富陽張氏手法復(fù)位、夾板固定聯(lián)合中藥治療肱骨髁上骨折的療效觀察

梁勛亮 毛天明

( 新疆阿克蘇市人民醫(yī)院, 新疆 阿克蘇 843000 )

肱骨髁上骨折是一種較為常見的骨折類型,在肘部骨折類型中占據(jù)首位,好發(fā)于3 -12 歲兒童[1]。目前,臨床依據(jù)其受傷機(jī)制的不同將肱骨髁上骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型3 種類型,其中9 成以上患者均為伸直型,若未能及時給予有效的治療則容易導(dǎo)致Volkmann 缺血性肌攣縮或者肘外翻等并發(fā)癥,增加患兒的致殘風(fēng)險,影響其正常的生活與學(xué)習(xí),嚴(yán)重降低患兒的生活質(zhì)量[2]。 如今,臨床適用于肱骨髁上骨折患兒的治療方式較多,手法復(fù)位、克氏針內(nèi)固定以及夾板外固定等方式均是治療肱骨髁上骨折患兒的常見手段。 現(xiàn)已有研究證實[3],手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定治療具有促進(jìn)骨折愈合,恢復(fù)患肢功能等諸多優(yōu)勢,同時更憑借其對骨折端組織創(chuàng)傷較小的特點,還可以在保障治療效果的同時減輕患兒的疼痛。 然而對于骨折患者而言,改善骨折端的血液循環(huán),提高局部血液供應(yīng),加速血腫吸收,縮短骨痂形成時間對促進(jìn)患者骨折端的快速愈合有重要作用[4]。 中藥治療一直是中醫(yī)療法中最常見的一種,具體可分為內(nèi)服、外敷2 種形式,在改善血液循環(huán),減輕患者痛苦方面具有顯著治療效果[5]。 現(xiàn)本研究通過回顧性分析80 例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料,觀察中藥、夾板固定和手法復(fù)位3 種方式聯(lián)合治療在肱骨髁上骨折患兒中的臨床效果。 報告如下。

臨床資料

1 一般資料:對本院2017 年12 月-2019 年3月收治的肱骨髁上骨折患兒展開研究,選取80 例患兒資料進(jìn)行回顧性分析。 根據(jù)患兒治療方式的不同分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。 2 組資料經(jīng)對比提示P>0.05,有分組比較價值,見表1。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果確診為肱骨髁上骨折;②患兒受傷時間未超過1 周;③年齡1 -12 歲;④肘關(guān)節(jié)無生理性病變;⑤臨床資料完整者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并神經(jīng)、血管損傷;②嚴(yán)重粉碎性骨折;③開放性骨折;存在大面積骨骼外露和軟組織挫傷;④合并筋膜室高壓和嚴(yán)重血管神經(jīng)癥者;⑤配合度和依從性較低者。

表1 2 組一般資料對比

2 方法:(1)對照組采用富陽張氏手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定治療,具體治療方法如下:①富陽張氏手法復(fù)位。 患兒取坐位,由家長抱住其軀干,助手固定患兒患肢的上臂部,并沿縱軸進(jìn)行對抗?fàn)恳?醫(yī)者正面面對患兒的患肢,待牽引扶正后右手握患肢前臂進(jìn)行伸牽引,左手虎口壓住固定近端外側(cè),拇指按住前側(cè),而其余4 指則握持遠(yuǎn)端后側(cè)和內(nèi)側(cè)。 先將患兒的患肢前臂極度旋前,牽引屈肘呈45°,沿患兒肱骨縱軸方向進(jìn)行拔伸牽引; 而左手環(huán)握肘窩,沿縱軸方向向外進(jìn)行加強(qiáng)拔伸,糾正患兒骨折重疊位移。 隨后醫(yī)者右手將患肢持續(xù)牽引屈肘至90°,從骨折近端橈側(cè)按壓捺正至尺側(cè),其余4 指則從骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)端提至橈側(cè),繼而達(dá)到糾正骨折偏移的目的。 最后將患者患側(cè)肢體前臂保持在前位的情況下再極度屈肘至130° -140°,左手拇指按住尺骨鷹嘴上方,由遠(yuǎn)端向前方進(jìn)行推壓捺正,其余4 指在骨折遠(yuǎn)端由前向后端提。 復(fù)位后伸直尺偏型骨折保持屈肘120°前臂旋前位進(jìn)行外固定;伸直橈偏型骨折以屈肘120°前臂旋后位進(jìn)行固定。 而屈曲型骨折患兒整復(fù)手法與伸直型大致相同,但端提擠按則依據(jù)骨折位移方向進(jìn)行,與伸直型相反,且在整復(fù)時屈肘角度為90°,外固定時屈肘90°前臂旋前位。 ②夾板固定。 待患兒復(fù)位成功后,以其整復(fù)時的屈肘角度采用桃花紙將患兒的患肢包裹2 -3 層,然后按照內(nèi)、外、后、前的順序放置夾板,夾板的寬度大約為患兒患肢周徑的1/4 再減去0.5 - 1.0cm,厚度范圍在0.2 -0.3cm,呈上窄下寬梯形狀。 夾板放置好后由上向下利用膠布螺旋形包扎,然而由內(nèi)向外縱向拉緊,再采用膠布和繃帶進(jìn)行螺旋形包扎,并用膠布在肘部縱向拉緊,最后采用三角巾懸吊于胸前,每間隔3 -7天觀察患兒的腫脹情況,固定時間大約在3 -4 周。(2)觀察組:在對照組基礎(chǔ)上繼續(xù)給予中藥治療,在骨折初期存在嚴(yán)重血腫癥狀時于夾板固定前在患肢肘部涂抹金黃散傷膏,其主要成分包括如意金黃散和消腫止痛膏,外敷后在進(jìn)行夾板固定包扎。 另外在骨折后1 -2 周內(nèi)給予姜枝活血湯口服治療,方劑主要成分包括15g 桑枝、斷續(xù)和骨碎補(bǔ),12g 當(dāng)歸,9g桃仁、元胡、紅花、川芎、澤蘭、赤芍和片姜黃以及6g地鱉蟲;待患者骨折后3 -4 周給予歸芎養(yǎng)骨湯治療,方劑主要成分包括20g 斷續(xù)、牛膝和木瓜,15g 當(dāng)歸、川芎、香附、桂枝和透骨草,12g 枳殼,10g 生地黃、花粉、地龍和6g 甘草;在骨折后4 周后給予養(yǎng)血舒筋湯治療,方劑主要成分包括20g 赤芍、葛根、川芎木瓜、柴胡、甘草和蔓荊子,15g 升麻、黃芪、白芍、當(dāng)歸、黃柏、桂枝、威靈仙和刺蒺藜以及5g 蟬蛻。 所有方劑均每天1 劑,分早晚2 次服用;每種方劑至少服用2 周,持續(xù)治療2 個月。

3 觀察指標(biāo):(1)分別于治療前和治療2 個月后參考Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分評價患兒功能恢復(fù)情況,該量表包含疼痛(45 分)、運動功能(20 分)、穩(wěn)定性(10 分)和日?；顒?25 分)4 個維度。 分值越高表示患兒患肢功能恢復(fù)情況越高,比較2 組間的差異[6]。 (2)分別于治療前和治療2 個月后參考關(guān)節(jié)活動度(Range of motion,ROM)評分標(biāo)準(zhǔn)患兒肘關(guān)節(jié)活動情況,具體評估旋前、旋后和屈伸3 個狀態(tài)下的ROM 評分,分值越高表示患兒的關(guān)節(jié)活動度越高,比較2 組間的差異[7]。 (3)記錄2 組患兒骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況,骨折愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn)為局部無壓痛,無縱向叩擊痛,骨折肢體無異?；顒?經(jīng)X線檢查顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線;并發(fā)癥包括肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合、骨化性肌炎和缺血性肌痙攣等,比較2 組間的差異。 療效判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)活動情況和X 線檢查結(jié)果評價患兒的治療效果。 以與健側(cè)肢體相比,患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈受限角度在10°以內(nèi),X 線檢查顯示骨折端解剖復(fù)位,斷端橈側(cè)嵌插,尺側(cè)分離,肱骨下端前傾角減少不足10°者代表優(yōu);以與健側(cè)肢體相比,患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈受限角度在11° -20°,攜帶角減少5°-15°,X 線顯示尺側(cè)略有嵌插,前傾角減少未超過20°代表良;以與健側(cè)肢體相比,患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈受限角度在21° -30°,攜帶角減少16° -20°,但無需特殊治療,X 線檢查顯示尺側(cè)嵌插,橈側(cè)分離,前傾角減少超過20°以上者代表可;除此以外,即代表差。比較2 組的優(yōu)良率[8]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:研究數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS23.0 軟件處理,計數(shù)資料如性別、受傷位置、并發(fā)癥、優(yōu)良率等行x2檢驗,以(n,%)表示;計量資料如年齡、受傷時間、肘關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動度評分和骨折愈合時間等行t檢驗,以(±s)表示;檢驗結(jié)果均以P<0.05代表該項資料有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組肘關(guān)節(jié)功能評分比較:2 組治療前肘關(guān)節(jié)功能評分對比無明顯差異(P>0.05),觀察組治療后肘關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組肘關(guān)節(jié)功能評分比較(±s,分,n=40)

表2 2 組肘關(guān)節(jié)功能評分比較(±s,分,n=40)

組別 疼痛 運動功能 穩(wěn)定性 日?；顒又委熐?治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 18.69 ±3.84 32.85 ±4.82 8.70 ±1.25 13.64 ±1.54 3.20 ±0.75 6.41 ±1.23 12.66 ±2.05 18.42 ±2.13觀察組 18.72 ±3.90 39.25 ±4.50 8.73 ±1.31 16.99 ±1.35 3.18 ±0.78 8.25 ±1.10 12.72 ±2.10 21.05 ±2.04 t 0.035 6.138 0.105 10.346 0.117 7.052 0.129 5.640 P 0.972 0.001 0.917 0.001 0.907 0.001 0.897 0.001

5.2 2 組ROM 評分比較:2 組治療前ROM 評分對比無明顯差異(P>0.05),觀察組治療后ROM 評分高于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組ROM 評分比較(±s,分,n=40)

表3 2 組ROM 評分比較(±s,分,n=40)

組別 旋前 旋后 屈伸治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 57.78 ±1.89 73.23 ±1.36 53.86 ±2.92 72.33 ±2.51 85.10 ±1.31 118.01 ±1.25觀察組 57.46 ±2.58 86.86 ±2.35 54.87 ±3.01 85.46 ±2.76 84.91 ±1.45 136.24 ±1.14 t 0.633 21.749 1.523 22.259 0.615 68.151 P 0.529 0.001 0.132 0.001 0.540 0.001

5.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%,低于對照組的35%(P<0.05)。 見表4。

5.4 2 組治療效果比較:觀察組優(yōu)良率為90%,高于對照組的67.5%(P<0.05)。 見表5。

表5 2 組治療效果比較(n,%,n=40)

5.5 2 組骨折愈合時間比較:觀察組40 例患者平均骨折愈合時間為(12.00 ±2.28)天,對照組40例患者平均骨折愈合時間為(20.13 ±2.23)天,觀察組明顯短于對照組(t=16.122,P<0.05)。

討 論

現(xiàn)已知,肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型,骨折患兒多存在明顯的肘部腫脹、活動受限等癥狀,且肘關(guān)節(jié)多呈靴狀畸形,但肘后三角卻始終保持正常的狀態(tài),若治療不及時則容易誘發(fā)一系列后遺癥,情況嚴(yán)重者甚至是永久性的神經(jīng)損傷[9]。 目前,臨床對于該類患兒多以非手術(shù)的手法復(fù)位治療為主,且在復(fù)位后多采用石膏固定上臂維持屈曲位4 -6 周,但隨著骨折端腫脹的消失,固定期間會存在較大的位移風(fēng)險;相比之下,杉樹皮夾板固定可以有效減少固定物重力對骨折斷端的影響,但若夾板長度未超過肘腕部則會極大的影響骨折斷端的穩(wěn)定性和牢固性,待腫脹消退后若不能及時調(diào)整夾板則會導(dǎo)致骨折斷端的再次移位[10]。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后關(guān)節(jié)功能評分和ROM 評分均高于對照組(P<0.05),由此可見,三者聯(lián)合治療可以有效促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 分析其原因可以發(fā)現(xiàn),張氏復(fù)位手法同樣主張中醫(yī)辯證理念的君臣佐使,在對患兒進(jìn)行復(fù)位時以拔伸牽引為君,使用大力;以提拉為臣,使用穩(wěn)力;以旋轉(zhuǎn)為佐使,使用巧力。 與傳統(tǒng)的手法復(fù)位相比不僅可以提高復(fù)位的成功率。 還可以減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生,減輕患兒的痛苦[11]。 而在骨折復(fù)位后用杉樹皮小夾板進(jìn)行固定更有利于患者骨折端的愈合。 杉樹皮夾板具有其較輕的質(zhì)地、良好的韌性與彈性,以此為夾板進(jìn)行固定可以有效糾正和預(yù)防骨折端的移位現(xiàn)象;而夾板松緊度的調(diào)適更利于促進(jìn)患兒患肢氣血的運行及骨痂的生長,促進(jìn)骨折端的愈合[12]。 此外,觀察組患兒在治療方式上繼續(xù)給予中藥治療,通過內(nèi)服和外敷2 種方式進(jìn)一步減輕患兒的疼痛,縮短骨折愈合時間,促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 在本研究中,金黃散傷膏具有消腫止痛、活血化瘀等功效,利用外敷的方式可以擴(kuò)張局部血管。 減輕患兒肢體的充血性水腫癥狀,減少患兒疼痛癥狀的同時促進(jìn)炎癥反應(yīng)的消失,借助藥物效力的吸收和滲透達(dá)到改善局部血液循環(huán)的目的,避免發(fā)生筋脈痙攣現(xiàn)象的發(fā)生[13]。 與此同時,根據(jù)骨折發(fā)生時間的不同給予針對性的中藥方劑治療更可以發(fā)揮內(nèi)外兼顧的作用,其中骨折早期的姜枝活血湯具有消腫止痛、活血化瘀的功效。 其方劑中桑枝具有行氣利水、舒通經(jīng)絡(luò)的功效,當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血的功效,桃仁、川芎具有活血化瘀的功效,元胡具有理氣、止痛和散瘀的功效,澤蘭具有行水消腫的功效,地鱉蟲具有續(xù)筋骨、破淤血的功效,加之紅花散瘀止痛的功效,全方共奏消腫止痛、活血化瘀的功效,可以有效促進(jìn)骨痂的形成[14];中期的歸芎養(yǎng)骨湯中牛膝具有逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效。 木瓜具有舒筋活絡(luò),和胃化濕的功效,當(dāng)歸和川芎具有補(bǔ)血、活血和化瘀的功效,香附和桂枝具有理氣止痛的功效,透骨草具有舒筋活血,散瘀消腫,解毒止痛的功效,枳殼具有理氣寬中,行滯消脹的功效,生地黃具有清熱涼血,養(yǎng)陰生津的功效,地龍具有通經(jīng)活絡(luò)的功效,全方共奏接骨續(xù)筋、和營生新的功效[15];而骨折晚期的養(yǎng)血舒筋湯具有壯骨舒筋、補(bǔ)血益氣的功效。 方劑中的黃芪、桂枝、赤芍、柴胡、葛根、木瓜、蟬蛻、刺蒺藜、川芎均具有止痛舒筋,可以有效改善患兒肢體微循環(huán)障礙現(xiàn)象,在降低血液黏度的同時增強(qiáng)纖溶酶活性,防止血小板的聚集[16]。 在此基礎(chǔ)上配合患兒不同階段的康復(fù)需求進(jìn)一步提高臨床治療效果。 對此,本研究結(jié)果證實,觀察組優(yōu)良率為90%,高于對照組的67.5%(P<0.05)。 除此以外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%,低于對照組的35%(P<0.05),足以表明,3 種方式聯(lián)合治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床治療的安全性較高。

綜上所述,對于肱骨髁上骨折患兒聯(lián)合采用中藥、夾板固定和手法復(fù)位進(jìn)行治療,不僅可以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù),還可以同時加速患兒骨折端的愈合,進(jìn)一步提高患兒治療效果的同時,減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床治療的安全性和有效性較高,患兒治療效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。