肺癌患者放射性125 I 粒子植入發(fā)生氣胸的護理對策研討

陳 君

( 天津市北辰醫(yī)院醫(yī)務科, 天津 300400 )

肺癌(lung cancer)是對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一,具有發(fā)病率高、死亡率高、預后差等特點[1-2]。 放射性125I 粒子植入是新興的治療技術,因其對正常組織損傷小、療效好、安全性高等優(yōu)點,被廣泛應用于各類腫瘤的臨床治療中[3]。 但隨著臨床研究的深入,放射性125I 粒子植入的并發(fā)癥逐漸受到臨床的重視[4]。 氣胸是放射性125I 粒子植入常見的并發(fā)癥,可引起呼吸障礙,嚴重影響治療效果[5]。 對此,本文旨在探討肺癌患者放射性125I 粒子植入發(fā)生氣胸的護理對策。 現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析我院2017 年3 月-2018 年7 月接受治療的肺癌患者65 例的病歷資料,所有患者均接受放射性125I 粒子植入治療。 65 例患者中,有男性36 例,女性29 例;年齡最小者45 歲,最大者78 歲,平均年齡為(52.95 ±5.74)歲;病程最短25 天,最長5 個月,平均病程為(2.11 ±1.34)個月;疾病類型:小細胞癌33 例,非小細胞癌32 例;分化程度:低分化24 例,中分化34 例,高分化7 例;病灶:右下肺17 例,右上肺20 例,左下肺19 例,左上肺9例;TNM 腫瘤分期:IIIa 期28 例,IIIb 期31 例,IV 期6 例;腫瘤直徑為(3.61 ±1.73)cm。 入選患者的年齡、性別、病程、疾病類型、分化程度等自然資料相比,無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。 65 例患者均對研究知情,并簽署同意書。 (1)納入標準:均經(jīng)過肺部穿刺病理檢查及肺部CT 檢查,確診為肺癌[6];預計生存時間≥6 個月;臨床資料完整;認知正常,意識清醒。 (2)排除標準:合并放療禁忌證者;合并意識障礙或存在嚴重感染者;合并凝血異常,肺功能嚴重不良者。

2 方法:粒子植入方法:術前行CT 檢查,明確腫瘤靶區(qū)、危及器官。 在放射治療計劃系統(tǒng)中制定臨床放射方案,計算放射性125I 粒子植入數(shù)量,確定靶區(qū)分布。 使用18 號脊柱針對腫瘤進行均勻穿刺,植入125I 粒子。 植入完畢后,再行CT 檢查,了解粒子分布情況,確定適形分布后,拔出植入針,壓迫止血,創(chuàng)可貼包扎穿刺點。 術畢。 護理方法:(1)術前護理。①心理護理:術前24 小時,手術室醫(yī)護人員巡房,詳細告知患者放射性125I 粒子植入必要性、效果、流程、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容,叮囑患者粒子植入期間不可咳嗽、更換體位。 耐心解答患者問題,消除其恐懼、不安等負面情緒。 引導其通過聽音樂、看電視、閱讀、聊天等方式分散注意力。 同時發(fā)放粒子植入手冊,并在病房播放粒子植入相關視頻,提升患者手術認知,幫其建立積極心態(tài)。 ②基礎護理:巡房時,叮囑患者術前一天晚盡早休息,保持良好的精神狀態(tài),對存在失眠患者,指導其睡前聽輕音樂、泡腳等方式促進睡眠,必要時可遵醫(yī)囑給予安眠、鎮(zhèn)靜藥物。 術前24 小時,指導患者洗澡洗頭,做好備皮準備。 術前2 小時,遵醫(yī)囑肌注止血、鎮(zhèn)痛藥物。 (2)術中護理。 做好患者的保暖及隱私保護工作。 加強醫(yī)護配合,縮短放射植入時間。 手術期間加強心電監(jiān)護,持續(xù)給予低流量氧氣吸入。 發(fā)現(xiàn)異常,及時告知醫(yī)生處理。 (3)術后護理。 ①基礎護理:術后24小時內(nèi),加強患者生命體征監(jiān)測。 加強體溫、呼吸和脈搏監(jiān)測,觀察有無氣胸、呼吸困難、咳嗽等情況出現(xiàn)。 ②并發(fā)癥護理:氣胸:加強患者呼吸狀態(tài)監(jiān)測,若患者出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、胸痛等癥狀,考慮氣胸。及時行胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流。 并給予低流量氧氣吸入。 氣胸發(fā)作期間,禁食,經(jīng)積極治療癥狀緩解后,方可進食,以半流質(zhì)食物為主。 同時,加強與患者及家屬的溝通,及時解釋氣胸相關知識,安撫其情緒。 發(fā)熱:加強體溫監(jiān)測。 間隔2 -3 小時測定1 次體溫。 對體溫37.5℃以上者,指導家屬溫水或酒精擦拭身體降溫,并鼓勵患者多飲水,促進排尿。遵醫(yī)囑給予抗菌消炎藥物,降低感染風險,消除肺部炎癥。 咯血:做好咯血知識宣教,告知患者術后出現(xiàn)輕微咯血為正常,消除患者不安心理。 對存在咯血嚴重者,遵醫(yī)囑給予止血藥物。 粒子移位:術后24小時,告知患者以絕對臥床休息為主,并加強觀察。及時協(xié)助患者排痰,避免呼吸道堵塞,降低咳嗽次數(shù)。 術后4 小時,協(xié)助患者更換體位,以動作輕柔、緩慢為主。

3 觀察指標:(1)疾病認知。 自制腫瘤知識調(diào)查問卷表,從疾病發(fā)生發(fā)展、治療、護理、用藥、自我照護等方面評估,每個方面使用0 -3 分4 級評分法,總分16 分,分數(shù)越高,表明患者疾病認知度越好。(2)生命質(zhì)量。 使用腫瘤患者生活質(zhì)量評估量表(QLQ-C30)[7]評估。 該量表由15 個領域構成,包含功能領域5 個(軀體、認知、情緒和社會功能)、癥狀領域3 個(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、生命治療領域1個和單一條目6 個,總分粗化為0 -100 的標準化得分。 得分越高,表明患者生命質(zhì)量越高。 (3)并發(fā)癥。 記錄65 例患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括氣胸、咯血、失眠、發(fā)熱等。 (4)預后效果。 隨訪2 年,記錄65 例患者的死亡率、2 年生存率及腫瘤復發(fā)率。隨訪1 年,記錄65 例患者中粒子移位率。 療效評估標準[8]:①完全緩解:病灶消失,且效果持續(xù)4 周;②部分緩解:腫瘤縮小>50%,且效果持續(xù)4 周;③穩(wěn)定:腫瘤未見增大,無新病灶出現(xiàn),且效果持續(xù)4 周;④進展:腫瘤增大>25%,或有新病灶出現(xiàn)。 腫瘤控制率=完全緩解+部分緩解。 治療有效率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學方法:選用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料用(n,%)表示,以卡方(x2)檢驗;計量資料用(±s)表示,以t檢驗;P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 護理前后的疾病認知比較:護理后,65 例患者的疾病發(fā)生發(fā)展、治療、護理、用藥、自我照護等方面的認知評分與護理前相比,明顯更高,有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表1。

表1 護理前后的疾病認知比較(±s,分)

表1 護理前后的疾病認知比較(±s,分)

時間 例數(shù) 疾病發(fā)生發(fā)展 治療 護理 用藥 自我照護護理前 65 1.01 ±0.28 0.67 ±0.39 0.89 ±0.55 1.01 ±0.63 0.73 ±0.41護理后 65 2.16 ±0.42 2.24 ±0.51 2.17 ±0.56 2.07 ±0.49 2.24 ±0.45 t-8.413 9.016 8.521 7.679 8.246 P -0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 護理前后的生命質(zhì)量比較:護理后,65 例患者的QLQ-C30 評分與護理前相比,明顯更高,有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。

表2 護理前后的生命質(zhì)量比較(±s,分)

表2 護理前后的生命質(zhì)量比較(±s,分)

時間 例數(shù) QLQ-C30 評分護理前 65 51.24 ±4.03護理后 65 81.49 ±6.41 t-19.512 P -0.000

5.3 治療效果評估:65 例患者中,經(jīng)治療及護理后,完全緩解者15 例,占比為23.08%;部分緩解者29 例,占比為44.62%;表現(xiàn)穩(wěn)定者10 例,占比為15.38%;疾病進展者11 例,占比為16.92%。 腫瘤控制率為67.70%,治療有效率為83.08%。

5.4 并發(fā)癥發(fā)生率評估:65 例患者中,有3 例出現(xiàn)氣胸,占比為4.62%,其中,輕度2 例(3.08%),重度1 例(1.54%);有1 例出現(xiàn)咯血,占比為1.54%;有2 例出現(xiàn)失眠,占比為3.08%;有2 例出現(xiàn)發(fā)熱,占比為3.08%。 總并發(fā)癥發(fā)生率為12.31%。 對出現(xiàn)上述并發(fā)癥的患者經(jīng)對癥護理后,癥狀均消失。

5.5 預后效果評估:隨訪1 年,65 例患者中有3例出現(xiàn)粒子移位,占比為4.62%;隨訪2 年,65 例患者中有5 例患者腫瘤復發(fā),占比為7.69%;有4 例死亡,占比6.15%;61 例患者存活,占比93.85%。

討 論

γ 射線能破壞腫瘤細胞核內(nèi)DNA 的雙鏈,從而殺死腫瘤細胞,使腫瘤細胞失去繁殖能力,使腫瘤組織損傷、水腫、變性和壞死。 在繁殖周期內(nèi)的DNA合成期及有絲分裂期的腫瘤細胞對γ 射線最敏感,少量的γ 射線即能破壞腫瘤細胞的繁殖能力及殺傷腫瘤細胞。 放射性粒子通過微型放射源發(fā)出持續(xù)低劑量的γ 射線能持續(xù)對腫瘤組織起作用,不斷殺傷進人繁殖周期內(nèi)DNA 合成期及有絲分裂期的腫瘤細胞,從而達到治療的目的。 同時,γ 射線對機體內(nèi)水分子電離,產(chǎn)生自由基,自由基與生物大分子相互作用,可間接引起組織細胞損傷。 靜止期的腫瘤細胞雖然對γ 射線相對不敏感, 但由于增殖期腫瘤細胞不斷被殺傷而丟失,這樣靜止期的細胞被迫增殖進人細胞周期,確保了放射性粒子釋放的射線對處于細胞周期的腫瘤進行持續(xù)殺傷。 周圍正常組織一般處于細胞分裂的靜止期,對放療不敏感,因此僅產(chǎn)生輕微損傷。 腫瘤組織間植入125I 放射粒子所產(chǎn)生的γ 射線能量雖然不大,但能持續(xù)不斷地殺死腫瘤干細胞,靜止期的腫瘤細胞雖然對γ 射線相對不敏感,但由于增殖期腫瘤細胞不斷被殺傷而丟失,這樣靜止期的細胞被迫增殖進人細胞周期,確保了放射性粒子釋放的射線對處于細胞周期的腫瘤進行持續(xù)殺傷,從而達到較徹底的治療效果。

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構成,是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。 氣胸是由于各種原因引起胸膜破損,導致空氣進入胸膜腔,造成積氣狀態(tài)。 輕度氣胸癥狀不嚴重,只在劇烈運動時出現(xiàn)呼吸困難;中重度氣胸癥狀較嚴重,如同時合并心臟病、冠心病或肺部疾病時,病情更加嚴重,應及時治療。 各種病因引起氣胸、依據(jù)積氣量大小及不同臨床類型,均可致胸腔內(nèi)壓改變,病側肺臟不同程度受壓萎陷,呼吸功能受到限制,嚴重時可使縱隔移向健側,壓迫對側肺臟和大血管,減少回心血量和心搏出量,導致呼吸循環(huán)衰竭。 呼吸功能改變依胸腔內(nèi)的氣量、發(fā)生的速度及肺內(nèi)病變的程度而不同。 閉合性氣胸若肺萎陷不多,或發(fā)生緩慢,故肺功能影響較小,如果氣體進入胸膜腔量大,也只是短期內(nèi)肺功能受影響,患者感到憋氣、短氣。 胸腔氣體吸收或抽出后肺功能恢復正常。 肺部原有較重疾病或已處于慢性呼吸衰竭的患者,一旦合并氣胸,將會嚴重地影響肺功能而形成急性呼吸衰竭。 若進氣量較多,肺內(nèi)大靜脈受壓,妨礙血流向心臟回流,從而影響心臟每分搏出量,對循環(huán)產(chǎn)生不利影響,甚至形成急性左心衰竭,促使病情更加復雜。 放射性125I 粒子植入對肺癌患者的治療效果佳,但因粒子植入手術過程中需要進行胸腔穿刺,且術中需要反復調(diào)整穿刺針位置或多次穿刺以達到粒子適形分布的目的,所以放射性粒子植入術后有一定的并發(fā)癥發(fā)生風險[9], 其中氣胸為發(fā)病率最高的術后并發(fā)癥。 因此,應加強對肺癌患者放射性125I粒子植入前后的臨床護理,以降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險,改善預后,延長患者生存期[10]。 資料顯示,氣胸在放射性125I 粒子植入治療中較為常見[11]。 而術中咳嗽、反復穿刺與氣胸的發(fā)生關系密切[12]。 在本研究中,通過在治療前后,對患者實施綜合護理干預,可達到提升患者對放射性125I 粒子植入的認知,提高其對術后并發(fā)癥的重視,增強其自我照護能力,提高其治療及護理依從性的目的[13]。 而術后并發(fā)癥的觀察護理,可及時解除并發(fā)癥癥狀,避免疾病進一步進展,對改善預后,降低患者治療痛苦,提升療效有積極作用[14]。 研究顯示,護理后,65 例患者的疾病發(fā)生發(fā)展、治療、護理、用藥、自我照護等方面的認知評分及QLQ -C30 評分與護理前相比,明顯更高。提示護理干預在肺癌患者的125I 粒子植入中優(yōu)勢顯著,可增強患者對疾病發(fā)生發(fā)展、治療及護理的認知,提高其自我照護能力,還可改善其生命質(zhì)量。 65例患者中,腫瘤控制率為67.70%,治療有效率為83.08%,氣胸發(fā)生率為4.62%,總并發(fā)癥發(fā)生率為12.31%;隨訪1 年,65 例患者的粒子移位率為4.62%;隨訪2 年,65 例患者的腫瘤復發(fā)率為7.69%,死亡率為6.15%,2 年生存率為93.85%。與仲春紅[15]等研究結果基本一致。 進一步證實臨床護理在接受放射性125I 粒子植入的肺癌患者中的必要性。 但本研究仍有不足之處,主要表現(xiàn)在:所選樣本量較少,且研究時段較短,臨床結果缺乏普遍性。另外,本研究中所實施的護理內(nèi)容,忽略了病例的個性化特點,故還有待進一步完善。

綜上所述,對接受放射性125I 粒子植入的肺癌患者實施護理干預,可顯著提高患者對疾病的認知,改善其生命質(zhì)量,延長其生存期,還可提升近遠期療效,降低氣胸、發(fā)熱、失眠等并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復發(fā)率,值得在臨床中推廣。