右側(cè)旁道射頻消融術(shù)后肺栓塞一例*

唐娜 吳輝 周小雄 趙新元 李榮 褚慶民

患者男性,26 歲,因“陣發(fā)性心慌3 年余”由門診收入院。患者3年前開始無明顯誘因出現(xiàn)心慌,突發(fā)突止,每次持續(xù)30 min至幾小時(shí)不等;3天前再次出現(xiàn)心慌不適,持續(xù)約30 min后自行緩解。否認(rèn)既往慢性病史。入院后完善常規(guī)心電圖(圖1)和心臟彩超均未見異常,考慮患者陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱室上速)可能,遂行心房食管調(diào)搏術(shù),術(shù)中予程序刺激S1S2在500/260 ms時(shí)誘發(fā)室上速,RP 間期為90 ms,考慮為順向型房室折返性心動(dòng)過速(隱匿性房室旁道),建議擇期行射頻消融術(shù)。完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備后送導(dǎo)管室行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù),常規(guī)行右股靜脈穿刺三針,分別置入兩個(gè)6F短鞘和一個(gè)8.5F 長(zhǎng)鞘,經(jīng)鞘管常規(guī)給予3 000 U 普通肝素,經(jīng)短鞘送入冠狀竇電極和右室電極并行心內(nèi)電生理檢查。心室程序刺激無遞減傳導(dǎo),心房程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過速CS9-0的A 波最早,給予心室拖帶PPITCL為90 ms,且終止刺激時(shí)為AV 表現(xiàn),考慮右側(cè)旁道介導(dǎo)的心動(dòng)過速。遂經(jīng)8.5F 長(zhǎng)鞘送入ST 冷鹽水消融導(dǎo)管在心室起搏下行三尖瓣環(huán)激動(dòng)標(biāo)測(cè),標(biāo)測(cè)提示三尖瓣環(huán)9點(diǎn)鐘VA 融合且A 波最早,給予順向貼靠35～40 W,灌注22 ml/min進(jìn)行消融10 s后VA 分離持續(xù)60 s,后為增加貼靠予倒U 在靶點(diǎn)周圍鞏固180 s,后反復(fù)給予S1S1、S1S2心房、心室刺激和靜脈推注ATP 30 mg后未見旁道恢復(fù),也未見其它心律失常情況。整個(gè)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)65 min(其中心腔內(nèi)導(dǎo)管操作及射頻消融約30 min)患者生命體征穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束常規(guī)X線透視心影正常,同時(shí)患者無不適,生命體征穩(wěn)定,即刻拔出鞘管,人工壓迫15 min后彈力繃帶繼續(xù)壓迫傷口送回病房。

圖1 患者入院時(shí)正常心電圖

患者回到病房由轉(zhuǎn)運(yùn)床移至病床后,突發(fā)呼吸困難、胸悶、面色蒼白,周身汗出,呈瀕死感,急查心電圖提示SⅠQⅢTⅢ及右束支傳導(dǎo)阻滯(圖2),心電監(jiān)護(hù)提示血壓85～90/40～50 mm Hg、血氧飽和度75～80%,床邊彩超未見心包積液及下肢靜脈血栓,考慮肺栓塞可能性大,遂急查肺動(dòng)脈CT提示肺動(dòng)脈充盈缺損(圖3),結(jié)合D 二聚體3.69 mg/L(參考區(qū)間:0～0.55)確診急性肺栓塞。后給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg進(jìn)行溶栓,先靜脈推注12 mg后靜脈滴注38 mg,同時(shí)皮下注射低分子肝素;經(jīng)處理后患者氣促、胸悶癥狀明顯緩解,血壓100～110/60～70 mm Hg、血氧飽和度95%～99%。密切觀察3天,排除腫瘤、內(nèi)分泌、易栓癥等情況后患者無不適,D 二聚體0.02 mg/L(參考區(qū)間:0～0.55),順利出院。

圖3 肺動(dòng)脈CT 影像

病史補(bǔ)充:患者公司職員,久坐,體重指數(shù)(BMI)32.4,缺乏運(yùn)動(dòng);吸煙史10余年,平均每天1～1.5包;長(zhǎng)期熬夜;總膽固醇7.20 mmol/L,LDL-C 4.81 mmol/L;患者術(shù)前3天開始自行減少進(jìn)食及飲水,術(shù)前及術(shù)中未進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容。術(shù)后常規(guī)口服達(dá)比加群酯110 mg,每日2次;今年9月復(fù)查肺動(dòng)脈螺旋CT 未見異常。

討論本例患者是行右側(cè)旁道射頻消融術(shù)后回到病房很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性肺栓塞,雖然這一并發(fā)癥在心律失常射頻消融術(shù)中屬于罕見,其發(fā)生率為0.4%～2%[1],但其發(fā)病兇險(xiǎn),危害極大,臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。既往臨床報(bào)道射頻消融術(shù)后導(dǎo)致肺栓塞的病因可能與下面因素相關(guān):①射頻消融術(shù)后,術(shù)側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)并加壓,導(dǎo)致下肢靜脈回流不暢血栓形成脫落而致[2];也可能與股靜脈穿刺口血管內(nèi)皮損傷,加壓制動(dòng)而致穿刺部位血管血栓形成。②射頻消融導(dǎo)管在右心系統(tǒng)操作及反復(fù)放電時(shí),致使心肌內(nèi)膜面損傷而形成血栓[3]。③血管鞘內(nèi)形成血栓[4],拔出鞘管時(shí)由于人工壓迫,致使鞘內(nèi)血栓由鞘內(nèi)脫出而致肺栓塞。④術(shù)中肝素抗凝不足,術(shù)后未予抗凝防止血栓形成。

結(jié)合本例患者肥胖,往往提示高凝狀態(tài)的可能,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖常伴胰島素抵抗(IR)、內(nèi)皮功能紊亂和高凝狀態(tài),往往導(dǎo)致各種血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[5]?；颊呶鼰熓范嗄?血管內(nèi)皮損傷持續(xù)存在,吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮,發(fā)生各種血管疾病的危險(xiǎn)性增加,香煙引起內(nèi)皮損傷的具體成分以及機(jī)制多種多樣,主要與炎癥介導(dǎo)關(guān)系密切?；颊咝g(shù)前3天開始自行減少飲水及食物攝取,容量不足血液濃縮促進(jìn)了高凝狀態(tài)。患者發(fā)生肺栓塞診斷明確,至于血栓栓子來源于何處難以判斷,床邊心臟彩超及下肢血管彩超均未發(fā)現(xiàn)明確的血栓情況,術(shù)后退出鞘管時(shí)筆者常規(guī)連同電極一并退出血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)不大,右心消融本中心常規(guī)給予3 000 U 肝素抗凝,這與其他中心認(rèn)為右心系統(tǒng)無需肝素化而言,抗凝力度已經(jīng)加強(qiáng)。本例患者回到病房過床中即刻發(fā)生氣促、胸悶等癥狀說明血栓脫落,考慮與股靜脈穿刺口壓迫或心腔內(nèi)消融內(nèi)膜損傷血栓形成相關(guān),雖然常規(guī)給予肝素3000U,但患者肥胖、吸煙及容量不足,都是促使高凝狀態(tài)形成血栓的誘因,患者經(jīng)吸氧、溶栓、抗凝等處理后由危轉(zhuǎn)安,順利出院,有賴于病因的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

射頻消融術(shù)前篩查出高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者及對(duì)策值得思考,結(jié)合既往臨床報(bào)道及本中心的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出高凝四聯(lián)征“肥胖、不良生活狀態(tài)(抽煙、熬夜等)、高脂血癥、容量不足”,提醒臨床術(shù)者對(duì)此類病人有所警覺。術(shù)前補(bǔ)液糾正失水、術(shù)中股靜脈穿刺盡量左右分開減少同一個(gè)血管穿刺損傷的面積、術(shù)中肝素抗凝并監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)、術(shù)中減少不必要的消融損傷、術(shù)后傷口壓迫及制動(dòng)時(shí)間不易過久、術(shù)后常規(guī)抗凝等預(yù)防肺栓塞的方法。只有充分認(rèn)識(shí)到射頻消融術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的可能病因,才能有針對(duì)性的提前預(yù)防,“未病先防”的理論思想應(yīng)時(shí)刻牢記于心。