從“滋腎水，育五陰”角度探討宮腔粘連分離術后再粘連的防治

談 靜 柳 靜

江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029

宮腔粘連（IUA）是婦科常見、危害生育功能且治療效果較差的疾病，主要是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導致子宮內膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而引發(fā)月經異常、不孕或反復流產等。隨著人工流產、刮宮率的增加，宮腔粘連的發(fā)病率越來越高，從而嚴重影響了女性生殖及心理健康[1]。宮腔粘連術后再粘連的發(fā)生是本病治療的困難所在。對于術后再粘連的防治，西醫(yī)方面主要采用物理屏障法如宮內節(jié)育器、生物屏障法如防粘連膜、透明質酸等，但總體臨床療效亦不明確。中醫(yī)學認為，該病主要病機是腎虛血瘀，病位在胞宮，基本病理改變?yōu)檠觯委熒隙嘁匝a腎活血化瘀法為主[2]，兼以化痰、養(yǎng)血、行氣等。

基于國醫(yī)大師夏桂成調周法理論基礎，我們認為本病主要由于流產、刮宮等宮腔操作損傷腎陰，血海充盈不足，病機主要在于腎陰（精）虧損，但該類患者因擔心術后再粘連及導致生育障礙的原因，往往伴有焦慮、緊張、急躁等心肝火旺等情況，加重了腎陰（精）的虧損。所以，在治療上從調周理論著眼，對于行宮腔粘連分離術的患者，重在盡快促進內膜的修復，重視經后期奠基的關鍵時機，大補腎陰，五陰得復則經候如常，利于調經種子安胎。

1 理論基礎

1.1 精水虧少是發(fā)病之本：夏師通過多年的臨床經驗認為，多次流產及宮腔操作多損傷腎陰，所謂“經水出諸腎”，而腎陰、腎水是月經周期演變月經來潮的物質基礎，腎陰虧虛，陰長不足，陽長不利，陰陽轉化不平衡從而產生一系列的經、孕、胎、產問題。宮腔粘連分離術后再次宮腔粘連的防治重點在于促進子宮內膜修復，內膜修復好一方面可以降低術后再粘連的發(fā)生概率，另一方面最重要的是提高子宮內膜厚度，創(chuàng)造良好的宮腔環(huán)境，為后期胚胎的著床、生長提供良好的基礎。從夏師的觀點出發(fā)，內膜屬于血海范疇，血海的生長依賴于“癸水”的陰長，而“癸水”即是腎水，故內膜的修復程度主要在于腎陰癸水的滋長水平。《傅青主女科》云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物?！惫市g后宮腔再粘連的防治關鍵，在于提高腎陰水平，促進血海充盈，以期內膜修復，經水增加。目前也有一些臨床研究證實了滋陰法可提高子宮內膜厚度，并通過降低內膜下血流阻力，來改善內膜下血流灌注，提高子宮內膜容受性[3]。這從現代醫(yī)學方面為中醫(yī)藥治療宮腔粘連分離術后再粘連提供一定的客觀依據。

1.2 心（肝）火旺有礙腎精（水）復原：宮腔粘連患者往往有較重的心理負擔，一方面是對于手術后粘連復發(fā)的顧慮，一方面是對于以后生育的擔憂，所以大多數患者存在心肝火旺的情況?！陡登嘀髋啤吩弧鞍ゾ佑谛哪I之間，上系于心，而下系于腎”[4]，心腎相交，水火相濟，動靜合宜，氣血和調，作用于胞宮，形成月經節(jié)律。可見心對于胞宮藏瀉作用的影響。心為五臟六腑之大主，心在上，屬陽，主動，腎在下，屬陰，主內藏，主降，主靜，腎水需上濟心火防心陽過亢，心火又需下濟腎水以防腎水過寒，所謂“靜能生水”，心肝火旺一方面不利于腎陰的生長，另一方面心肝火旺又易耗傷腎陰，加重腎陰的虧損，從而缺乏充足的腎水上濟心火，導致陷入心（肝）火益旺的惡性循環(huán)中。宮腔粘連患者本已存在腎陰的損傷，加之心肝之火的影響，往往導致病情的加重，也影響治療效果。故在治療中，夏師提出寧心生水的治療方法，心靜方能有助于腎水（精）的恢復。

2 治療重在滋陰奠基

2.1 經后期是治療的關鍵時期：夏師認為，經后期是奠定月經周期物質基礎的重要時期。經期經水排泄的順暢與否，前提是經后期的腎陰癸水生長充足，使血?！昂ｊ帯敝鸩竭_到充盛的狀態(tài)，同時滋養(yǎng)精卵，促進精卵發(fā)育成熟，即精陰的充盛。經后期每個階段的陰長水平不同，經后初期是恢復期，經后中期靜中有動，在滋養(yǎng)陰血的同時，適當補陽，所謂“善補陰者，陽中求陰”；經后末期，陰長至重，陰長陽消，消中見長，動靜結合。經后期陰長呈現從低到高的形式，若陰長不足，血?？仗?，即海陰不足，胞宮胞脈失養(yǎng)，陰長不能達到至重的水平，進一步影響后續(xù)重陰轉陽的過程，往往容易出現月經后期、月經量少等問題，而本病的主要癥狀即是月經量少。由此可見，經后期是整個月經周期的奠基時期，陰長水平的高低影響了整個月經的過程。故治療上需著眼于經后期的調治，重在滋陰，陰長達重，方能重陰轉陽完成轉化。順利完成轉化的前提是“重陰”，此處的重陰包含幾個方面：天癸之陰的達重（癸陰），精卵之陰的達重(卵子發(fā)育成熟-精陰)，血海充盈達重(子宮內膜豐厚)，水陰(經血)的充滿達重，四陰缺一不可。

2.2 治療用藥需滋陰重劑：經后期陰長陽消，主降，主斂藏，期間用藥以靜降為宜，故需要使用具有沉靜、斂藏的陰藥來濡潤滋長陰分。夏師根據經后期滋陰水平的不同將滋陰方劑分為滋陰輕劑、平劑及重劑。對于宮腔粘連術后再粘連的防治主要在于修復內膜損傷（血海），提高癸陰水平，多選用血肉有情之品，葉天士云：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應……血肉有情，栽培身內之精血，多用自有益?！毖庥星橹房蛇_到峻補氣血，填精生髓的功用，較草木之類的補益作用更強，且以形補形，增強滋陰藥力，有助于癸陰的生長，血海的充盈，意在有助于內膜的修復，對于再粘連的防治起到良好的療效，非滋陰重劑不可。

2.3 強調寧心生水：《素問·生氣通天論》云“陰者，藏精而起亟也”，即陰分要斂藏，不能輕易發(fā)散，腎陰的生長也是一個斂藏的過程，靜有利于陰分的生長。但現代人多因為生活方式不規(guī)律等原因致心肝之火偏旺，心腎不交，更易耗損腎陰，使腎陰癸水生長不利。心是君主之官，五臟六腑皆受其統(tǒng)領，在心腎交合中起主導作用。心屬陽，陽動需要陰靜制約。心對子宮的調節(jié)形式主要有兩種：一種是心通過腎作用于子宮，主宰藏瀉功能；一種是心直接調節(jié)子宮，主宰子宮之瀉。在自然界中，心腎相交的運動主要體現在睡眠，睡眠是協(xié)調陰陽運動的重要形式。夏師認為，睡眠一般不宜過晚，若違背自然界規(guī)律如晝間睡眠等，則易出現陰陽失衡，日久導致疾病的發(fā)生。宮腔粘連的病人大部分伴有睡眠障礙，心神不寧，心不寧則腎不實，影響腎陰癸水的生長，從而使治療效果難以達到預期，故從夏師“心陰”學說的觀點出發(fā)，我們認為在滋養(yǎng)腎陰的同時，更需注意“心”的影響，心陰宜靜，心火太旺與心陰相克的，心火偏旺，一方面不利于心陰的生長，另一方面則易耗損腎陰，以致腎陰不足，影響癸水海陰的充盈，不利于子宮內膜的修復。臨證之時，需對病人進行情緒疏導，指導病人按時睡眠，切忌煩躁[5]，同時用藥上亦可酌情配合寧心藥物，以期達到事半功倍的效果。

2.4 重視服藥時辰：夏師認為，人體十二經脈氣血的盛衰，在一晝夜不同時辰中有不同的生理現象，通過子午流注納甲法推導出人體氣血陰陽的變化，并根據這一變化指導用藥及治療，補虛或瀉實，所謂“謹候其時，病可與期，失時反候者，百病不治”。從經后期重在滋陰方面講，主要體現在三個方面：一是從陰陽奇偶數律上講，經后期使用滋陰養(yǎng)血法時可按單日稍加陽藥、雙日加重陰藥論治；二是按干支順序加減，白晝?yōu)殛?，黑夜為陰，子午分明，子夜服陽藥，應加陰藥，日午服陰藥，適當加入陽藥，以符合日相陰陽的變化；三是按五行相生規(guī)律，虛則補其母，實則瀉其子，用于指導本病的治療。

2.5 治療時間與陰陽奇偶數律關系密切：夏師通過長期臨床觀察發(fā)現，陰陽消長轉化運動存在著“7、5、3”奇數律與“2、4、6”偶數律之運動形式。女子屬陰，除經前期外，其余各期都以陰為主。陰長的形式和過程是受“7、5、3”陽奇數律的影響所支配的，任何陰長不足疾病的治療時間應在行經期的末期及經后初期或末期，7數律者如此；而5數律者，基本上要從經后初期論治；3數律者，完全要從經后初期奠定物質基礎，血中滋陰。由此可見，對再粘連的防治主要從經后期著眼，扶助陰長的同時還需結合奇數律的特點，一是服藥劑數按相應數律而定，二是結合時令季節(jié)，進行防治，對于量少者可在發(fā)病前按原有的奇數律3周、5周或者7周進行服藥防治。通過對奇數律活動規(guī)律的推導，掌握扶助陰長的最佳時機，有助于提高經后期的陰長水平，從而提高藥物對本病的臨床療效。

3 結語

基于夏師的經后期理論，結合“五陰”學說，提出以滋養(yǎng)腎陰為防治宮腔粘連分離術后再粘連的主要方法，通過提高癸陰使“海陰”增長，促使血海充盈，從而促進子宮內膜增生修復，改善內膜局部微循環(huán)，促進生育，達到治療宮腔粘連術后因內膜損傷帶來的一系列經孕問題。為宮腔粘連術后再粘連的防治提供了一種可靠的理論思路，擴大了調周法在婦科的臨床應用。