半夏瀉心湯治療胃食管反流病的研究進展

劉雨婷，游夏，王娟

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。臨床上以反酸、燒心為典型表現(xiàn)，也可伴有胸痛、上腹痛、噯氣、咽喉不適、口苦等非典型癥狀[1]。GERD可分為非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)三種類型。其發(fā)病的危險因素主要與年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)(BMI)增加、過度飲酒、阿司匹林、非甾體抗炎藥、抗膽堿能藥物的使用、體力勞動、身心疾病、家族史等有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃食管反流病的治療雖已取得一定成效，但對于治療難點尚無突破性進展[2]。隨著近年來胃食管反流病發(fā)病率的逐漸上升，中醫(yī)藥對于控制胃食管反流病的臨床癥狀、減少復(fù)發(fā)率等方面有了新的發(fā)現(xiàn)，以半夏瀉心湯及其化裁方為代表的中醫(yī)藥方劑在該病的臨床應(yīng)用尤為廣泛。中本文將就近年來半夏瀉心湯治療胃食管反流病的作用機制及其研究進展展開論述。

1 中醫(yī)對胃食管反流病的認識

中醫(yī)雖無“胃食管反流病”這一說法，但其與中醫(yī)學(xué)中的“反胃”“吐酸”“嘈雜”“反酸”的辨治描述相吻合?！鹅`樞·四時氣》記載“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”，可見中醫(yī)學(xué)對泛酸的認識源遠流長[3]。中醫(yī)學(xué)認為，胃食管反流病的病位在胃，多由情志、飲食、勞倦、外邪等因素損傷脾胃[4]，脾胃升降失和，中焦氣機失調(diào)，濁氣上逆，則會導(dǎo)致反酸、嘈雜，治之宜辛開苦降、寒熱并用、和胃降氣，臨床上常用半夏瀉心湯及其化裁方來治療。

半夏瀉心湯首見于張仲景的《傷寒雜病論》，由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗、炙甘草七味藥組成，具有寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)之功，主治寒熱錯雜之痞證?！秱摗返?49條曰：“……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄秱浼鼻Ы鹨健穼Π胂臑a心湯證進行補充道：“老少利，水谷不化 .腹中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安?！庇纱丝梢?，半夏瀉心湯證以心下痞滿、下利、干嘔為主。雖然反酸、嘈雜并非原文所提及的主證，但究其病機根本，均是由于氣機失調(diào)引起，脾失健運，胃失和降，中焦氣機失和，則出現(xiàn)“胃氣上逆”的表現(xiàn)，即反酸、嘔逆；中焦氣結(jié)則心下痞滿。臨床中可見大多數(shù)胃食管反流病的患者都伴有心下痞滿不適等癥，方證對應(yīng)即可將本方靈活應(yīng)用于胃食管反流病及其他脾胃病中。方中半夏、干姜辛溫除寒，和胃止嘔，兩藥相伍可使胃氣得降，嘔逆、反酸自消；黃連、黃芩苦寒泄降除熱，清腸燥濕，可緩解胃中嘈雜之感；人參、大棗、炙甘草補中益氣，并可調(diào)和諸藥，助其復(fù)脾升胃降之職。本方以氣味合論之則辛開苦降甘調(diào)；以藥性而論之則寒溫并用；以功效而論則溫脾陽散寒散飲，清胃熱化濕化痰，且又健脾胃以助其恢復(fù)功能。本方既要瀉心下之邪，又要扶脾胃之氣，故辛、苦、甘合用，寒溫并用，是為和劑。

2 半夏瀉心湯治療胃食管反流病的作用機制探究

胃食管反流病發(fā)病機制復(fù)雜，尚未發(fā)現(xiàn)明確病因，但以患者酸性胃液與膽汁反流進入食管為主要原因，食管下段括約肌功能障礙、食管清除能力下降是導(dǎo)致患者發(fā)病的關(guān)鍵[5]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，半夏瀉心湯中半夏的生物堿可有抑制中樞止嘔的作用，黃芩可提高機體免疫功能，諸藥聯(lián)用，可有效加強胃底平滑肌的運動，調(diào)節(jié)胃內(nèi)的酸堿值，促進胃蠕動和胃排空，減輕胃黏膜損傷，促進胃黏膜再生，提升防御功能[6]。筆者通過查閱資料發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯治療胃食管反流病主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)胃腸動力和保護胃黏膜，其作用機制主要與其可有效調(diào)節(jié)胃、腸道內(nèi)某些受體和因子的表達有關(guān)。

2.1 調(diào)節(jié)胃腸動力

周澤華等人通過建立寒熱錯雜型大鼠模型進行實驗發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯及各個配伍組可通過調(diào)節(jié)5-HT4、DA2、AchE和c-kit的表達，降低Cajal間質(zhì)細胞內(nèi)的Ca2+濃度，抑制Cajal間質(zhì)細胞鈣超載，防止Cajal間質(zhì)細胞興奮節(jié)律失常，從而調(diào)節(jié)胃腸道運動，改善胃食管反流病的癥狀[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，半夏瀉心湯的水煎液對于小鼠的偏亢狀態(tài)的腸道運動功能具有明顯雙向調(diào)節(jié)作用，目前認為該作用機制與多種神經(jīng)體液因子調(diào)控相關(guān)同[8]；孫玉鋒等通過半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療非糜爛性反流病(NERD)患者的研究，發(fā)現(xiàn)Ghrelin和VIP 均存在于消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)巾，是重要的腦腸肽因子，Ghrelin可促進胃腸蠕動，VIP則降低促進腸道平滑肌和括約肌舒張和松弛，減慢胃腸蠕動及胃排空。半夏瀉心湯可通過調(diào)節(jié)血清中的Ghrelin和VIP表達來調(diào)節(jié)胃腸動力，改善臨床癥狀和體征提高療效，并減少復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]。

2.2 保護胃黏膜

郭春秀等證實，半夏瀉心湯通過升高胃黏膜中EGF、PGE2的含量，增強對胃黏膜保護作用，從而對抗應(yīng)激性胃黏膜損傷[10]。婁淑哲等通過建立胃潰瘍大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可通過調(diào)節(jié)血管舒縮因子NO及ET-1的含量，從而達到保護胃黏膜、促進胃黏膜修復(fù)的目的[11]。劉余等通過建立大鼠應(yīng)激性胃黏膜損失模型，并使用RT-PCR法檢測模型大鼠胃黏膜中B淋巴細胞瘤-2(Bcl-2)、Bax-Mrna表達水平，同時使用Western blot法檢測其胃黏膜活化的凋亡執(zhí)行因子半胱氨酸蛋白酶(Cas-pase-3)表達變化，觀察大鼠胃黏膜損傷指數(shù)，研究半夏瀉心湯對該模型下大鼠胃黏膜的作用。結(jié)果提示半夏瀉心湯可顯著對抗應(yīng)激性胃黏膜損傷，其抗損傷發(fā)生的機制之一可能是通過上調(diào)胃黏膜Bcl-2 mRNA表達，下調(diào)活化的caspase-3的表達，從而抑制胃黏膜上皮細胞的過度凋亡，發(fā)揮胃黏膜抗應(yīng)激性損傷的作用[12]。

3 半夏瀉心湯治療胃食管反流病的臨床療效探究

現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可有效改善胃食管反流病患者的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率，甚至較單用質(zhì)子泵抑制劑取得的療效更佳。黃墩煌對82例寒熱錯雜型胃食管反流病患者進行臨床觀察研究，治療組給予半夏瀉心湯化裁治療，對照組予艾司奧美拉唑、多潘立酮、鋁碳酸鎂治療，結(jié)果顯示對照組總有效率為80.5%，治療組總有效率為92.7%，說明半夏瀉心湯化裁治療寒熱錯雜型胃食管反流病的臨床療效顯著優(yōu)于對照組[13]。呂瑾等人對100例反流性食管炎的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合雷貝拉唑的治療效果比單用西藥療效更明顯[14]；暢玉娟采用半夏瀉心湯加用西藥治療反流性食管炎，總有效率達95%，明顯高于對照組，同時可明顯降低其復(fù)發(fā)率[15]。莫有海等對84例胃食管反流病患者進行臨床回顧性研究，發(fā)現(xiàn)給予胃食管反流疾病患者行常規(guī)制酸及護胃治療聯(lián)合加味半夏瀉心湯治療后，獲得良好的臨床療效，該治療方案療效確切，且安全性更高，更利于降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，有效改善其臨床癥狀[16]。

全國各地名中醫(yī)在運用半夏瀉心湯治療胃食管反流病(吐酸、反酸、燒心等)的臨床中也各有心得。廣東省名中醫(yī)饒振芳主任從中醫(yī)噎膈認識Barrett食管(BE)，認為本病的關(guān)鍵在于胃失和降，食道失于通降，致氣滯、痰阻、血瘀互結(jié)阻滯食道，使食道狹窄。臨床辨治BE以調(diào)暢脾胃氣機，和胃降逆為法。強調(diào)半夏瀉心湯苦辛并用、寒熱并用、補瀉并用，功專和胃降逆、調(diào)理脾胃氣機，與BE病機相對應(yīng)，是治療本病首選的、有效的方劑[17]。山西名義李廷荃運用經(jīng)驗方“順胃降逆方”治療寒濕熱錯雜，肝脾胃不調(diào)型胃食管反流病，藥物組成為：清半夏10g，黃連6g，黃芩10g，干姜6g，人參6g，厚樸30g，蓽拔6g，藿香6g，甘草6g。該方以半夏瀉心湯為主，加蓽拔溫中散寒；厚樸、藿香芳香化濕理氣。諸藥相配，調(diào)和脾胃、調(diào)和肝胃、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱、調(diào)和氣機，使得中焦脾胃運轉(zhuǎn)復(fù)常而胃氣得以順降，反流不易發(fā)生[18]。全國名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師栗錦遷教授善用經(jīng)方治療脾胃病，尤其對半夏瀉心湯的臨床運用經(jīng)驗頗豐。栗教授用半夏瀉心湯治療一例“晨起反酸、燒心”患者，其癥兼見納少，食后胃脘脹痛，寐差，大便溏薄，噯氣頻作，胃鏡提示反流性食管炎、慢性淺表性胃炎。辨證為肝胃不和、寒熱錯雜證，方用半夏瀉心湯加疏肝疏肝理氣之品，14劑后患者諸癥悉減，一月后復(fù)診反酸、燒心癥狀已無。栗教授認為，肝主疏泄，協(xié)調(diào)脾胃運化，對于肝胃不和之患者，疏肝不僅調(diào)和肝胃，更能理氣化痰，臨床常用半夏瀉心湯合疏肝理氣之品加減[19]。

4 總結(jié)與展望

胃食管反流病作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的難治型消化道疾病之一，是近年來臨床研究的一大重點，西醫(yī)學(xué)除了運用質(zhì)子泵抑制劑進行抑酸治療、內(nèi)鏡以及抗反流手術(shù)等暫無其他較好的治療手段，且尚存在癥狀易復(fù)發(fā)、臨床療效不明顯等缺點。中醫(yī)藥在治療胃食管反流病方面則具有其獨特優(yōu)勢，將胃食管反流病進行中醫(yī)辨證論治，可分為多個證型，根據(jù)全國各地名中醫(yī)臨床經(jīng)驗總結(jié)，半夏瀉心湯在治療肝胃不和、寒熱錯雜、肝脾不調(diào)型的GERD療效更為顯著；同時，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，半夏瀉心湯針對胃食管反流病的發(fā)病機制，可多層次、多靶點進行治療，起到雙向調(diào)節(jié)胃腸動力、保護胃黏膜等作用。目前關(guān)于半夏瀉心湯的臨床與實驗研究多局限于治療Hp感染型消化性潰瘍以及功能性消化不良、慢性胃炎等疾病，但通過查閱大量臨床資料與數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，該方在胃食管反流病的治療中同樣具有一定的臨床療效，只是較其他脾胃病來說具有證型上的局限性，可見只要把握好“整體觀念”“辨證論治”的大方向、大原則，便可以靈活地將半夏瀉心湯運用于GERD的治療中并取得佳效。