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    咽腔電刺激在腦卒中后吞咽困難患者康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

    2022-12-07 04:25:27蔣建華江巧莉李彩虹梁娟銘胡瓊燕
    關(guān)鍵詞:咽部皮質(zhì)氣管

    蔣建華 江巧莉 李彩虹 梁娟銘 胡瓊燕

    1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西南寧 530200;2.南寧市第二人民醫(yī)院急診科,廣西南寧 530031;3.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西南寧 530021;4.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科,廣西南寧 530021

    腦卒中是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因[1],易引起各種神經(jīng)功能障礙。吞咽困難是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損,不能安全有效地將食物由口輸送到胃內(nèi)的一種功能障礙[2]。腦卒中后吞咽困難發(fā)生率為45%~59%[3-4],易引起營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致患者預(yù)后不良,影響其生活質(zhì)量,給患者、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[5-6]。臨床上,腦卒中后吞咽困難主要以康復(fù)治療為主,而傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練難以達(dá)到令人滿意的療效,臨床亟須更有效的治療方法[7]。近年來(lái),咽腔電刺激(pharyngeal electrical stimulation,PES)作為一種治療腦卒中后吞咽困難的新方法,在國(guó)外已逐漸應(yīng)用于臨床且顯示出廣闊的應(yīng)用前景,而國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。因此,本文就腦卒中后吞咽困難患者PES 的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述,以期為國(guó)內(nèi)腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)治療方案提供新思路。

    1 PES 的概述

    PES 是通過(guò)懸置于咽部表面的電極導(dǎo)管,將電脈沖傳遞至咽部黏膜,刺激黏膜內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)以治療神經(jīng)性吞咽困難的一種新的無(wú)創(chuàng)周圍神經(jīng)刺激技術(shù)[8]。目前,PES 的作用機(jī)制尚不明確,大多學(xué)者認(rèn)為是通過(guò)舌咽神經(jīng)上行通路刺激吞咽中樞模式發(fā)生器,興奮吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層,誘導(dǎo)皮質(zhì)神經(jīng)重塑,進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能重建[2]。2002 年,F(xiàn)raser 等[9]第一次將PES 應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者中,結(jié)果表明PES 可增強(qiáng)吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性,促進(jìn)神經(jīng)可塑性和功能恢復(fù)。之后,PES 逐漸受到研究者的關(guān)注,并對(duì)其進(jìn)行了一系列基礎(chǔ)和臨床研究。近年來(lái),PES 在臨床上已應(yīng)用于各類神經(jīng)性吞咽困難,如腦卒中、帕金森病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等疾病或機(jī)械通氣所致的吞咽困難,以及卒中后氣管切開(kāi)患者早期拔管康復(fù)治療[10-12]。

    2 PES 的治療參數(shù)

    2.1 刺激頻率

    PES 的不同刺激頻率對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮效果存在差異。Fraser 等[9]研究表明,與10、20、40 Hz 比較,5 Hz 頻率能產(chǎn)生最佳的吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮效應(yīng),而10、20、40 Hz 則導(dǎo)致皮質(zhì)興奮性降低。Magara 等[13]也證實(shí),5 Hz PES 可引起更持久的吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性。Vasant 等[14]和Bath 等[15]均采用5 Hz PES 治療腦卒中后吞咽困難,目前臨床大多研究均采用5 Hz PES。

    2.2 刺激部位

    PES 的電極刺激部位在咽部,但具體解剖位置存在差異,可能與吞咽困難的病因、嚴(yán)重程度、個(gè)體差異性等有關(guān)。Vasant 等[14]采用PES 治療急性腦卒中后嚴(yán)重吞咽困難時(shí),選擇刺激部位為咽中水平(距鼻口17 cm或口部15 cm)。在卒中后氣管切開(kāi)患者中,Dziewas 等[16]將PES 電極懸置于咽部(文中未說(shuō)明具體解剖位置),而Suntrup 等[17]將電極置于咽中部。也有研究將PES電極置于咽喉側(cè)壁,梨狀竇水平[18]。

    2.3 刺激強(qiáng)度

    PES 的不同刺激強(qiáng)度對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮效應(yīng)亦存在差異。Fraser 等[9]于2002 年首次研究發(fā)現(xiàn),PES 刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的75%具有最佳的吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮效應(yīng)。而刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的80%,則表現(xiàn)出短暫的吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮效應(yīng)[19]。之后,Bath 等[15]與Muhle 等[20]均采用刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的75%的PES 治療腦卒中后吞咽困難。目前大多數(shù)研究選擇PES 的刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的75%。

    2.4 治療方案

    Jayasekeran 等[21]進(jìn)行了PES 的劑量-反應(yīng)研究,第一階段22 例急性腦卒中后吞咽困難患者被隨機(jī)分為5 組(假刺激組;10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d 組;10 min/次、1 次/d、連續(xù)5 d 組;10 min/次、3 次/d、連續(xù)3 d 組;10 min/次、3 次/d、連續(xù)5 d 組),結(jié)果顯示10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d 為PES 的最佳治療方案;第二階段對(duì)28 例急性腦卒中后吞咽困難患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),證實(shí)了該治療方案可顯著改善吞咽功能。之后,大多研究均采用了該治療方案(10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d)用于腦卒中后吞咽困難康復(fù)[14-16]。也有研究根據(jù)患者的病情采用延長(zhǎng)和重復(fù)的PES 干預(yù)方案,治療方案為10 min/次、1 次/d、分2 個(gè)周期(第一個(gè)周期5 d;第二個(gè)周期2 d)[22]。

    一項(xiàng)關(guān)于PES 技術(shù)更新的研究推薦[8],PES(Phagenyx 治療儀)的參數(shù)設(shè)置如下:刺激頻率為5 Hz;刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的75%;刺激部位為咽部(食管上括約肌上方3 cm 處);治療方案為10 min/次,1 次/d,連續(xù)3 d。這是目前較為公認(rèn)的PES 治療方法。但具體參數(shù)還需根據(jù)患者吞咽困難的病因、嚴(yán)重程度及個(gè)體耐受情況等進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置,PES 的最佳治療方法仍需進(jìn)一步研究。

    3 PES 在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用效果

    3.1 治療效果

    3.1.1 改善吞咽功能 吞咽困難是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥,可導(dǎo)致誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等不良后果,甚至危及生命。PES 可通過(guò)激活咽部黏膜的舌咽神經(jīng)傳入通路,興奮吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì),誘導(dǎo)神經(jīng)重塑,從而改善吞咽功能[2]。Jayasekeran 等[21]研究結(jié)果顯示,與假刺激組比較,PES 組的受損吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性顯著提高和吞咽啟動(dòng)時(shí)間明顯縮短。

    Michou 等[23]將慢性腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為PES 組和假刺激組,結(jié)果表明PES 可提高患者受損和未受損吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性,促進(jìn)其吞咽恢復(fù)。Bath 等[15]將162 例亞急性腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為PES 組和假刺激組,結(jié)果顯示干預(yù)后2 周和3 個(gè)月時(shí)兩組滲透-誤吸量表(penetration aspiration scale,PAS)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致該結(jié)果的可能原因是納入對(duì)象以輕度吞咽困難患者為主,而輕度吞咽困難具有較大的自愈可能性,使得假刺激組吞咽功能也明顯改善,這可能掩蓋了PES 的作用[24]。一項(xiàng)meta 分析表明,PES 能改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能[25],且PES 在腦卒中后的前2 周吞咽治療效果最強(qiáng)[26],這表明PES可能更有利于加速腦卒中急性期的吞咽恢復(fù)。以上研究證實(shí),PES 對(duì)腦卒中后吞咽困難患者吞咽康復(fù)具有較好的療效,但目前多數(shù)研究存在樣本量小、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題,且PES 最佳介入時(shí)機(jī)尚不清楚,仍需進(jìn)一步研究。

    3.1.2 減少誤吸 腦卒中后吞咽困難患者誤吸發(fā)生率超過(guò)40%[27],可導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息,是其預(yù)后不良及死亡的重要原因[28]。因此,預(yù)防誤吸對(duì)腦卒中患者的預(yù)后具有重要臨床意義。PES 通過(guò)增強(qiáng)咽部周圍黏膜的感覺(jué)反饋,改善氣道保護(hù)能力,從而減少誤吸[17]。Vasant 等[14]將36 例急性腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為PES 組和假刺激組,治療2 周后,結(jié)果顯示PES 組PAS 評(píng)分降低,由于未招募到預(yù)期的樣本量,PES 組與假刺激組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但提示了PES 可能對(duì)改善誤吸有潛在作用。多項(xiàng)研究亦表明,PES 能減少誤吸,促進(jìn)氣道保護(hù),降低肺炎發(fā)生率[29-31]。而肖薈芳等[25]meta 分析顯示,PES 組PAS評(píng)分與對(duì)照組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),尚不能證明PES 能減少誤吸,但該文獻(xiàn)只納入了5 篇隨機(jī)對(duì)照研究(2 篇為高質(zhì)量,3 篇為中等質(zhì)量),其中只有1 篇文獻(xiàn)的樣本量>60 例。因此,PES 治療腦卒中后吞咽困難患者誤吸方面仍需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本研究,以證明其真實(shí)效果。

    3.1.3 促進(jìn)早期拔管 氣管切開(kāi)是重癥腦卒中患者的一種重要搶救手段,但長(zhǎng)期留置氣管套管易引起肺部感染、氣道狹窄、氣管食管瘺等多種并發(fā)癥[32]。PES 可增加唾液中P 物質(zhì)水平(一種與促進(jìn)吞咽有關(guān)的神經(jīng)肽),增強(qiáng)吞咽和咳嗽反射,進(jìn)而促進(jìn)氣管套管拔除[33-34]。此外,唾液中神經(jīng)肽P 的增加可作為卒中氣管切開(kāi)患者拔管成功的一種預(yù)測(cè)指標(biāo)[20]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),PES可提高腦卒中后吞咽困難伴氣管切開(kāi)患者的拔管率[35]。Suntrup 等[17]于2015 年首次將30 例急性腦卒中后吞咽困難的氣管切開(kāi)患者按2∶1 比例隨機(jī)分為PES組(20 例)和假刺激組(10 例),連續(xù)干預(yù)3 d 后,結(jié)果顯示PES 組達(dá)到拔管水平的成功率(75%)顯著高于假刺激組(20%)。Dziewas 等[36]將69 例腦卒中后吞咽困難的氣管切開(kāi)患者隨機(jī)分為PES 組35 例和假刺激組34 例,PES 連續(xù)干預(yù)3 d 后結(jié)果顯示,PES 組和假刺激組達(dá)到拔管水平的患者比例分別為49%和9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??梢?jiàn),PES 對(duì)腦卒中后吞咽困難氣管切開(kāi)患者的早期拔管具有廣闊的應(yīng)用前景,但目前國(guó)外仍處于臨床驗(yàn)證階段,國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。因此,需要進(jìn)一步研究證實(shí)PES 對(duì)腦卒中后吞咽困難氣管切開(kāi)患者早期拔管的作用,尤其在國(guó)內(nèi)具有較大的研究潛力,這也為后續(xù)研究提供了方向。

    3.2 PES 的耐受性、有效性與安全性

    PES 治療過(guò)程中最初幾分鐘電刺激處會(huì)有針刺樣不適感(偶會(huì)引起咳嗽反射),但大部分情況下患者可以耐受,并無(wú)副作用[2]。多項(xiàng)meta 分析均表明,PES可改善腦卒中患者的吞咽功能[25,30],提示PES 治療腦卒中后吞咽困難是有效的。Bath 等[15]用嚴(yán)重不良反應(yīng)和PES 相關(guān)不良事件發(fā)生率評(píng)價(jià)PES 的安全性,治療后PES 組和假刺激組在第6、12 周的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且無(wú)PES相關(guān)不良事件發(fā)生,表明PES 是安全的。近期一項(xiàng)關(guān)于PES 治療不同神經(jīng)性吞咽困難的多中心(來(lái)自?shī)W地利、德國(guó)和英國(guó)的14 家醫(yī)院)、大樣本(245 例)、前瞻性隊(duì)列研究,證實(shí)了PES 具有良好的耐受性、有效性和安全性[37]。但目前PES 的臨床應(yīng)用效果尚未形成廣泛共識(shí),這可能與研究人群、吞咽困難嚴(yán)重程度、治療方案、觀察指標(biāo)與時(shí)間節(jié)點(diǎn)等因素不同有關(guān),因此仍需進(jìn)行更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)來(lái)提供高質(zhì)量的證據(jù)以支持臨床決策。

    4 小結(jié)與展望

    PES 是一種具有廣闊臨床應(yīng)用前景的新技術(shù),能改善腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)結(jié)局,且具有良好的耐受性和安全性,但仍存在以下不足:①PES 對(duì)卒中后吞咽困難的作用機(jī)制尚未完全闡明,需進(jìn)一步深入探討;②大部分研究為小樣本、單中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),且治療效果仍存在爭(zhēng)議,需多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供更有力的證據(jù),以驗(yàn)證PES 對(duì)腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)效果;③PES的介入時(shí)機(jī)、治療參數(shù)設(shè)置、最佳治療方案等方面仍不明確,尚需進(jìn)一步探索;④目前關(guān)于腦卒中后吞咽困難患者PES 的臨床研究,國(guó)外已取得初步成效,而國(guó)內(nèi)尚處于探索階段,鮮有報(bào)道。因此,未來(lái)應(yīng)借鑒國(guó)外先進(jìn)的科研成果,加強(qiáng)PES 在我國(guó)腦卒中后吞咽困難患者吞咽、誤吸和氣切套管早期拔管等方面的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究,發(fā)展適合國(guó)內(nèi)腦卒中后吞咽困難患者的PES 治療模式,并逐步建立一套本土化、標(biāo)準(zhǔn)化的PES 治療方案,以便為我國(guó)腦卒中后吞咽困難患者提供更有效的康復(fù)方案,促進(jìn)其功能恢復(fù),提升其生活質(zhì)量。

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