、自殺風(fēng)險(xiǎn)、抑郁或憤怒方面都有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著降低。然而，DBT組在BPD行為癥狀和對(duì)自殺的恐懼方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DBT對(duì)BPD行為癥狀更有效，兩組脫落率(DBT組31.1%和Stepps組33.3%)相似。各項(xiàng)研究已明確顯示DBT治療邊緣性人格障礙的有效性，但實(shí)施方式及治療時(shí)長(zhǎng)還有待進(jìn)一步研究。

近年來(lái)各項(xiàng)研究也進(jìn)一步提示DBT可以用于成癮癥、暴食癥、注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)和進(jìn)食障礙、成人智力發(fā)育障礙、功能性消化不良、物質(zhì)濫用等疾病的治療。Jones等[29]最新研究顯示DBT可適用于患有一系列共病診斷的智力殘疾個(gè)體，這些個(gè)體在情緒調(diào)節(jié)和人際關(guān)系方面存在共同的潛在困難。此類研究將有助于保障智障人士獲得主流精神衛(wèi)生服務(wù)和接受適當(dāng)?shù)难C治療的權(quán)利。研究顯示[30,31]，DBT治療暴食癥有效，可有效減少進(jìn)食障礙認(rèn)知、情緒性進(jìn)食產(chǎn)生的負(fù)面影響，且耗時(shí)更少，經(jīng)濟(jì)成本更低。研究還發(fā)現(xiàn)[32]與抗焦慮藥物或常規(guī)治療相比，DBT能有效降低功能性消化不良患者的焦慮，改善消化不良癥狀。Cole等[33]、Fleming等[34,35]的研究發(fā)現(xiàn)DBT治療ADHD，可有效改善患者抑郁程度、人際交往困難、低自尊和低質(zhì)量生活狀態(tài)。Keuthen等[36]對(duì)拔毛癖患者運(yùn)用DBT治療后顯著改善了患者的頭發(fā)拉傷程度，提高了患者的情緒調(diào)節(jié)能力。另外也有研究在逐步探索DBT對(duì)自閉癥[37]、雙相障礙[38]、強(qiáng)迫性人格障礙和神經(jīng)性厭食癥、功能性消化不良[32]、沖動(dòng)控制障礙[39]、肥胖癥[40]、兒童期性虐待相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[41]的治療效果。

DBT在其他各類人群及不同環(huán)境如兒童行為問(wèn)題、大學(xué)生酗酒行為、中小學(xué)心理健康教育、心理危機(jī)干預(yù)[42]等中的療效研究也處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。運(yùn)用DBT技巧有助于人們?cè)鰪?qiáng)情緒調(diào)節(jié)能力，改善人際關(guān)系，維持個(gè)體心理健康，其應(yīng)用范圍正在逐步擴(kuò)大。

3 總結(jié)

青少年抑郁癥患病率逐年升高，辯證行為療法在近年來(lái)成為治療抑郁癥青少年及其非自殺性自傷行為的熱點(diǎn)。作為一種循證有效的心理治療方式，在國(guó)內(nèi)環(huán)境下進(jìn)一步研究該療法十分必要。我國(guó)目前針對(duì)DBT治療青少年抑郁癥的相關(guān)研究還較少，盡管成人標(biāo)準(zhǔn)DBT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究提供了良好的結(jié)果，但我們對(duì)相當(dāng)短的改良DBT對(duì)青少年及其家庭的有效性的了解是有限的。目前研究中仍存在一些待探討的問(wèn)題，例如：①大多數(shù)證明其有效的研究中的研究對(duì)象數(shù)量偏少，性別偏差大。②DBT改善青少年抑郁癥患者臨床癥狀的機(jī)制缺乏確鑿的神經(jīng)生物學(xué)證據(jù)支持，現(xiàn)有的研究結(jié)果也需要進(jìn)一步檢驗(yàn)和校正。③各項(xiàng)研究所采用的 DBT在干預(yù)流程以及治療時(shí)長(zhǎng)上存在差異，需要對(duì)現(xiàn)有的治療體系加以完善。④目前 DBT的相關(guān)研究主要源自西方，國(guó)內(nèi)的 DBT研究有待進(jìn)一步開(kāi)展。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó) DBT的研究和應(yīng)用，并結(jié)合我國(guó)文化背景，發(fā)展出更完善、更貼合國(guó)情的DBT治療體系。