經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療頸椎病的研究進(jìn)展

張愛，韓慶斌，張道鑫，李猛

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

0 引言

頸椎病是一種由于頸椎退行性改變所引起的慢性的，進(jìn)行加重的疾病，隨著年齡的增長，幾乎所有人都會出現(xiàn)頸椎退變的影像學(xué)表現(xiàn)[1]。但進(jìn)入21世紀(jì)以后，隨著智能手機(jī)等移動設(shè)備及電腦等的普及，辦公室工作及長時間錯誤的坐姿，使得頸椎病的發(fā)病越來越年輕化[2]。椎間孔狹窄或椎間盤突出導(dǎo)致的機(jī)械壓迫可引起頭暈、頸肩部疼痛、上肢疼痛及感覺異常等癥狀。保守治療是目前臨床上治療頸椎病的常用手段，多數(shù)患者的癥狀經(jīng)保守治療后能夠得到緩解，但對于長期保守治療無效、臨床癥狀重或反復(fù)發(fā)作的患者，則應(yīng)考慮手術(shù)治療的必要性。1958年Smith等人首先報(bào)道了頸椎前路減壓融合術(shù)(Anterior cervical decompression and fusion，ACDF)并應(yīng)用于臨床，在此后的幾十年間逐漸發(fā)展成熟，成為了治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3-4]。但隨著時間的推移，該術(shù)式的一些并發(fā)癥，諸如術(shù)后呼吸及吞咽困難、假關(guān)節(jié)形成、頸椎活動度下降、相鄰節(jié)段退變等也引起了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的重視[5-8]。對于術(shù)后的呼吸及吞咽困難，我們可以在術(shù)前進(jìn)行食管氣管的推移訓(xùn)練來達(dá)到減輕術(shù)后癥狀的目的，但對于假關(guān)節(jié)形成、相鄰節(jié)段退變等并發(fā)癥，目前并沒有很好的解決方法，而且，對于需要手術(shù)的年輕患者而言，ACDF似乎并不是一個最佳的選擇。

近些年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)及經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的不斷發(fā)展和成熟，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、頸椎功能保留度高等諸多優(yōu)點(diǎn)的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)愈來愈被臨床工作者所接受，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)最突出的優(yōu)勢就是能在不對椎體進(jìn)行融合的情況下達(dá)到減輕或解除患者臨床癥狀的目的[9]?，F(xiàn)就經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療頸椎病的研究進(jìn)展綜述如下，為該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床治療頸椎病提供一定的參考。

1 前路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)

自Hijikata等[10]在上世紀(jì)八十年代末首先提出經(jīng)皮頸椎內(nèi)鏡技術(shù)后，頸椎內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展均以前路技術(shù)為主，并逐漸形成了前路經(jīng)椎間隙入路技術(shù)和前路經(jīng)椎體入路技術(shù)兩種技術(shù)。

1.1 前路經(jīng)椎間隙內(nèi)鏡技術(shù)

2004年，Ahn等[11]對111例采取前路內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)(anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，APECD)治療的頸椎病患者進(jìn)行了報(bào)道，所有患者中，優(yōu)良率達(dá)到了80.2%，88.3%的患者癥狀得到了緩解，報(bào)道還指出，外側(cè)椎間盤突出合并有上肢放射痛可能是該技術(shù)的最佳適應(yīng)證。該團(tuán)隊(duì)[12]在對115例分別采取APECD治療(51例)和ACDF治療(64例)的頸椎病患者的5年隨訪中發(fā)現(xiàn)，APECD組的5年優(yōu)良率為88.24%，與ACDF組的90.63%相當(dāng)，再次手術(shù)率分別為3.92%和1.56%，但APECD的微創(chuàng)優(yōu)勢使該組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、功能恢復(fù)時間更短。Tzaan等[13]對107例有臨床癥狀的頸椎間盤突出的患者進(jìn)行了APECD治療，86例患者隨訪12個月以上，平均隨訪22.4個月，術(shù)后視覺模擬評分和頸部殘疾指數(shù)均有明顯改善(P＜0.001)，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)29例(34%)，良49例(57%)，2例(2/107)發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：1例頸動脈損傷，1例術(shù)后頭痛，認(rèn)為輕至中度的頸椎間盤突出可能是采取APECD治療的相對指征，同時指出，相對于在局麻下進(jìn)行該手術(shù)，全麻能加快手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時間，但Wu等[14]認(rèn)為全麻可能會增加術(shù)中生命體征不穩(wěn)、術(shù)后四肢麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率。Oh等[15]對101例采取APECD治療的頸椎病患者的資料進(jìn)行了分析，術(shù)后平均隨訪34個月，同樣發(fā)現(xiàn)頸部及上肢的VAS評分和NDI均較術(shù)前有了顯著改善，根據(jù)改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為86.2%，有12例患者接受了再次手術(shù)，再次手術(shù)最主要的原因是椎間隙高度的丟失引起椎間孔的嚴(yán)重狹窄，同時APECD術(shù)后節(jié)段性前凸的惡化是再手術(shù)組的顯著特征。

Sun等[16]通過建立完整的頸椎C-C有限元模型，對不同頸椎工作通道的直徑和入路角度對APECD術(shù)后療效的影響進(jìn)行分析，計(jì)算在不同屈伸、側(cè)彎和軸向旋轉(zhuǎn)條件下頸椎的活動范圍(ROM)和椎間盤內(nèi)壓(IDP)的變化情況：在頸椎前屈(FLE)和向左彎曲(LB)時，當(dāng)接近角為90°時，ROM更接近完整模型，在向左彎曲(LB)和向左旋轉(zhuǎn)(LR)過程中，當(dāng)接近角為45°時，ROM變化較大(分別為43.2%和33.7%)；隨著手術(shù)通道直徑的增加，與完整模型相比，關(guān)節(jié)活動度的變化程度也隨之增大，與正常C-C段(45°和60°)相比，F(xiàn)LE時IDP分別降低了48%和49%，而90°時IDP變化不大，小于10%，通道直徑為2、3和4 mm時，內(nèi)徑分別增加了117.6%、82.1%和105.8%。在LB和LR期間顯著下降(LB：27.1%、27.1%、38.5%；LR：37.4%、35.5%、48.7%)。結(jié)果表明，手術(shù)路徑越短，工作通道直徑越小，對頸椎的生物力學(xué)影響越小，能更好的保持頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

Tacconi等[17]在2019年提出了一種“混合”技術(shù)，即類似于開放前路頸椎間盤切除融合，但在內(nèi)鏡下進(jìn)行，將標(biāo)準(zhǔn)的開放技術(shù)轉(zhuǎn)變成了內(nèi)鏡技術(shù)，并對29例頸椎病患者采取該技術(shù)進(jìn)行了治療，所有患者均獲得了充分的關(guān)節(jié)融合，術(shù)后X線檢查未證實(shí)有假關(guān)節(jié)形成。報(bào)道了兩例并發(fā)癥，一例出現(xiàn)食管瘺，進(jìn)行了二次翻修手術(shù)，一例C7神經(jīng)根損傷，6周后自然緩解。同時，文獻(xiàn)Meta分析顯示，88%的患者在最后一次隨訪中獲得了滿意的結(jié)果，總復(fù)發(fā)率為3%，翻修率為5%。

1.2 前路經(jīng)椎體內(nèi)鏡技術(shù)

經(jīng)椎體入路最早由George等[18]人在1993年進(jìn)行了報(bào)告，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于避免了對椎間盤進(jìn)行廣泛的不必要的醫(yī)源性破壞，可以有效的避免APECD術(shù)后椎間隙高度的丟失，同時作者指出，術(shù)中對椎動脈的顯露及保護(hù)是必要的，可以有效的避免術(shù)中操作對椎動脈造成損傷。Choi等[19]對20例采取改良經(jīng)椎體前路手術(shù)治療的經(jīng)保守治療無效的神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行了報(bào)道，術(shù)后平均隨訪16.7個月，所有患者的臨床癥狀均在2周到3個月內(nèi)等到了緩解，改善率在90%以上，相較于之前的手術(shù)方式，該項(xiàng)技術(shù)的不同點(diǎn)在于在責(zé)任節(jié)段椎體前外側(cè)下緣上4-6mm鉆孔，鉆孔的位置更靠近椎體中部，術(shù)后并沒有出現(xiàn)Horner綜合征、椎動脈及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

Deng等[20]在2016年報(bào)道了一種新的PECD技術(shù)——PEATCD技術(shù)，經(jīng)C5椎體穿刺對向后突出的C4-5椎間盤進(jìn)行了切除，手術(shù)在75min內(nèi)完成，患者臨床癥狀得到了改善，未出現(xiàn)頸部血腫、術(shù)后吞咽困難、氣管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個月，鉆孔隧道骨缺損逐漸縮小愈合，且沒有出現(xiàn)椎間隙高度的丟失和椎體不穩(wěn)等情況。但由于是在椎體上鉆孔，相對于傳統(tǒng)的PEECD技術(shù)對骨質(zhì)的破壞較多，在手術(shù)的過程出血量較多，術(shù)后需放置引流管引流。2018年該團(tuán)隊(duì)[21]對該技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，創(chuàng)新性的通過在內(nèi)窺鏡上涂抹骨蠟達(dá)到止血的目的，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個月時通道骨缺損面積縮小，6個月時則完全愈合，未出現(xiàn)延遲愈合或不愈合的情況。Wu等[22]對屈曲運(yùn)動時物理壓縮載荷下不同直徑(6mm、8mm、10mm)的工作通道對C4椎體的生物力學(xué)影響進(jìn)行了有限元分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)力集中的最大面積及最大值都與工作通道的直徑相關(guān)，隧道側(cè)壁所承受的應(yīng)力與工作通道的直徑呈正相關(guān)，同時，隨著工作通道直徑的增加，術(shù)后椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，建議不超過6mm直徑的工作通道為最佳選擇。Yu等[23]對35例有癥狀的單節(jié)段頸椎間盤突出的患者采取了PEATCD治療，術(shù)后隨訪2年，所有患者術(shù)后軀體疼痛和頸椎功能都得到了顯著改善，同時記錄了術(shù)前及術(shù)后的平均椎間盤高度和椎體垂直高度的變化，術(shù)前平均椎間盤高度為(6.79±0.37)mm，術(shù)后2年下降至(6.34±0.46)mm，下降6.6%，椎體高度由術(shù)前(15.79±0.52)mm下降到術(shù)后2年(15.12±0.38)mm，下降4.2%，有1例患者出現(xiàn)了術(shù)后縱膈積液，2例患者出現(xiàn)了上終板塌陷。由于鉆孔造成的骨質(zhì)缺損進(jìn)一步引起的椎體塌陷可能是該技術(shù)的一個比較常見的并發(fā)癥，但Qiao等[24]的報(bào)道并未見椎體術(shù)后病理性骨折或隧道塌陷的發(fā)生。

Du等[25]對36例采取PEATCD技術(shù)治療的頸椎病患者進(jìn)行了報(bào)道，所有患者頸部及上肢癥狀均在術(shù)后得到了緩解，JOA評分也在隨訪過程中逐步改善，術(shù)后MRI檢查顯示突出的椎間盤被全部切除，雖然有34名患者術(shù)后X線檢查提示出現(xiàn)了椎間隙高的的丟失，但并未出現(xiàn)不良臨床相關(guān)癥狀。2019年，針對該技術(shù)對椎體造成的骨缺損有可能引起術(shù)后椎體病理性骨折這一問題，該團(tuán)隊(duì)[26]提出了一個全新的解決方案，即將通道修補(bǔ)術(shù)(CR)與該技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用用于治療頸椎間盤突出，將術(shù)中鉆孔取出的骨塊在術(shù)后作為移植物植入通道中，從而達(dá)到通道修補(bǔ)的目的，相較于單獨(dú)應(yīng)用PEATCD技術(shù)，CR技術(shù)的聯(lián)合使用使得鉆孔造成的椎體骨缺損在3個月時即幾乎完全消失，明顯優(yōu)于不植骨時的修復(fù)時間，同時，他們還描述了該手術(shù)方式的適應(yīng)證：(1)經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效至少12周；(2)單節(jié)段中央或外側(cè)頸椎間盤突出；(3)突出的頸椎間盤向上或向下移動但沒有游離；(4)臨床癥狀或不適是由頸椎間盤突出引起；(5)無頸椎不穩(wěn)。禁忌癥：(1)多節(jié)段頸椎間盤突出或椎管狹窄；(2)后外側(cè)頸椎間盤突出或椎間孔狹窄；(3)同一節(jié)段再次手術(shù)；(4)突出的頸椎間盤有鈣化或椎體后方有骨贅形成；(5)肥胖；(6)外傷所導(dǎo)致的頸椎間盤突出。但是，由于PEATCD技術(shù)出現(xiàn)較晚，且學(xué)習(xí)曲線陡峭，對術(shù)者的要求極高，目前國內(nèi)外尚缺乏大量本和長期的隨訪報(bào)道，雖然短期效果肯定，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步證明。

2 后路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)

2007年Ruetten等[27]首先報(bào)道了經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎后路間盤切除術(shù)(posterior percutaneous endoscopic cervical disectomy，PPECD)，前瞻性的對比了PPECD與ACDF在治療頸外側(cè)椎間盤突出所引起的神經(jīng)根型頸椎病的療效，PPECD組的優(yōu)良率接近90%，達(dá)到了87.7%，減壓效果與ADCF組相當(dāng)，但PEECD組手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更短，同時有效的避免了術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生。由于PEECD沒有對椎體的骨性微結(jié)構(gòu)造成大的破壞，使得頸椎的穩(wěn)定性得到了最大程度的保留，并且基本沒有改變頸椎動靜態(tài)時的應(yīng)力分布。Huang等[28]的研究同樣表明，PPECD技術(shù)與傳統(tǒng)ADCF術(shù)相比，在治療效果相差無幾的情況下，更具微創(chuàng)優(yōu)勢，可作為一種替代ADCF治療神經(jīng)根型頸椎病的安全有效的方法，同時，他們認(rèn)為PEECD更適合于年輕患者。Kim等[29]的研究表明，PPECD技術(shù)不會使頸椎生理曲度的改變在術(shù)后惡化。Wan等[30]針對25例單節(jié)段頸椎間盤突出患者的研究顯示，采取PEECD技術(shù)治療的優(yōu)良率達(dá)到了96%，有一例在術(shù)后經(jīng)歷無痛期后上肢疼痛加重，但MRI及CT檢查顯示并沒有復(fù)發(fā)性的頸椎間盤突出，經(jīng)選擇性神經(jīng)根阻滯后癥狀緩解，所有患者均未出現(xiàn)頸髓或神經(jīng)根損傷、術(shù)后出血或血腫形成等術(shù)中或術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。Ren等[31]通過有限元分析比較了PEECD和ACDF兩種手術(shù)方法的生物力學(xué)特征，在側(cè)曲位時，非手術(shù)組頸椎的活動范圍為(16.596±2.546)°，PEECD組的活動范圍為(23.114±4.197)°，ACDF組為(28.608±4.849)°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在Cobb角的變化 上，非 手 術(shù) 組 為(1.039±0.232)°，PPECD組為(1.272±0.335)°，ACDF組為(2.886±0.577)°，同時，在應(yīng)力分布上，PEECD組也更為平均，避免了ACDF術(shù)后因應(yīng)力集中在內(nèi)固定裝置處而造成的骨折，表明接受PEECD治療后的頸椎具有更好的穩(wěn)定性及生物力學(xué)性能。

但由于手術(shù)技術(shù)等因素的限制，傳統(tǒng)PEECD技術(shù)的適應(yīng)范圍較窄，國內(nèi)外學(xué)者都在不斷探索、改進(jìn)該技術(shù)，以期擴(kuò)大其適應(yīng)證。Chang等[32]在2019年對PPECD技術(shù)聯(lián)合部分椎弓切除入路治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病進(jìn)行了報(bào)道，與常規(guī)PPECD組相比，部分椎弓根切除組在手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上均更具優(yōu)勢。Tong[33]等首先報(bào)道了頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腹側(cè)骨減壓術(shù)(posterior percutaneous endoscopic cervical decompression-ventral bony decompression，PPECD-VBD)，與主流PPECD技術(shù)只是單純的切除椎間盤，進(jìn)行背側(cè)減壓相比，該技術(shù)對腹側(cè)增生的骨贅和鈣化的韌帶也進(jìn)行了切除。同時對46例分別行PPECD-VBD術(shù)和主流PPECD術(shù)治療由頸椎椎間孔和(或)側(cè)方椎管狹窄所致的神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行了回顧性分析，兩組病人術(shù)后平均隨訪(16.53±9.90)個月，優(yōu)良率分別為91.29%和60.87%，PPECD-VBD組顯著高于主流PPECD組，并且，PPECD-VBD技術(shù)在維持頸椎穩(wěn)定性和生理曲度上也更具優(yōu)勢。該課題組[34]還報(bào)道了一例采用改良PPECD技術(shù)加前路減壓治療合并椎體后緣骨贅形成的脊髓型頸椎病的病例，亦取得了良好的效果。Shu等[35]評估了O型臂輔助下PPECD治療退行性神經(jīng)根型頸椎病的療效，發(fā)現(xiàn)O型臂輔助可提供更精確的工作通道插入位置，方便進(jìn)行更徹底的減壓。Ma等[36]對分別接受Delta系統(tǒng)PPECD(56例)和常規(guī)PPECD(50例)治療的106例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病進(jìn)行了回顧性分析，兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間：Delta組(60.47±0.71)min，常規(guī)組(75.46±0.41)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率：Delta組為5.35%，常規(guī)組為10%，Delta系統(tǒng)在提供了更大的手術(shù)視野的同時縮短了手術(shù)時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。Yu等[37]探討了后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下垂直錨定聯(lián)合溝槽技術(shù)治療單節(jié)段中央型頸椎間盤突出癥的可行性、安全性和有效性，該技術(shù)有效的避免了由于硬膜囊的遮擋，單純采用后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下垂直錨定技術(shù)容易對脊髓神經(jīng)造成擠壓的不足。

除此之外，Yu等[38]還對工作通道直徑的大小對手術(shù)效果是否有影響進(jìn)行了研究，研究人員對28名分別采用3.7mm和6.9mm工作通道進(jìn)行PPECD手術(shù)的頸椎間盤突出患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者均取得了良好的手術(shù)效果，兩種直徑的工作通道在臨床效果上并沒有顯著性的差異，6.7mm組的優(yōu)勢在于能更快的識別V點(diǎn)和更快的減壓時間，3.7mm組的優(yōu)勢在于，即便是后入路，由于直徑更小，也能對椎間孔前方突出的椎間盤進(jìn)行一定的切除，達(dá)到減壓的目的。

后路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)不僅僅只有PPECD技術(shù)，還有后路內(nèi)鏡下頸椎椎間孔切開術(shù)(PECF)。Zhang等[39]就對ACDF和PECF的臨床效果進(jìn)行了比較研究，結(jié)果顯示，PECF組VAS-arm評分明顯高于ACDF組，VAS-neck評分和NDI評分PECF組較ACDF組有更大的改善趨勢，同時，PECF患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，其最常見的并發(fā)癥是一過性感覺異常，再次手術(shù)發(fā)生率與ACDF相似。Shi和Luo等[40-41]的研究同樣表明，PECF可顯著改善神經(jīng)根型頸椎病頸椎病患者的VAS及NDI評分，Luo同時指出，其簡化的單步鈍切口定位可以降低由于術(shù)中反復(fù)定位所帶來的輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

對于手術(shù)入路的選擇，目前并沒有一個絕對的標(biāo)準(zhǔn)，Ahn[42]在2016年發(fā)表的文章認(rèn)為，在選擇手術(shù)入路時如下幾個方面是術(shù)者應(yīng)該考慮的：第一點(diǎn)也是最重要的一點(diǎn)，即椎間盤突出的位置，對于正中型及旁正中型的突出，前路是首選，對于外側(cè)椎間盤突出，可行后路手術(shù)；第二，如果并發(fā)有椎間孔狹窄或椎間隙高度丟失，則應(yīng)選擇后路，前路手術(shù)對骨性狹窄的減壓效果有限；第三，患者對麻醉的耐受情況，前路手術(shù)可在局麻或全麻下進(jìn)行，后路手術(shù)則只能在全麻下進(jìn)行，對于不能耐受或拒絕全麻手術(shù)的患者，應(yīng)考慮行前路手術(shù)。

綜上所述，不論前路還是后路，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療頸椎病均取得了良好的臨床效果，同時并發(fā)癥的發(fā)生率也較開放手術(shù)方式低。但對于前路手術(shù)而言，經(jīng)椎間隙入路對沒有病變的椎間盤進(jìn)行了廣泛的醫(yī)源性的破壞，這使得術(shù)后椎間隙高度的丟失發(fā)生率較高，其引起的椎間孔狹窄是再次手術(shù)的一個重要原因；對于經(jīng)錐體入路而言，不可避免的會對錐體骨質(zhì)造成破壞，有術(shù)后錐體塌陷及病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)存在，雖然目前還沒有大量本的研究來證實(shí)這一點(diǎn)，但這似乎是不可避免的，而且該技術(shù)對術(shù)者的要求極高，學(xué)習(xí)難度大，對初學(xué)者而言并不友好。因此后路技術(shù)似乎是更好的術(shù)式選擇，但由于目前并沒有統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，具體術(shù)式和入路的選擇都應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，如椎間盤突出的位置，引起癥狀的原因等。隨著該技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和成熟，以及手術(shù)器械的不斷優(yōu)化，越來越多的頸椎病手術(shù)患者能夠得到更為個體化和微創(chuàng)化的治療。