醫(yī)患共享決策的研究進(jìn)展

胡思成，嚴(yán)令，張漢卿，李琳（通信作者*）

（1. 長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州 434000；2.長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院，湖北 荊州 434000；3. 長(zhǎng)江大學(xué)，湖北 荊州 434000）

0 引言

醫(yī)患共享決策（Shared Decision Making，SDM）是指患者方面參與到醫(yī)療決策的制定過(guò)程，從醫(yī)生處獲取疾病的相關(guān)知識(shí)，治療方案及替代方案的相關(guān)信息。并根據(jù)個(gè)人意愿進(jìn)行選擇的過(guò)程。自從1972年，Veatch[1]在他的論文Models for ethical medicine in a revolutionary age中首次使用了共享決策，并對(duì)共享決策進(jìn)行解釋?zhuān)蚕頉Q策就得到了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。在1998年，共享決策第一次被趙杰明[2]教授引入我國(guó)后，就在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了飛速的發(fā)展，學(xué)界對(duì)于共享決策的認(rèn)識(shí)也日新月異。本文綜述了最新的國(guó)內(nèi)外醫(yī)患共享決策的相關(guān)研究，為后續(xù)醫(yī)患共享決策的研究提供參考，并為改善我國(guó)醫(yī)療環(huán)境提供理論依據(jù)。

1 醫(yī)患共享決策的現(xiàn)狀

中國(guó)悠久的歷史根植于儒家思想的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理，簡(jiǎn)言之，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理主要基于仁和孝原則。這代表著中國(guó)人更易于接受共享決策。Mitchell D Feldman[3]等人的研究顯示，中國(guó)的病人較美國(guó)的更傾向于家庭參與治療決策，而且中國(guó)醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療決策的過(guò)程中，對(duì)于家庭選擇的分量似乎比美國(guó)醫(yī)生大得多。但是多項(xiàng)研究顯示，我國(guó)患者家庭參與共享決策的實(shí)際程度未滿(mǎn)足患者或家屬的需求[4]。而且地區(qū)性的分布比較明顯，北上廣及發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)患共享決策模式運(yùn)用得更加普遍，但是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)患共享決策模式運(yùn)用較少，這可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平和人們的文化程度，以及人們對(duì)于醫(yī)療中醫(yī)患地位的平等的認(rèn)識(shí)有關(guān)[5]。此外，此外我國(guó)還有像患者對(duì)參與醫(yī)患共享決策的期待和實(shí)際參與的程度不相符，患者對(duì)家屬參與的態(tài)度與家屬實(shí)際參與程度不一致等現(xiàn)象[6]。同時(shí)有研究表明，即使是參與了共享決策的患者仍然存在著諸多問(wèn)題，比如對(duì)共享決策意識(shí)的缺乏，對(duì)疾病知識(shí)的缺乏和相關(guān)的決策需要[7]。除此之外，我國(guó)還處于對(duì)醫(yī)患共享決策研究的探索階段，諸多理論都是通過(guò)借鑒取得[8]。駱佳莉等人通過(guò)對(duì)CNKI的文獻(xiàn)分析了解到我國(guó)缺少本土化共享決策共識(shí)且臨床實(shí)踐效果差[5]。而且由于我國(guó)特殊的醫(yī)療體制和家庭關(guān)系，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)研究與輔助決策工具，在大多數(shù)情況下不是完全適用[9]。醫(yī)療制度成為我國(guó)開(kāi)展醫(yī)患共享決策的最大障礙[10]。因此國(guó)家政策的支持是醫(yī)患共享，決策推行的根本動(dòng)力[11]。此外醫(yī)護(hù)人員和患者也需要一起努力[12]。

2 醫(yī)患共享決策模型的構(gòu)建

自從1984年W M Strull[13]在JAMA上提出了“患者是否希望參與醫(yī)療決策？”這個(gè)疑問(wèn)后，全世界的醫(yī)務(wù)人員都在進(jìn)行不斷地探索。2017年ELWYN 等提出更加簡(jiǎn)潔明了的“團(tuán)隊(duì)溝通—決策討論—決策選擇”共享決策三談話模型[14]。在這個(gè)醫(yī)患共享決策模型中，具體流程如下（1）團(tuán)隊(duì)溝通：醫(yī)生和患者首先要形成團(tuán)隊(duì)溝通意識(shí)，相互配合，為患者做出最合適的決策；（2）決策討論：醫(yī)生在獲得足夠的綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)后，應(yīng)以簡(jiǎn)單易懂的方式告知患者所有治療方案，并分析其優(yōu)缺點(diǎn)；（3）決策選擇：醫(yī)生應(yīng)充分、慎重、準(zhǔn)確地利用患者所共享的信息，努力了解哪些治療是重要的。隨著國(guó)外共享決策模型的構(gòu)建，我國(guó)共享決策模型的構(gòu)建也相應(yīng)地發(fā)展起來(lái)。高峰等人[15]在惡性腫瘤治療方面對(duì)共享決策模型進(jìn)行初步的探索，明確了三方?jīng)Q策主體之間的界限。提出醫(yī)生應(yīng)該在了解疾病的全部信息以及患者的具體情況后，給予患者充分的信息支持，同時(shí)還需要尊重患者的觀念及選擇，但當(dāng)患者做出不恰當(dāng)?shù)臎Q定之后，醫(yī)生應(yīng)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)?；颊咭矐?yīng)表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)生該有的尊重與支持，對(duì)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判斷給予充分的信任，不去干涉醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判斷。同時(shí)家屬在醫(yī)生和患者之間應(yīng)進(jìn)行充分的信息傳遞，并對(duì)患者給予一定的支持和選擇的矯正，鼓勵(lì)患者積極參與到?jīng)Q策中。顧芳慧等人[16]通過(guò)在價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療視角下探索促進(jìn)患者全程參與醫(yī)療決策的方法。以病人為中心，以患者的健康和體驗(yàn)為導(dǎo)向，讓患者參與到醫(yī)療決策之中。并沿著價(jià)值指向型醫(yī)療的根本命題,健康水平的監(jiān)測(cè)、疾病和兩種信息的取得,患者的共享決策,參與醫(yī)療的患者的安全,患者的最終報(bào)告,參與患者自我管理,組織或參與相關(guān)活動(dòng)等7個(gè)過(guò)程、活動(dòng)的動(dòng)作、試圖提出構(gòu)建框架。同時(shí)牟瑋等人[17]基于對(duì)敘事醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的中西醫(yī)臨床共享決策模式構(gòu)建的初探，形成了患者“決策手冊(cè)，醫(yī)患會(huì)面，護(hù)患會(huì)面”三板塊的醫(yī)患共享決策模式。具體包括:醫(yī)務(wù)人員的決策能力的培訓(xùn),為病人提供循證證據(jù)收集和敘事決定手冊(cè),培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的決策支持和咨詢(xún),如護(hù)士和病人的交流,為了充分整合循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)之間的敘事優(yōu)點(diǎn)來(lái)提高臨床決策過(guò)程和效果。張雅芝等人也在Jonsen Albert的四盒子理論的基礎(chǔ)上構(gòu)建了基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架[18]。

3 醫(yī)患共享決策的優(yōu)點(diǎn)

國(guó)內(nèi)研究表明。醫(yī)患共享決策可以提高患者疾病的了解[19]?；颊吡私饬俗陨砑膊〉南嚓P(guān)知識(shí)后，則更愿意參與到醫(yī)院共享決策之中，這有利于患者維護(hù)自身的利益。由于患者對(duì)自身疾病的了解，患者的依從性也會(huì)增強(qiáng)[20-23]。這不僅有利于醫(yī)療相關(guān)活動(dòng)的開(kāi)展，而且對(duì)患者自身健康的恢復(fù)也有好處。同時(shí)由于掌握了基本的疾病知識(shí)，患者會(huì)了解到健康促進(jìn)行為和健康危害行為。患者會(huì)有更強(qiáng)的自護(hù)能力[21,24,25]。不僅如此，在相同的醫(yī)療環(huán)境之中，運(yùn)用醫(yī)患共享決策會(huì)增加治療的效果，從而能夠減輕患者的痛苦并使患者能夠得到更好的轉(zhuǎn)歸[20,23,26]。此外患者的生存質(zhì)量也會(huì)有所提高，這一點(diǎn)在癌癥患者身上表現(xiàn)得十分突出[27]。同時(shí)患者的并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)大大的降低[21]。通過(guò)進(jìn)行醫(yī)患共享決策，醫(yī)護(hù)人員不僅對(duì)患者疾病的各種細(xì)節(jié)有了全面的了解，同時(shí)認(rèn)識(shí)到患者的價(jià)值觀、情感態(tài)度和治療體驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員做出決策的質(zhì)量也會(huì)上升[28-30]。在醫(yī)患共享決策之中，由于得到了醫(yī)務(wù)人員和家庭的支持，患者的心理狀態(tài)也會(huì)有所好轉(zhuǎn)，焦慮抑郁等情緒得到改善[25,31,32]。在醫(yī)患共享決策之中，醫(yī)生的治療決策，患者的依從性以及療效都得到了普遍的提高，減短了疾病治療的時(shí)長(zhǎng)，患者治療的花費(fèi)會(huì)減少[22,33]。這不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能減輕我國(guó)的醫(yī)保壓力，改善我國(guó)醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀。由于患者生理、心理以及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)都得到了緩解，患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)的滿(mǎn)意度提高[24,28,32]。醫(yī)患之間的沖突也相應(yīng)的減少[34]。

4 醫(yī)患共享決策的影響因素

4.1 患者因素

目前研究發(fā)現(xiàn)，年齡會(huì)影響患者參與決策的程度，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者更喜歡把決策權(quán)交給醫(yī)生[35]。這可能是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)患者的理解能力越來(lái)越弱，同時(shí)會(huì)并發(fā)多種疾病，部分疾病可能會(huì)對(duì)患者的意識(shí)造成影響。同樣性別也會(huì)影響患者對(duì)于醫(yī)患共享決策的態(tài)度[36,37]。女性更愿意在決策中發(fā)揮積極的作用，同樣他們也更愿意參與到醫(yī)患共享決策之中。此外，文化程度也會(huì)影響患者參與決策的態(tài)度。文化程度越高，認(rèn)知功能越強(qiáng)的患者更愿意參與臨床決策[6,35,38]?？赡苁且?yàn)榛颊叩奈幕潭仍礁撸斫饽芰υ綇?qiáng)，以了解疾病的相關(guān)知識(shí)。并且文化程度較高的患者在治療過(guò)程中更能知道醫(yī)患地位平等，從而更愿意主動(dòng)的參與到?jīng)Q策之中。人的性格也會(huì)對(duì)患者參與醫(yī)患共享決策造成影響。內(nèi)向性格的患者不愿意主動(dòng)參與決策。相反，外向性格的患者更愿意主動(dòng)參加決策[6]。經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者會(huì)更加積極的參與到臨床決策中，而經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者對(duì)醫(yī)患共享決策則是消極的態(tài)度[39]。同時(shí)，如果患者是自費(fèi)醫(yī)療，則更愿意主動(dòng)參與決策[35]。此外，患者參與共享決策的能力也會(huì)影響患者參與共同能力的傾向[40,41]?；颊叩墓蚕頉Q策能力，與患者掌握疾病相關(guān)的知識(shí)和對(duì)自我決策的認(rèn)同。以及文化程度和選擇偏好有關(guān)。家庭對(duì)患者參與共享決策的影響也不可忽視，一方面由于東方社會(huì)中患者和家屬的緊密聯(lián)系，使得當(dāng)患者在進(jìn)行自主決策時(shí)會(huì)受到家庭的影響，另外一方面家庭的支持會(huì)促進(jìn)患者參與到醫(yī)患共享決策之中[42]。同時(shí)對(duì)于部分患者，特別是癌癥患者來(lái)說(shuō)，是否第一次入院手術(shù)，同樣會(huì)影響患者參與醫(yī)患共享決策的態(tài)度[35,43]。

4.2 醫(yī)療因素

在實(shí)際醫(yī)療工作中，由于住院的人數(shù),利益驅(qū)動(dòng),等因素的影響，使醫(yī)生分布給醫(yī)患共享決策的時(shí)間通常是少的,實(shí)現(xiàn)共享醫(yī)患決定是不夠的,這限制了病人對(duì)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)的思考時(shí)間,不能完全理解,梳理知識(shí)，并獲得與自己的情況最符合的決策,更不能對(duì)臨床醫(yī)生的決策提出問(wèn)題和顧慮，和他一起討論問(wèn)題，形成良好的溝通和關(guān)系[44]。醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性會(huì)阻礙醫(yī)患共享決策的進(jìn)行。在我國(guó)這一特殊的醫(yī)療制度下，人們的就醫(yī)行為往往不是連續(xù)的，這就導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)于患者的病情的細(xì)節(jié)往往沒(méi)有充分的了解[40,45]。醫(yī)務(wù)人員與患者的支持性交流會(huì)影響患者參與共享決策。醫(yī)務(wù)人員多與患者進(jìn)行交流，會(huì)促進(jìn)患者加入到共享決策中[46]。但是有學(xué)者通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析以及采用問(wèn)卷調(diào)查的方式發(fā)現(xiàn)（1）人口社會(huì)學(xué)特征對(duì)醫(yī)生同理心能力的影響。認(rèn)知共鳴和情感共鳴根據(jù)年齡、工齡、學(xué)歷、職務(wù)、醫(yī)院種類(lèi)、醫(yī)院等級(jí)、各科醫(yī)生的不同；（2）醫(yī)生的社會(huì)學(xué)特征對(duì)醫(yī)患共享決策有影響。綜合醫(yī)院的醫(yī)生與患者共享意見(jiàn)決定的情況比專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)生好；（3）醫(yī)生的認(rèn)知共感能力和觀點(diǎn)的選擇對(duì)，情感關(guān)懷以及想象力對(duì)患者了解疾病相關(guān)信息與治療的療效都有正向作用 ;但是情感共鳴中的個(gè)人痛苦會(huì)對(duì)患者造成不利影響[47]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于共享決策的態(tài)度，也會(huì)影響患者參與共享決策。部分醫(yī)生認(rèn)為有些治療方案不適宜讓患者參與其中或?qū)](méi)有參與共享決策傾向的患者不進(jìn)行共享決策的支持[48]。臨床最佳治療的不確定性同樣也會(huì)影響患者對(duì)共享決策的態(tài)度[49]。

4.3 其他因素

環(huán)境因素也會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)患共享決策的態(tài)度。在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境中，大部分醫(yī)院沒(méi)有一個(gè)安靜且私人的環(huán)境讓患者表達(dá)自己的想法。診所和病房都沒(méi)有一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間。復(fù)雜的醫(yī)院環(huán)境可能會(huì)導(dǎo)致患者隱私的泄露。正因?yàn)槿绱耍蠖鄶?shù)患者都不愿意與醫(yī)生分享他們的情況[50]。在我國(guó)的醫(yī)療體系之下，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者參與醫(yī)患共享決策的影響也不可忽略[6,35]。國(guó)家應(yīng)積極健全醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。這樣患者就會(huì)更加積極的參與到醫(yī)患共享決策中，更好的維護(hù)患者的權(quán)益。決策輔助工具的運(yùn)用也會(huì)影響患者在醫(yī)患共享角色的體驗(yàn)與參與醫(yī)患共享決策的態(tài)度[11,51]。相較于常規(guī)護(hù)理,決策輔助工具讓患者了解了更多疾病的相關(guān)知識(shí)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了決策沖突。由于生活的地域不同，受著不同的文化影響，患者從而產(chǎn)生了不同的價(jià)值觀，這同樣會(huì)對(duì)患者參與醫(yī)患共享決策的態(tài)度造成影響[38]。

5 小結(jié)

醫(yī)患共享決策，自從被提出以來(lái)就得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)醫(yī)療工作者，醫(yī)患關(guān)系，甚至是對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系而言都在一次次實(shí)踐中被證明是有效的?；颊邆€(gè)人的因素，醫(yī)療方面的因素，以及環(huán)境文化經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的因素都會(huì)影響患者參與醫(yī)療共享決策的態(tài)度。了解患者參與醫(yī)患共享決策的影響因素有助于促使臨床工作中促進(jìn)患者參與到醫(yī)患共享決策中。當(dāng)然醫(yī)療制度作為一個(gè)非常重要的影響因素，需要國(guó)家逐步改善。雖然我國(guó)的醫(yī)患共享決策現(xiàn)狀落后于西方國(guó)家，但是隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者更加深入的研究，我國(guó)共享決策相應(yīng)模式、量表、以及在臨床之中的，運(yùn)用一定會(huì)越來(lái)越成熟。