從肺論治血管性癡呆的研究進(jìn)展

賓新銘，肖鈺雯，江家喬，蔣宇龍，陳煒

（1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

0 引言

VD是常見的癡呆類型之一，多發(fā)生于腦梗死或者腦出血等腦血管意外以后，發(fā)病患者年齡常較大，多不小于60歲，起病可以非常急，如一些發(fā)生的部位較多或者發(fā)生的部位較關(guān)鍵的腦梗死，也可以起病緩慢，如一些發(fā)生在小的腦血管的梗死，呈波動(dòng)性進(jìn)展，表現(xiàn)為認(rèn)知功能發(fā)生很嚴(yán)重的下降，同時(shí)可以見到一些腦血管意外的癥狀或者體征。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)每年1000人中約有5到7人患有此病， 而65歲以上的老年人發(fā)病率更高，每100人中約有1到3個(gè)發(fā)病[1]。隨著老年化加重， 老年期癡呆的第二大病因已逐漸被VD所取代，阿爾茨海默病仍排列第一[2]。其已給老年人的健康和生活及家庭帶來了嚴(yán)重影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療VD多以病因治療為主，如降低血脂、控制血壓，控制血糖等，此外還會(huì)使用一些改善認(rèn)知功能的藥物，但是所有的治療方法都不能治愈VD，或改變疾病的發(fā)病機(jī)制。而中醫(yī)治療癡呆療效較為顯著，中醫(yī)認(rèn)為癡呆多因衰老稟賦不足、后天失養(yǎng)、情志內(nèi)傷、濁毒侵腦等所致,虛、痰、瘀是其主要發(fā)病機(jī)理,病變部位在腦，其發(fā)病與肝臟、脾臟、腎臟和心臟這四個(gè)臟腑功能障礙有關(guān)，臨床多從脾腎虧虛或痰濁瘀阻論治，病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證多見。癡呆涉及上述的四各臟腑，而鮮少提及到肺臟,這不能不說是一個(gè)缺陷。唐農(nóng)教授乃廣西名中醫(yī)，其結(jié)合古今文獻(xiàn)，通過多年臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為中醫(yī)五臟與VD均有密切聯(lián)系，肺臟功能失調(diào)亦是VD的起病機(jī)制之一，有舉足輕重的地位，不應(yīng)忽視，從肺立論，提出從肺論治，以益肺宣肺與降濁為法，擬出益肺宣肺降濁方治療VD，效果顯著，為臨床防治VD提供了新思路[3]。

1 從肺論治VD的理論基礎(chǔ)

1.1 肺的生理機(jī)能和生理特性與VD的關(guān)系

1.1.1 肺主氣司呼吸肺主呼吸之氣，由肺氣的宣發(fā)與肅降運(yùn)動(dòng)維持，肺氣宣發(fā)，機(jī)體內(nèi)的污濁之氣可以呼出體外，肺氣肅降，自然界的清氣可以吸入機(jī)體之內(nèi)。肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)行有序，呼清降濁，從而保證了腦竅功能的正常工作。反之，肺臟虛損，失于宣降，清氣不能內(nèi)入，致氣虛則腦竅失養(yǎng)；濁氣不能外出，上阻清竅，故發(fā)為癡呆的癥狀。輕則情感淡漠，神志恍惚，記憶減退，重則健忘顛倒，認(rèn)知損害。肺臟能主持人全身之氣，人全身之氣的生成過程和運(yùn)行過程都被肺所主。在《素問》里有提到肺臟是氣得根本，肺氣足夠，那么就可以養(yǎng)護(hù)五臟及腦竅，肺氣足，幫助腎臟貯藏精氣，幫助脾臟把精氣布散到全身，幫助心臟運(yùn)行血液，幫助肝臟疏泄，幫助腦清明通達(dá)。反之，五臟和腦竅失于濡養(yǎng)，相互影響，則可出現(xiàn)髓海不足，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。

1.1.2 肺主行水

《素問?經(jīng)脈別論》稱之為“通調(diào)水道”，具體來說就是指肺臟擁有調(diào)控人的一身津液的功能。肺臟功能正常，肺氣宣發(fā)有度，把津液輸送到人體的上面和外面，上至頭竅，濡養(yǎng)腦髓；肺氣肅降有節(jié)，將津液向下向內(nèi)輸送至其他臟腑，并且把五臟六腑的污濁之液往下輸送，通過膀胱排出體外。反之，上不能養(yǎng)腦，髓海不足，下不能排濁，神機(jī)使用。

1.1.3 肺主治節(jié)

肺主治節(jié)，具體是指肺臟擁有調(diào)控呼吸的功能，還能調(diào)控人體一身的氣、血、津、液，肺氣充盛，功能調(diào)和，則呼吸順暢，氣、血、津、液運(yùn)行規(guī)律正常；肺氣衰損，功能失調(diào)，氣、血、津、液運(yùn)行不暢，可致神明失養(yǎng)，痰瘀阻竅，影響腦的正常機(jī)能。

1.1.4 肺在志為悲憂

中醫(yī)認(rèn)為人的情志與人的身體健康有密切聯(lián)系，合適的情志表達(dá)能使生活更加豐富精彩，但是過度的悲憂、喜樂或者發(fā)怒卻是不好的影響，長(zhǎng)此以往，人的身體就會(huì)出現(xiàn)各種病癥。肺對(duì)應(yīng)五志中的悲憂，因悲憂對(duì)人的影響區(qū)別不大，所以同屬于肺志。當(dāng)人長(zhǎng)久過度的悲傷或憂慮，就會(huì)影響肺臟的正常功能，如《素問?舉痛論》曰：“悲則氣消”，損傷肺精、肺氣，《靈樞?本神》又曰：“愁憂者，氣閉塞而不行”，所以人過度悲憂還會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢。肺精、肺氣不足，氣血運(yùn)行受阻，上行阻塞腦絡(luò)，導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，久而久之，就會(huì)出現(xiàn)神志異常的癥狀。故從五志方面考慮，從肺論治VD是較為合理的。

1.2 肺和心腎二臟與VD的關(guān)系

1.2.1 肺與心的關(guān)系

肺主一身之氣，心主一身之血。肺通過“百脈”與心相連，人體的一身之血在肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換再運(yùn)行全身，心氣是行血的基本動(dòng)力，而血液的運(yùn)行有賴于肺氣的推動(dòng)，如《難經(jīng)?一難》云：“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸?！狈闻K具有輔助心臟運(yùn)行血液的機(jī)能，同時(shí)肺司呼吸機(jī)能的正常發(fā)揮有賴于心主血脈。如《素問?靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺之相傅輔助心之君主，君臣有序，人的機(jī)體運(yùn)行亦有序。而肺氣虛衰或壅塞，不能輔心行血，那么就會(huì)導(dǎo)致心臟運(yùn)行血液的機(jī)能失調(diào)，血液運(yùn)行不流暢，阻塞血脈，特別是阻滯腦絡(luò)，損傷腦竅可發(fā)為VD。

1.2.2 肺與腎的關(guān)系

肺主行水，為水之上源，腎主水，為水臟。肺氣肅降的機(jī)能正常，能往腎輸送津液，并把五臟六腑的污濁之液往下輸送，通過膀胱排出體外。肺臟和腎臟的機(jī)能共同正常協(xié)調(diào)運(yùn)行，能調(diào)控人體全身的津液，然二者機(jī)能失調(diào)則津液代謝障礙，上阻與腦竅，則可致神機(jī)失用。肺主司呼吸，腎主納氣，呼吸由肺所主，需腎納氣機(jī)能協(xié)調(diào)。肺氣肅降，吸入清氣，腎氣攝納，將吸入的清氣下納與腎，維持呼吸深度，如《景岳全書?雜證謨》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根。”在五行中，肺是腎的母親，肺臟中陰液充足，可以向下輸送到腎臟，可以是腎臟的陰液亦充足；腎陰、腎陽是諸陰諸陽之本，腎陰腎陽充盛，上滋于肺，能資助肺陰肺陽。由上可見肺腎與VD的關(guān)系密切。

1.3 肺和大腸相表里與VD的關(guān)系

肺與大腸相表里，《素問》里說大腸是“傳導(dǎo)之官”，肺氣的肅降機(jī)能正常，可以幫助大腸的傳導(dǎo)機(jī)能，有利于人體的糟粕排出體外，而大腸的傳導(dǎo)機(jī)能正常，人體的糟粕能正常排出，亦有利于肺臟肅降機(jī)能的正常運(yùn)行[4]。反之，肺氣壅塞，失于肅降，則腑氣不通，腸燥便秘，人體的糟粕不能排出，停留在腸腑，久而久之，就會(huì)產(chǎn)生濁毒，濁毒向上就會(huì)損害腦竅。腑氣不通亦影響肺之宣降。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在VD的發(fā)病中，腑滯濁留證出現(xiàn)的頻率在40%至60%[5]。由此可見肺與大腸的關(guān)系和VD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。

1.4 中醫(yī)經(jīng)典著作中關(guān)于肺與VD的關(guān)系

《靈樞?邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五路,其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！狈沃饕簧碇畾?，肺氣血充盛能上行濡養(yǎng)腦竅。而《靈樞·天年》曰：“肺氣衰，魄離，故言善誤?！薄把陨普`”即癡呆的表現(xiàn)，由于肺氣不足，髓海失養(yǎng)所致?！端貑?調(diào)經(jīng)論》曰：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”。氣血亂需要肺的宣發(fā)與肅降來糾正，所以癡呆的“喜忘”等癥可考慮從肺論治。

2 從肺論治VD的實(shí)驗(yàn)研究

吳林等通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[6]，益肺宣肺降濁方可能通過上調(diào)腦組織海馬CaMPK-Ⅱ、突觸蛋白表達(dá)，改善大鼠學(xué)習(xí)能力和記憶功能。而黃立武等研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，調(diào)節(jié)海馬內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子可能是益肺宣肺降濁方治療VD大鼠的作用機(jī)制之一。次年，他再研究發(fā)現(xiàn)[9]，益肺宣肺濁方可以抑制VD大鼠腦內(nèi)一氧化氮合酶。除此之外，黃立武等還研究發(fā)現(xiàn)此方能抑制大鼠腦內(nèi)血紅素氧化酶，進(jìn)而起到治療VD的效果。王晉平等通過實(shí)驗(yàn)研究后表示[10-11]，上述方可以減少VD大鼠的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，提高海馬PKA、P-CREB、BDNF、synapsin Ⅰ蛋白表達(dá)水平，其作用機(jī)制之一可能是通過影響cAMP/PKA-CREB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)蛋白的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)。王清碧等研究亦發(fā)現(xiàn)[12]，上述方可以抑制細(xì)胞的凋亡，特別是海馬區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞，他們還發(fā)現(xiàn)方此可以增加兩種蛋白的表達(dá)，及p-CREB蛋白和CREB蛋白。胡躍強(qiáng)等研究發(fā)現(xiàn)[13]，溫肺降濁方具有提高VD大鼠學(xué)習(xí)能力和記憶能例的功效。從肺論治VD的具有科學(xué)性，需要進(jìn)一步系統(tǒng)研究其作用機(jī)制。

3 從肺論治VD的臨床觀察

唐農(nóng)等通過107例患者臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[14-17]，益肺宣肺降濁法治療VD的作用機(jī)制可能與其改善患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平、降低患者血清內(nèi)皮素和一氧化氮含量，調(diào)節(jié)超氧化物歧化酶、丙二醛的水平有關(guān)。王晉平等通過觀察發(fā)現(xiàn)[18,19]，益肺宣肺降濁膠囊具有治療VD患者的功效，它可以很大程度上減少VD患者的中醫(yī)證候積分、洛文斯頓作業(yè)療法評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力量表。黃彬森等研究發(fā)現(xiàn)[20,21]，益肺宣肺降濁顆?？山档透呙鬋 反應(yīng)蛋白的水平，改善急性腦梗死患者的臨床癥狀和體征。李天威、黃曉丹等亦進(jìn)行了相關(guān)臨床觀察研究[22,23]，他們的結(jié)果與上述的研究結(jié)果相近，相互佐證，說明益肺宣肺降濁方治療VD療效確切。

4 總結(jié)與展望

VD是腦血管疾病后的一種大腦神經(jīng)退行性病變，在中醫(yī)“癡呆”范疇，臨床表現(xiàn)以記憶和認(rèn)知損害，伴精神行為癥狀為特征, 病機(jī)主要為脾腎兩虛，氣血不足，髓海失充，神志失養(yǎng)；或痰瘀火毒內(nèi)阻，腦氣與臟氣不相連接,神機(jī)失用[24]，涉及心肝脾肺腎五臟，雖然臨床上多以脾腎虧虛或痰濁瘀阻論治，但從肺論治不失為一種新的治療思路。肺主氣司呼吸，主行水，宣發(fā)而肅降，其生理機(jī)能和生理特性與VD的發(fā)生發(fā)展均有密切聯(lián)系，肺臟功能正常，五臟調(diào)和，則髓海充足，腦竅清明，肺臟功能不正常，五臟失調(diào)，則神機(jī)失用，發(fā)為VD。且肺與心腎二臟、肺與大腸和VD發(fā)生發(fā)展亦有重要關(guān)系，可見從肺論治VD具有理論上的可行性。越來越多的實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察亦證實(shí)從肺論治VD的可行性。

然而從肺論治VD也要遵循一定的原則，其中一大原則就是中醫(yī)的辨證論治，既要辯清肺臟病變的虛實(shí)，是氣虛、陰虛, 還是痰阻、血瘀、濁毒滯腑，還要辯明臟腑兼病的問題。VD發(fā)病往往涉及多個(gè)臟腑，如脾土虛，脾土不生肺金；肝木盛，肝木侮金, 肝陽上亢；心腎陽虛，肺失溫煦,痰凝血瘀；等等，皆可發(fā)為VD。臨證當(dāng)分主次，或治肺為主，兼治它臟，或治它臟為主，兼治肺臟。

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治VD的局限性，探討新的治療方法有其必要性，進(jìn)一步研究從肺論治VD有利于拓寬思路，為臨床防治VD提供新的參考方法。