平樂郭氏驗方對脛骨下段骨折愈合的影響

李克軍(通訊作者) 胡敏杰 陳佳旭 劉芳芳 袁海花

( 1 湖南中醫(yī)藥大學, 湖南 長沙 410000 ; 2 深圳平樂骨傷科醫(yī)院-深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)

骨折不愈合或延遲愈合是常見的脛骨下段骨折后遺癥,已成為全球骨科及康復科醫(yī)生關注的熱點[1]。 對于骨折不愈合的治療,目前臨床上已有的藥物(如雙膦酸鹽類)可有效的抑制骨吸收,但對如何促進骨生成、增加骨量、改善乃至恢復骨重建是目前世界研究的難點。 骨折是一種十分常見且愈合過程非常復雜的創(chuàng)傷,涉及一系列細胞組織激活凋亡過程,從組織學和細胞學的變化,通常將其分為3 個階段,具體如下:(1)血腫機化期。 肉芽組織內成纖維細胞合成和分泌大量的膠原纖維,轉化為成纖維結締組織,使骨折兩端連接起來,成為纖維連結。(2)原始骨痂形成期。 由內外骨膜緊貼骨皮質內外形成新骨,分別稱為內骨痂和外骨痂,這些骨痂不斷的鈣化加強,當其達到足以抵抗肌肉收縮、剪力及旋轉力時則達到骨折臨床愈合,成人一般需要12 -24周。 (3)骨痂改造塑形期。 死骨經破骨和成骨細胞的侵入,完成死骨的清除和新骨的形成,代替爬行的過程。 原始骨痂被板層骨代替,使骨折部位形成堅強的骨性連接,約1 -2 年完成。 促進骨折愈合也是一個非常復雜且長期的過程,雖然有自然愈合的說法,但在愈合過程中有許多影響因素影響骨折愈合,因此骨折延遲愈合臨床比較常見。 中醫(yī)認為骨折愈合緩慢的原因一般為體虛所致,但致虛有多種原因,可致骨折愈合緩慢,應求其本,辨證論治。 先醫(yī)認為,骨折延遲愈合成因主要是由表里關系使然,即腎主骨、腎藏精、精生髓、髓充骨之內外表里關系。 骨折則會影響其腎,腎虛之體必也影響其骨折愈合,腎氣虛則精不固,精不固則無以生髓,髓不充骨,傷骨必是延遲愈合。 中醫(yī)學經典文獻認為腎中精氣盛衰對骨之強勁與脆弱有重要意義[2]。 楊清叟根據《黃帝內經》理論,結合臨床實踐,提出了“腎實則骨有生氣”的論點,并從此開始重視補腎壯骨[3]。 我院院內制劑熟地壯骨合劑(制劑批準文號:粵藥制字Z20080076)為國家級名老中醫(yī)郭春園祖?zhèn)髅胤?方中選八珍湯氣血雙補為主藥;續(xù)斷、龍骨、牡蠣補肝腎,強筋骨;川牛膝、木瓜舒筋活絡;甘草調和諸藥,全方共奏補氣養(yǎng)血,益腎健骨之功效。 適用于骨折中后期,具有補氣血、強筋骨之功。 基于該方,本研究用以明確補腎、補氣血中藥在脛骨骨折愈合過程中的重要作用。 現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:納入研究的患者60 例,均為我院2019 年1 月-12 月因脛骨下段骨折接受切開復位鋼板螺釘內固定術住院康復治療的患者。 采用隨機數字表法將納入研究的患者隨機分為對照組和觀察組,每組各30 例。 觀察組有2 例患者服藥后出現(xiàn)輕度腹脹腹瀉,癥狀持續(xù)3 天,沒有出現(xiàn)胃腸道不能耐受情況,不符合脫落標準,按計劃實施。 2 組患者性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。 見表1。 研究方案經過醫(yī)院倫理委員會審核批準。 (1)診斷標準:采用《24 個專業(yè)104 個病種中醫(yī)診療方案》中脛骨下段骨折的診斷標準[4]。(2)納入標準:①符合上述診斷標準;②年齡18 -45歲;③單側損傷;④切開復位鋼板螺釘內固定;⑤術后未發(fā)生松動;⑥術后4 周;⑦同意參與本研究,簽署知情同意書。 (3)排除標準:①伴有活動性感染;②內固定不穩(wěn)定;③對治療嚴重心理恐懼者;④口服中藥胃腸道不能耐受者;⑤中途退出或未按時復診不能堅持按療程治療者;⑥隨訪過程中,因其他嚴重疾患影響研究進展者;⑦因一些不可預知因素終止治療者;⑧治療期間在外院行其他治療者。 (4)剔除標準:本研究采用嚴格的剔除標準,具體要求如下:①進行隨機分配,但受試者未接受或拒絕相應治療者;②或不遵醫(yī)囑,試驗過程中自行服用其他藥物、自行進行其他康復治療的患者;③觀察中自然脫落無任何可利用數據者。 (5)退出(脫落)標準:本研究采用嚴格的退出(脫落)標準,針對符合納入標準,已進行隨機分配并接受干預措施,但未完成規(guī)定觀察周期而主動或被動退出的患者。 具體要求如下:①受試者不愿意繼續(xù)進行臨床試驗治療,主動提出退出臨床試驗;②試驗過程中出現(xiàn)嚴重不良反應或嚴重不良事件者;③病情進展或惡化必須采取緊急處理措施者;④受試者在臨床試驗中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥、合并癥者,不宜繼續(xù)進行試驗;⑤臨床醫(yī)生認為有其他情況而應中止者。

表1 2 組脛骨下段骨折患者基線資料比較(±s)

組別 例數 性別(例)男 女年齡(歲)對照組 30 16 14 31.24 ±11.67觀察組 30 17 13 33.56 ±10.93 x2/t - x2 =0.000 t=1.285 P 值 - 1.000 0.204

2 方法:術后2 組患者均由同一名主管治療師進行康復評定后制定早期康復治療計劃,早期康復治療計劃由同一組早期康復治療師完成。 治療方案包括:(1)股四頭肌靜力性收縮。 3 次/d,100 組/次,分10 組完成,組間休息5 秒,具體動作:膝關節(jié)下墊1 軟枕,患者用力伸直膝關節(jié),膝蓋往下壓軟枕,然后放松,每個收縮放松動作收縮時間維持6 -10 秒,然后緩慢放松。 (2)直腿抬高。 具體動作:主動背伸踝關節(jié)至極限位置,保持膝關節(jié)伸直狀態(tài),抬高患肢約60°,最大限度堅持維持時間,3 次/d,100 組/次,分10 組完成,組間休息5 秒。 (3)踝關節(jié)被動關節(jié)活動度訓練。 治療期間執(zhí)行關節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術,1次/d。 具體采用平樂郭氏榮肌揉筋推按手法(關節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術):以舒筋活絡、滑利關節(jié)為原則,是根據郭春園所著《世醫(yī)正骨從新》中記載的“榮肌法”提煉而成,以治療關節(jié)僵硬的一套手法,該法特點為:輕推“滑皮走”,結合指針之按,榮肌之拿揉與二輔法“擺動傷肢”、“屈動環(huán)節(jié)”聯(lián)合操作實施,開展中醫(yī)骨傷3 期分期手法治療。 (4)平樂郭氏榮肌揉筋手法。 ①準備好治療床、櫈子、小墊枕等物品。②患者仰臥,患肢靠外,跟部下墊小枕。 ③醫(yī)生清洗雙手,醫(yī)生站立于患側,囑患者放松,避免緊張,以配合治療(以患者左踝關節(jié)僵硬為例)。 ④旋按:醫(yī)生雙手掌放在患肢小腿兩側,用掌揉法從上到下揉按患肢小腿、踝關節(jié)內外側副韌帶,以舒緩肌肉緊張,疏通氣血。 以按揉肌腹為主,手法宜輕,不宜多揉。按揉2 分鐘。 ⑤滑推:左手扶持住左踝關節(jié),以右手掌根沿小腿腓腸肌肌束方向上滑推小腿各肌束約3分鐘。 ⑥指針點穴:用拇指點按足三里、解溪、內庭、三陰交、太溪、申脈、照海、太沖、懸鐘等穴,每穴5秒。 ⑦擺動傷肢:上手握住小腿中段上面,控制患肢不要內外翻,下手放于患足足底,以下手推動患足行踝關節(jié)小幅度屈伸活動,每次以患足耐受為度,屈伸活動踝關節(jié)10 -15 次,時間5 分鐘。 ⑧松動關節(jié):醫(yī)生站在患肢外側,上手用力握住脛腓骨遠端,下手握住中足背部,上手向下,下手向上,雙手同時用力,做踝關節(jié)后前向滑動,約10 次;然后上手控制脛腓骨遠端,下手向下,雙手同時用力,做踝關節(jié)前后向滑動,約10 次;⑨牽引踝關節(jié)約10 次。 注意雙手要在牽拉力量下完成,以患者耐受為度。 治療結束后給予冰敷5 分鐘結束治療。 (5)轉移訓練。 指導患者進行床椅雙向轉移、馬桶坐站轉移、坐站轉移等。(6)扶拐患肢不負重步行訓練。 拐杖輔助下患肢不負重站立訓練、拐杖輔助下4 點步及2 點步步行訓練。 (7)中頻脈沖電治療。 (放2 對電極貼片,刺激大腿及小腿部肌肉,預防肌肉萎縮,以患者耐受為度,如有金屬內固定注意避讓,20min/次,1 次/d,選擇電體操處方)等早期康復訓練指導。 (8)入組后2組患者均采用電體操理療。 1 次/d;20min/次,嚴格按照理療操作規(guī)程,出現(xiàn)局部疼痛,中藥外敷消腫止痛。 ①按照超量恢復原則[5]:運動時人體的能量消耗過程占優(yōu)勢,恢復過程也在進行,只是由于身體運動時間長、強度大,而消耗能量物質較多,身體各器官系統(tǒng)發(fā)揮最大的機能能力參與恢復,也滿足不了消耗的需要,造成消耗多于恢復,體內的能量物質不斷減少,身體活動的機能能力下降。 身體運動停止后能量物質的消耗過程減弱,恢復過程就明顯占優(yōu)勢,這時各種能源物質和各器官系統(tǒng)的機能能力逐漸恢復到原來的水平。 運動實踐證明,人體運動后的能量物質和各器官系統(tǒng)的機能能力,在有一段時間里可以超過原來的水平,維持一段時間后又回到原來水平上。 ②進行踝關節(jié)背伸跖屈肌群抗阻肌力訓練:使用彈力帶抗阻,根據患者實際情況選擇更換不同阻力的彈力帶,1 次/d;10 組/次。 ③站立位靜態(tài)平衡功能訓練:使用平衡軟墊進行站立位靜態(tài)平衡訓練,1 次/d;15min/次。 增加骨折斷端適當應力載荷促進骨折愈合。 (9)同時,觀察組患者增加我院院內制劑熟地壯骨合劑,依據對患者的保護和風險防范措施,制定中藥用法:125ml/次,2 次/d,早晚2次飯后半小時溫服。 如有胃腸道不適,及時處理,對于不能耐受者按剔除標準退出本研究。 入組后療程為4 周。

3 觀察指標:測定治療前及治療后2 組患者總I型膠原氨基端延長肽(PINP)、β 膠原系列(β -CTX)、骨鈣素(N-MID)[6]及脛腓骨正側位X 線片,觀察骨折愈合情況。

4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 23.0 軟件進行數據統(tǒng)計分析。 2 組患者性別的組間比較采用x2檢驗,以(n,%)表示;年齡、治療前后總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)、β 膠原系列(β - CTX)、骨鈣素(N -MID)的組間比較均采用獨立樣本t檢驗,以(±s)表示;檢驗水準α=0.05。

5 結果

5.1 2 組患者入組治療前后總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)比較:治療前2 組患者的總I 型膠原氨基端延長肽(PINP),組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);康復治療4 周后,2 組患者總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)較治療前均有提高,觀察組的總I型膠原氨基端延長肽(PINP)升高明顯高于對照組。見表2。

表2 2 組患者入組治療前后總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)比較( x ±s,mmol/L)

5.2 2 組患者入組治療前后骨鈣素(N -MID)比較:治療前2 組患者骨鈣素(N - MID)比較,組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0. 05);康復治療4周后,2 組患者骨鈣素(N -MID)較治療前均有提高,觀察組的骨鈣素(N - MID)升高明顯高于對照組。 見表3。

表3 2 組患者入組治療前后骨鈣素(N-MID)比較( x ±s,mmol/L)

5.3 2 組患者入組治療前后β 膠原系列(β -CTX)比較:治療前2 組患者β 膠原系列(β -CTX)比較,組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);康復治療4 周后,2 組患者β 膠原系列(β -CTX)較治療前均下降,觀察組β 膠原系列(β-CTX)下降明顯低于對照組。 見表4。

表4 2 組患者入組治療前后β 膠原系列(β-CTX)比較( x ±s,mmol/L)

5.4 2 組患者治療后X 線評價比較:(X 線片提示骨痂大量生長為有效,骨折線清晰或骨痂少量為無效),觀察組總有效率為93.30%,臨床痊愈2 例,有效26 例,無效2 例,顯著高于對照組的46.67%,臨床痊愈0 例,有效14 例,無效16 例。 2 組患者骨折愈合情況采用x2檢驗,x2=5.234,P=0.021<0.05。

5.5 2 組患者安全性評價比較:整個治療過程,觀察組2 例發(fā)生輕微腹痛腹瀉,予對癥處理后均未受影響,正常研究未受干擾,對照組未見不良反應發(fā)生。

討 論

本研究中,骨合成指標總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)、骨鈣素(N -MID)水平在治療4 周后,2 組患者總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)較治療前均有提高,觀察組的總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)升高明顯高于對照組。 而抗再吸收指標β 膠原系列(β-CTX)水平在治療4 周后,2 組患者β 膠原系列(β-CTX)較治療前均下降,觀察組β 膠原系列(β -CTX)下降明顯低于對照組。 說明中藥成分能夠通過滋陰補腎、收斂氣血、補骨生髓促進骨折愈合,同時也說明在減少鈣鹽等礦物質沉積,在減少骨吸收過程中起到了重要作用。 本研究中缺乏假中藥患者相關骨代謝指標在骨折愈合方面表現(xiàn),有研究表明,相應的心理刺激因素在促進骨折愈合方面也有一定的效果[7],應進一步研究假中藥心理治療在促進骨折愈合方面的工作。 脛骨下段骨折雖然處理,但骨折固定日期已超過同類型骨折愈合所需要的最長期限而未能愈合,臨床檢查仍有疼痛、腫脹是血運不佳之表現(xiàn)癥狀,常出現(xiàn)骨折延遲愈合和骨不連。 骨折愈合是一個復雜的過程,中醫(yī)理論認為骨折初期,淤血留滯,淤血不去,新血不生,血不活則淤不能去,淤不去則骨不能接,因此在骨折早期改善骨折后骨的血液循環(huán)是促進骨折愈合的重要因素,同時還能通過β 受體阻滯作用,降低骨骼肌血管阻力,增加血運,同時可使外周微循環(huán)改善,血流速度顯著加快,使局部血腫逐漸吸收加快。 骨折中后期,骨折日久,中醫(yī)腎藏象理論認為“腎藏精,主骨”“腎在體為骨”,表明腎精的充盈與否可以反映骨的生長情況,因此,久病則腎衰、腎衰則腎精虛,所致骨髓化源不足,不能營養(yǎng)骨骼而致骨骼空虛[8]。 有學者認為補腎活血中藥能通過促進血液循環(huán)和刺激骨再生促進骨折愈合[9];同時,中醫(yī)認為腎主骨[10],骨折愈合依賴腎的滋養(yǎng),腎精缺乏不利于骨折愈合。 因此補腎壯骨的中藥通過滋陰補腎、收斂氣血、活血生髓補腎精促進骨折愈合[11]。 腎主骨的機理從現(xiàn)代醫(yī)學解釋為:(1)腎臟在鈣磷排泄,腎小球濾過鈣磷,促進維生素D 的生成,使維生素D 變成有活性的1,25 -羥維生素D3;(2)影響促紅細胞生成素(EPO)的生成,腎是生成EPO 的重要場所,EPO 促進骨髓內網織紅細胞釋放促進骨髓對鐵的吸收,有利于紅細胞的生成,對骨骼的生長發(fā)育提供了必要的物質條件;(3)對體內激素生成的影響,中醫(yī)學里腎的概念還包括甲狀腺、性腺等內分泌腺體,他們分泌的激素可以直接促進鈣磷沉積,促進骨基質的增多和成骨細胞的活躍,此外,由垂體分泌的人體生長發(fā)育必須的生長素需經過肝腎處理后變成生長激素才能沉積膠原和硫酸軟骨素,膠原和硫酸軟骨素是骨與軟骨生長發(fā)育的必要條件。 因此補腎中藥在促進骨折愈合過程中有充足的理論基礎。 此外,中醫(yī)還認為:氣為血之帥,血為氣之母,載氣者血也,運血者氣也,氣行則血行,氣滯則血瘀,因此要達到祛瘀接骨的目的,必須氣血并舉,以補氣、養(yǎng)血、活血為治療原則。 除了補腎中藥外,促進骨折愈合的大多數中藥均含有活血化瘀的藥物,影響骨折愈合最根本的因素是骨折局部的血液循環(huán),能影響骨折局部血液循環(huán)的因素都能影響骨折愈合。 我院院內制劑熟地壯骨合劑,方中選八珍湯氣血雙補為主藥;續(xù)斷、龍骨、牡蠣補肝腎,強筋骨;川牛膝、木瓜舒筋活絡;甘草調和諸藥,全方共奏補氣養(yǎng)血,益腎健骨之功效。 方中川芎、當歸活血化瘀,適用于骨折中后期,以益氣補血,活血通絡,強筋健骨,具有祛瘀通絡、補氣血、強筋骨之功。 相關現(xiàn)代研究方面,有證據表明[12],補骨中藥環(huán)境可以誘導間充質細胞分化成軟骨細胞和骨細胞,并且增強骨折修復細胞增殖與成骨細胞活性,加快誘導骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP) 早期釋放聚集及提高骨界面BMP 的分泌濃度;從而加速骨折愈合。 有研究表明,補骨中藥成分在增強成骨細胞作用及抑制破骨細胞作用方面具有積極作用[13],在骨折愈合不同階段的細胞合成與分泌轉化生長因子-B(TGF -B) 來幫助新骨生長,從而促進骨折愈合。 國內學者在中藥炮制方面,采用補腎壯骨健骨的中藥煎劑,作用機體可提高骨折端微量元素含量,促使酶與斷端分泌物結合,并且調節(jié)金屬元素在骨痂里的分布作用及骨生物力學強度,從而加速骨折愈合。

綜上所述,熟地壯骨合劑具有加快人體骨細胞增殖功能,以達到骨折愈合迅速的作用。 但在假中藥的心理對照、以及大樣本量研究方面仍需進一步探討。