經(jīng)皮椎間孔鏡與開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出的臨床療效分析

何長(zhǎng)庚

( 贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院, 江西 贛州 341100 )

腰椎間盤突出是一種骨科常見(jiàn)且多發(fā)病,具體是指腰椎間盤在多因素的影響下出現(xiàn)的退行性變,諸多內(nèi)外源因素的聯(lián)合作用下,該病以中老年人為主要發(fā)生對(duì)象,患者以“腰痛”為主要癥狀,病情的進(jìn)一步加重會(huì)擴(kuò)大疼痛范圍并促使腰肌痙攣,嚴(yán)重影響患者的日常生活和身心健康[1]。 目前臨床尚未完全闡明腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制,但研究指出,該病的發(fā)生和發(fā)展與自身免疫、炎癥以及機(jī)械壓迫等因素密切有關(guān),以上諸多因素聯(lián)合作用,會(huì)導(dǎo)致患者腰腿部出現(xiàn)明顯的疼痛或麻木癥狀[2]。 目前臨床治療該病,多為保守治療,但部分患者經(jīng)保守治療后恢復(fù)較慢,因此需在保守治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療措施,旨在提高療效的同時(shí)改善患者預(yù)后。 研究證實(shí),手術(shù)治療該病,可減輕疼痛的同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán),提高治療效果的同時(shí)改善患者預(yù)后[3]。 為對(duì)比分析在腰椎間盤突出患者的手術(shù)治療中應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡與開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)的價(jià)值,特進(jìn)行此研究。 現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性方式將我院2019 年1 月-2020 年12 月收治的80 例腰椎間盤突出手術(shù)患者納入研究,遵從“計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法”將其分為對(duì)照組(38 例):男、女分別為20 例、18 例;年齡54 -78 歲,平均年齡為(66.56 ±6.58)歲;病程1 -5 年,平均為(3.05 ±1.23)年;節(jié)段突出情況:腰3 -4、腰4 -5、腰5 -骶1 突出分別有19 例、14 例、5 例;1 區(qū)、2 區(qū)、3 區(qū)以及4 區(qū)突出分別有11 例、10 例、6 例、11 例。觀察組(42 例):男、女分別為20 例、22 例;年齡54 -79 歲,平均年齡為(66.45 ±6.25)歲;病程1 -6 年,平均為(3.56 ±1.45)年;節(jié)段突出情況:腰3 -4、腰4 -5、腰5 -骶1 突出分別有15 例、18 例、9 例。 1區(qū)、2 區(qū)、3 區(qū)以及4 區(qū)突出分別有12 例、10 例、8 例、12 例。 借助SPSS 22.0 軟件分析2 組資料,P>0.05。 (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:嚴(yán)格以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為參照。 ①有明確的腰部外傷史和慢性勞損史;②直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性;③發(fā)病前存在慢性腰痛史;④跟腱反射減弱;⑤疾病主要發(fā)生對(duì)象為青壯年;⑥腹壓增加時(shí)疼痛加劇;⑦長(zhǎng)期處于寒濕環(huán)境;⑧病程較長(zhǎng)者肌肉出現(xiàn)萎縮;⑨病變部位壓痛明顯;⑩腰痛呈放射狀直至臀部及下肢;○1日常生活中腰部活動(dòng)受限;○12下肢感覺(jué)遲鈍;○13X 線示脊柱側(cè)彎且腰生理弧度已經(jīng)消失。 此研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合臨床對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床資料齊全;在我院接受腰椎間盤突出癥手術(shù)治療;耐受性較佳者;生命體征穩(wěn)定;無(wú)皮膚感染、炎癥;心肝腎等重要臟器功能無(wú)受損者;無(wú)感染征象、中毒癥狀者;患者和家屬對(duì)此次研究知情且為自愿參加;(3)排除標(biāo)準(zhǔn):脊柱外傷史;無(wú)臨床配合能力;合并肺結(jié)核等疾病者;嚴(yán)重骨質(zhì)破壞;生命體征不平穩(wěn)者;嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;哺乳、妊娠期女性;精神異常;局部皮膚潰爛;惡性心律失常;溝通障礙、意識(shí)障礙;存在艾滋等傳染性疾病者;呼吸衰竭;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;局部出現(xiàn)膿腫者。

2 方法:觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。 通過(guò)經(jīng)皮椎間孔鏡實(shí)施手術(shù),指導(dǎo)患者取俯臥位,常規(guī)局麻,麻醉滿意后椎間孔鏡透視下在后正中線旁10cm 處插入穿刺針,將穿刺針探入病變椎間隙內(nèi)下位椎體上關(guān)節(jié)突處,后將導(dǎo)絲沿穿刺針置入,切開(kāi)皮膚0.5 -0.7cm,沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)棒,鴨嘴導(dǎo)管通道順導(dǎo)棒放置環(huán)鋸,套筒置入后放入椎間孔鏡,連接儀器。 緩慢咬破黃韌帶后進(jìn)入椎管,椎間孔鏡輔助下摘除病變椎間盤、增厚黃韌帶。 沿通道注入40mg 甲潑尼龍注射液(稀釋后),切口消毒,縫合。 對(duì)照組采用開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)。 指導(dǎo)患者取俯臥位,全麻,麻醉滿意后在后正中線位置做5cm 的手術(shù)切口,切開(kāi)皮膚逐層剝離皮下組織,椎旁肌剝離確保椎板、黃韌帶充分顯露,上、下部椎板、關(guān)節(jié)突咬除,去除硬膜外黃韌帶,充分暴露神經(jīng)根、硬脊膜囊,對(duì)椎間盤做減壓處理,緩慢向內(nèi)側(cè)牽拉硬脊膜、神經(jīng)根,確保突出的椎間盤組織充分暴露,使用尖刀切開(kāi)纖維環(huán)、后縱韌帶,借助髓核鉗剪除突出且已經(jīng)變性的髓核組織,再次探查神經(jīng)根及其周圍情況,病變處神經(jīng)根徹底松解,止血,傷口沖洗、留置引流,切口逐層縫合。

3 觀察指標(biāo):(1)圍術(shù)期情況[5]。 主要對(duì)比手術(shù)耗時(shí)、出血量、切口長(zhǎng)度、臥床時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)。 (2)治療不同時(shí)段疼痛改善情況[6]。 疼痛用VAS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),分值0 -10 分,其中0 分記錄無(wú)痛,疼痛輕度記錄1 -3 分,疼痛中度記錄4 -6 分,疼痛重度記錄7 -9 分,疼痛劇烈則為10 分。 (3)治療前后脊柱功能改善情況。 分別借助功能障礙指數(shù)(ODI)量表[7]、腰椎矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),其中ODI 量表主要評(píng)價(jià)患者日常生活,分值0-50 分,分值越高表示患者脊柱功能受損越嚴(yán)重。JOA 量表內(nèi)含客觀、主觀、排尿以及日常生活限制4方面,分值0 -29 分,分值越高表示患者腰椎功能越好。 (4)并發(fā)癥發(fā)生率[9]。 通過(guò)術(shù)后隨訪進(jìn)行對(duì)比,隨訪時(shí)間為半年或1 年,主要從側(cè)肢感覺(jué)遲鈍、神經(jīng)根損傷以及腰椎不穩(wěn)幾方面進(jìn)行對(duì)比。 (5)治療前后睡眠質(zhì)量[10]。 睡眠質(zhì)量借助PSQI 量表(單項(xiàng)分值0 -3 分)評(píng)估,總分16 -21 分記錄“睡眠質(zhì)量較差”,11 -15 分記錄“睡眠質(zhì)量一般”,6 -10 分記錄“睡眠質(zhì)量尚可”,0 -5 分記錄“睡眠質(zhì)量較好”。(6)治療前后生活質(zhì)量改善情況[11]。 用SF -36 問(wèn)卷評(píng)價(jià)(分值0 -100 分),內(nèi)含生理機(jī)能、情感職能以及社會(huì)功能等8 項(xiàng)內(nèi)容,評(píng)分高表示患者生活質(zhì)量高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:建數(shù)據(jù)庫(kù)并借助SPSS 22.0 軟件展開(kāi)統(tǒng)計(jì),數(shù)據(jù)遵從正態(tài)分布原則,計(jì)量資料采用(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用(n,%)表示,分別行t、x2檢驗(yàn)對(duì)比;當(dāng)P<0.05 時(shí),可表示組間差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者圍術(shù)期情況對(duì)比:數(shù)據(jù)表示,觀察組患者手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng),但出血量較少,切口長(zhǎng)度短且住院時(shí)間短,與對(duì)照組比較,P<0.05。 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者圍術(shù)期情況對(duì)比(±s)

表1 2 組患者圍術(shù)期情況對(duì)比(±s)

組別 手術(shù)耗時(shí)(h) 出血量(ml) 切口長(zhǎng)度(cm) 臥床時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)觀察組(n=42) 92.23 ±5.56 9.56 ±4.51 0.56 ±0.12 6.85 ±0.56 4.52 ±1.33對(duì)照組(n=38) 66.52 ±6.59 52.33 ±15.23 3.85 ±0.45 15.41 ±1.63 8.41 ±2.12 t 8.5622 6.4338 4.8285 12.5115 15.2055 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

5.2 2 組患者治療不同時(shí)段疼痛改善情況對(duì)比:數(shù)據(jù)可見(jiàn),觀察組患者各時(shí)段VAS 分值較低,疼痛改善情況較好,與對(duì)照組比較,P<0.05。 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療不同時(shí)段疼痛改善情況對(duì)比(±s,分)

表2 2 組患者治療不同時(shí)段疼痛改善情況對(duì)比(±s,分)

組別 VAS治療前 治療2 周 治療3 周 治療4 周觀察組(n=42) 7.89 ±1.56 6.55 ±1.02 4.23 ±0.58 1.02 ±0.15對(duì)照組(n=38) 7.88 ±1.36 7.66 ±1.14 5.26 ±1.13 2.36 ±0.36 t 0.4156 6.5630 8.9006 8.5644 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

5.3 2 組患者治療前后脊柱功能改善情況對(duì)比:經(jīng)手術(shù)治療后觀察組患者脊柱功能改善情況較好,與對(duì)照組比較,P<0.05。 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后脊柱功能改善情況對(duì)比(±s,分)

表3 2 組患者治療前后脊柱功能改善情況對(duì)比(±s,分)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組 42 36.56 ±3.56 12.10 ±1.23 12.5624 <0.05 ODI對(duì)照組 38 35.52 ±3.48 18.56 ±2.52 8.4171 <0.05 t-0.1045 12.1045 - -P -P>0.05 P<0.05 - -觀察組 42 12.36 ±2.33 22.85 ±3.23 9.5682 <0.05 JOA對(duì)照組 38 12.14 ±2.00 15.23 ±1.23 11.1043 <0.05 t-0.5048 8.6345 - -P ->0.05 <0.05 - -

5.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%,對(duì)照組為15.7%,2 組比較P<0.05。 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n,%)

5.5 2 組患者治療前后睡眠質(zhì)量對(duì)比:經(jīng)手術(shù)治療后觀察組患者睡眠質(zhì)量較好,與對(duì)照組比較,P<0.05。 見(jiàn)表5。

表5 2 組患者治療前后睡眠質(zhì)量對(duì)比(±s,分)

表5 2 組患者治療前后睡眠質(zhì)量對(duì)比(±s,分)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組 42 2.36 ±0.22 1.20 ±0.23 8.4512 <0.05睡眠時(shí)間 對(duì)照組 38 2.25 ±0.36 1.55 ±0.45 5.4412 <0.05 t -0.3225 4.4415 - -P->0.05 <0.05 - -觀察組 42 2.41 ±0.45 1.33 ±0.36 6.3365 <0.05睡眠評(píng)價(jià) 對(duì)照組 38 2.45 ±0.33 1.69 ±0.58 5.1241 <0.05 t -0.5528 5.4878 - -P->0.05 <0.05 - -觀察組 42 2.36 ±0.22 1.02 ±0.25 5.1141 <0.05影響日間情緒 對(duì)照組 38 2.33 ±0.36 1.23 ±0.45 6.2352 <0.05 t -0.4147 6.5525 - -P->0.05 <0.05 - -觀察組 42 2.41 ±0.33 1.11 ±0.28 5.4878 <0.05影響日間功能 對(duì)照組 38 2.42 ±0.22 1.36 ±0.35 5.1147 <0.05 t -0.5556 5.2656 - -P->0.05 <0.05 - -

5.6 2 組患者治療前后生活質(zhì)量改善情況對(duì)比:經(jīng)手術(shù)治療后觀察組患者生活質(zhì)量較高,與對(duì)照組比較,P<0.05。 見(jiàn)表6。

表6 2 組患者治療前后生活質(zhì)量改善情況對(duì)比(±s,分)

表6 2 組患者治療前后生活質(zhì)量改善情況對(duì)比(±s,分)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P生理機(jī)能 觀察組 42 56.23 ±1.23 80.23 ±3.36 14.1022 <0.05對(duì)照組 38 55.58 ±1.52 71.12 ±3.33 8.9669 <0.05 t-0.4338 8.5989 - -P -P>0.05 P<0.05 - -情感職能 觀察組 42 60.23 ±1.23 77.85 ±3.56 8.4145 <0.05對(duì)照組 38 60.15 ±1.41 65.52 ±2.15 5.4555 <0.05 t-0.5334 9.5688 - -P->0.05 <0.05 - -社會(huì)功能 觀察組 42 60.23 ±1.23 82.36 ±3.31 8.5696 <0.05對(duì)照組 38 60.45 ±1.14 71.52 ±2.15 7.5245 <0.05 t-0.2148 7.1335 - -P->0.05 <0.05 - -軀體疼痛 觀察組 42 58.56 ±2.23 75.23 ±3.33 12.3356 <0.05對(duì)照組 38 58.41 ±2.41 61.45 ±2.33 8.5695 <0.05 t-0.3118 7.4365 - -P->0.05 <0.05 - -精神健康 觀察組 42 55.23 ±1.23 72.52 ±2.52 23.8451 <0.05對(duì)照組 38 55.41 ±1.41 60.45 ±2.15 9.6948 <0.05 t-0.4228 8.5752 - -P->0.05 <0.05 - -精力 觀察組 42 50.23 ±1.23 66.56 ±2.56 14.2236 <0.05對(duì)照組 38 50.47 ±1.10 54.66 ±2.33 8.5654 <0.05 t-0.8335 8.1147 - -P->0.05 <0.05 - -生理職能 觀察組 42 60.23 ±1.10 75.25 ±2.12 8.5662 <0.05對(duì)照組 38 60.66 ±1.52 67.56 ±2.48 5.4878 <0.05 t-0.7141 9.8895 - -P->0.05 <0.05 - -總體健康 觀察組 42 62.23 ±1.23 85.23 ±2.33 16.5171 <0.05對(duì)照組 38 62.55 ±1.41 76.56 ±2.25 6.5699 <0.05 t-0.8742 6.8599 - -P->0.05 <0.05 - -

討 論

研究證實(shí),椎間盤受損和退行性變,是誘發(fā)腰椎間盤突出的病因;以上因素聯(lián)合作用會(huì)導(dǎo)致椎間盤髓核突出并壓迫脊神經(jīng),造成患者出現(xiàn)刺激性疼痛。腰椎間盤突出后會(huì)對(duì)患者的行動(dòng)能力、日常生活產(chǎn)生直接影響和限制,降低患者腰部正常能動(dòng)性的同時(shí)影響患者腿部、膝蓋[12]。 分析腰椎間盤突出癥患者疼痛產(chǎn)生因素:(1)病理?yè)p傷。 腰椎間盤突出過(guò)程中對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生不同程度的損傷,牽拉神經(jīng)根而引起血腫,對(duì)患者脊髓、神經(jīng)造成直接壓迫。 (2)患者病程。 部分患者病程較長(zhǎng),導(dǎo)致神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間受壓,而傳統(tǒng)治療措施中減壓不徹底導(dǎo)致軸漿運(yùn)輸遭受影響。 腰椎間盤突出首次發(fā)病時(shí),患者病情輕且無(wú)典型表現(xiàn),一般通過(guò)常規(guī)治療患者均可以恢復(fù);患者疼痛等相關(guān)表現(xiàn)較為明顯時(shí),就證實(shí)患者病理改變較為嚴(yán)重,因此需強(qiáng)化治療[13]。

西醫(yī)對(duì)此類患者實(shí)施治療,多以抗炎、鎮(zhèn)痛方案為主實(shí)施藥物,通過(guò)對(duì)癥藥物聯(lián)合功能鍛煉,可緩解患者疼痛的同時(shí)促使其功能盡快恢復(fù);但藥物治療雖可減輕疼痛但起效慢,且功能鍛煉需要長(zhǎng)期堅(jiān)持,因此藥物聯(lián)合功能鍛煉方案遠(yuǎn)期效果欠佳且患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持[14]。 研究證實(shí),腰椎間盤突出癥由椎間盤結(jié)構(gòu)、功能紊亂所致,患者以“疼痛、麻木”等癥狀為主要表現(xiàn),病情進(jìn)一步加重會(huì)嚴(yán)重影響患者身心健康,還會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。 因此,對(duì)腰椎間盤突出癥患者實(shí)施快速且有效的治療方法至關(guān)重要[15]。 既往臨床對(duì)保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥患者會(huì)實(shí)施手術(shù)治療,而手術(shù)又有融合內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等。 研究學(xué)者指出,融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者,手術(shù)操作會(huì)直接破壞骨性結(jié)構(gòu),進(jìn)而對(duì)患者造成較大的損害,同時(shí)術(shù)后還會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性,患者預(yù)后較差[16]。 微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善,致使微創(chuàng)手術(shù)逐漸被臨床用于腰椎間盤突出癥的治療中,且微創(chuàng)手術(shù)具備“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”等優(yōu)勢(shì),所以被臨床廣泛應(yīng)用。 椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)屬于傳統(tǒng)術(shù)式,具備“操作簡(jiǎn)單、視野清晰”優(yōu)勢(shì),可充分解除神經(jīng)根壓迫,進(jìn)而維持脊柱穩(wěn)定性,但手術(shù)操作過(guò)程中極易牽拉神經(jīng)根,進(jìn)而對(duì)其造成直接損傷。經(jīng)皮椎間孔鏡屬于典型的微創(chuàng)術(shù)式,可有效緩解患者痛苦,還可加快患者術(shù)后恢復(fù)[17]。 研究指出,經(jīng)皮椎間孔鏡具備如下優(yōu)勢(shì):(1)不進(jìn)入、不經(jīng)過(guò)椎管,無(wú)椎管內(nèi)瘢痕和粘連;(2)不破壞脊柱解剖結(jié)構(gòu);(3)精準(zhǔn)技術(shù)不影響脊柱穩(wěn)定性;(4)迅速緩解疼痛。 此研究結(jié)果示:觀察組患者手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng),但出血量較少,切口長(zhǎng)度短且住院時(shí)間短;經(jīng)手術(shù)治療后患者脊柱功能改善情況較好,數(shù)據(jù)和對(duì)照組相比,P<0.05;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅2.3%,對(duì)照組為15.7%,P<0.05。 與椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)相較,經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有顯著效果,可充分松解神經(jīng)根的同時(shí)緩解患者生活功能障礙,便于其術(shù)后腰椎功能盡快恢復(fù)的同時(shí)改善預(yù)后[18]。 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)具備“創(chuàng)傷小”等優(yōu)勢(shì),所以可在減短患者住院時(shí)間的同時(shí)減少其術(shù)后臥床時(shí)間,進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并改善預(yù)后。