15 例異基因造血干細胞移植術(shù)后合并腸道移植物抗宿主病嬰幼兒的護理

張玉 王夢川

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所），天津300020

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展， 異基因造血干細胞移植 (Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation，allo-HSCT)術(shù)已經(jīng)成為兒童血液系統(tǒng)疾病的首選治療手段[1]。 嬰幼兒進行HSCT 具有所需移植量小、供體可接受程度高等優(yōu)勢[2]，目前已在國內(nèi)多家血液病診療中心開展。 而移植后的移植物抗宿主?。℅raft Versus Host Disease，GVHD）也是在移植過程需要解決的第一大問題， 其發(fā)病率從5%至50%不等[3-4]，腸道作為急性移植物抗宿主?。╝cute Graft Versus Host Disease，aGVHD）的第二大靶器官，其受累概率在44%～61%[3-4]。大多數(shù)表現(xiàn)為水樣分泌性腹瀉和疼痛，嚴重者胃腸道功能明顯受損，導(dǎo)致蛋白丟失性腸病，血性腹瀉，甚至腸梗阻。 嬰幼兒由于其年齡小、消化功能不成熟、胃腸道屏障功能差等特點，移植后腸道急性移植物抗宿主病較成人更難控制，護理難度更大。 現(xiàn)將我院收治的15 例嬰幼兒異基因造血干細胞移植術(shù)后腸道急性移植物抗宿主病的護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

2018 年1 月至2021 年2 月， 我科收治0～3 歲異基因造血干細胞移植患兒20 例， 其中15 例發(fā)生腸道急性移植物抗宿主病，男6 例，女9 例，年齡最小者11 月，最大者3 歲。疾病類型：急性白血病6 例（急性髓系白血病5 例，幼年型粒單核細胞白血病1例）， 再生障礙性貧血7 例， 先天性骨髓衰竭1 例，Wiskot-Aldrich 綜合征1 例。 移植類型：臍帶血移植7 例，異體骨髓+外周血干細胞移植7 例，異體骨髓+外周血+臍帶血干細胞移植1 例。 腹瀉的首發(fā)時間最早為移植后第12 天，最晚為移植后第50 天，平均首發(fā)時間為移植后第25.5 天。 腹瀉次數(shù)3～36 次/日；腹瀉量80～1 670 mL/d。根據(jù)急性移植物抗宿主病國際聯(lián)盟（MAGIC）分級標準[5]，15 例患兒中腸道急性移植物抗宿主?、穸? 例，Ⅱ度3 例，Ⅲ度3 例，Ⅳ度6 例。 患兒均伴隨不同程度的腹痛，6 例發(fā)生血便，3 例發(fā)生腸梗阻，5 例發(fā)生肛周感染，1 例僅表現(xiàn)為腹瀉。本組患兒采用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素或他克莫司、甲氨蝶呤、巴利昔單抗、蘆可替尼、間充質(zhì)干細胞等聯(lián)合治療，15 例患兒腸道急性移植物抗宿主病均得到控制。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 一般觀察 至少每日測量患兒體溫、 血壓、血氧飽和度及脈搏2 次，每日測量體質(zhì)量及腹圍1 次。當腹瀉量較大，血壓、體質(zhì)量下降時，警惕循環(huán)血容量不足，提高生命體征監(jiān)測頻次。 當腹圍增大時，警惕腸梗阻、腹腔積液或伴肝靜脈閉塞癥。本組患兒在腹瀉過程中均伴有不同程度的電解質(zhì)紊亂， 表現(xiàn)為血鉀、血鈉、血氯、血鎂、血鈣不同程度的降低。因此，密切觀察患兒乏力、胸悶、抽搐、呼吸困難等心臟、肌肉系統(tǒng)受累癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。遵循補液原則及時補充電解質(zhì)，防止呼吸衰竭、心臟驟停、猝死等致死因素的發(fā)生。

2.1.2 大便的觀察 包括對大便顏色、性狀及量的觀察。①顏色及性狀：本組患兒腹瀉從開始的黃色糊狀便，逐漸發(fā)展為黃綠色糊狀便，墨綠色水樣便，最終發(fā)展為血便、黏液便。 因此，觀察大便對判斷腸道急性移植物抗宿主病的發(fā)生發(fā)展程度至關(guān)重要。 在觀察大便顏色時將一張白色衛(wèi)生紙平鋪于地面， 然后用棉簽蘸取少量糞便涂抹于衛(wèi)生紙上， 從而準確的判斷出大便顏色，是否含有血性物質(zhì)。 另外，可使用棉簽在便中做“撈取”動作，可判斷便中是否含有黏液或黏膜狀物質(zhì)， 黏液或黏膜狀物質(zhì)是判斷腸道黏膜損傷情況的重要信息。②量:排便量的觀察是嬰幼兒腸道急性移植物抗宿主病護理的難點， 由于嬰幼兒不能主動表達如廁需求， 使用紙尿褲或尿便不分離等情況，很難準確評估排便量，無法判斷腹瀉的程度，不能為醫(yī)生提供有效的治療信息。對于使用紙尿褲的患兒，采用稱重法記錄大小便量的總量，然后憑借經(jīng)驗或借助其他的臨床表現(xiàn)綜合判斷腹瀉的程度。對于能使用便器的患兒，在便器頂部的中間位置橫向放置1 條橡皮筋，固定至便器底部，再在便器內(nèi)部套上塑料袋， 便器及塑料袋被橡皮筋自然分為前后兩個區(qū)域， 患兒排便時將會陰前部及后部分別置于便器的兩個區(qū)域， 能夠?qū)⒋蟊愫湍蛞鹤畲笙薅鹊胤珠_測量，準確記錄患兒的腹瀉量。

2.2 疼痛護理 本組患兒均出現(xiàn)了不同程度的腹痛，4 例表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛，采用視覺模擬評分方法，疼痛評分3～7 分；4 例表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛， 疼痛評分1～3 分；7 例表現(xiàn)為2 種情況均有。 疼痛多發(fā)生在排便之前，患兒表現(xiàn)為劇烈哭鬧，腹部拒按，排便后緩解。臨床護理中采用局部按摩法、自制小茴香包熱敷臍周的方法[6-8]結(jié)合藥物止痛。 腸道移植物抗宿主病所引起的腹痛多為腸痙攣性腹痛， 順時針輕柔地按摩腹部可以緩解局部痙攣，幫助腸道蠕動，進而減輕疼痛；小茴香的主要成分為茴香油，能刺激胃腸神經(jīng)血管，促進消化液分泌，增加胃腸蠕動，有效排出積存氣體[7]，小茴香熱敷法有效緩解本組患兒腹部疼痛， 使用前后疼痛評分降低1～3 分。 本組3 例患兒上述物理止痛無效， 遵醫(yī)囑給予曲馬多等藥物后疼痛緩解。

2.3 肛周護理 嬰幼兒皮膚角質(zhì)層較薄，屏障功能不全，容易發(fā)生肛周皮膚損傷，尤其使用尿不濕不及時更換，致使皮膚處于潮濕的環(huán)境，加上尿液和糞便的刺激，使得肛周皮膚更為脆弱[9]。 本組5 例患兒出現(xiàn)肛周皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為水腫、發(fā)紅、糜爛、疼痛、感染等?；純号疟愫笥们逅磧羝つw，柔軟紙巾干燥局部，然后采用紅霉素眼膏涂抹肛周，馬應(yīng)龍痔瘡膏納肛，每日使用1：1 000 碘伏坐浴2 次。當局部出現(xiàn)發(fā)紅、糜爛時，采用暴露療法，盡量避免使用尿不濕，外涂氯鋅油保持干燥， 并使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠促進組織修復(fù)， 或外噴阿米卡星洗劑抗炎。 本組5 例肛周皮膚損傷患兒中2 例表現(xiàn)為中度疼痛（視覺模擬評分為5～7 分），外涂甘美達（復(fù)方甘菊利多卡因凝膠）使癥狀得到緩解，3 例表現(xiàn)為輕度疼痛（視覺模擬評分為1～4 分），通過轉(zhuǎn)移注意力等方式減輕疼痛的影響。 本組1 例患兒感染達齒狀線，除上述方式促進組織修復(fù)外，應(yīng)用0.5%碘伏原液保留灌腸，每日2 次，每次5～10 mL，保留20～30 分鐘，持續(xù)2 周，感染控制。

2.4 口腔護理 加強口腔衛(wèi)生，預(yù)防潛在感染，掌握正確的漱口時機及漱口方法，保持口腔濕潤。漱口時機包括：進食前、進食后、嘔吐后、睡前、睡醒后；正確的漱口方法：每次含漱15～20 mL 漱口水，用力鼓動雙頰，使漱口液充分接觸口腔黏膜，含漱2～3 分鐘。對于低齡不能配合漱口的患兒， 用棉簽蘸取少量漱口水協(xié)助患兒清潔口腔。 本組5 例患兒發(fā)生不同程度口腔黏膜炎， 根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于口腔黏膜炎的分級標準，其中2 例患兒發(fā)生Ⅲ級口腔潰瘍，即口腔黏膜有2 個以上＞1.0 cm 的潰瘍和數(shù)個小潰瘍，疼痛明顯。根據(jù)口腔黏膜創(chuàng)面細菌真菌培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑含漱甲硝唑溶液、二性霉素B 溶液等控制口腔菌群；創(chuàng)面涂抹貝復(fù)新凝膠（重組牛堿性成纖維細胞生長因子），促進毛細血管的再生，加速創(chuàng)面愈合，同時含漱特爾津（重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子）溶液，刺激口腔黏膜上皮細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞的生成或再生，促進潰瘍愈合。本組2 例患兒因口腔潰瘍疼痛影響進食， 在進食前先含漱2%利多卡因溶液緩解疼痛，并進食溫涼流質(zhì)飲食，1 周后可進食軟食。

2.5 飲食護理 飲食以清淡低油、無渣、高維生素、適量蛋白質(zhì)、易消化軟食或流質(zhì)飲食為主，同時，禁食生冷、辛辣、刺激、高纖維素、易產(chǎn)氣及帶刺食物。 免疫重建前，需進食高壓無菌飲食，所有食物及餐具運用高壓鍋壓制5～10 分鐘，雙層棉布袋包裹，進食前消毒雙手及餐桌。腹瀉得到控制及免疫重建后，可逐漸添加新的食物， 注意每次只可以嘗試1 種新的食物，并遵循逐量增加的原則（如第1 次進食1 個蘋果的1/4，觀察患兒胃腸道反應(yīng)及大便情況3 日，如無不適，可逐漸增至1/2，再觀察3 日，直至增至1 個蘋果），如有嘔吐、腹瀉加重等現(xiàn)象應(yīng)立即停止食用。飲食方式也可由高壓無菌飲食逐漸過渡至普通飲食，但餐具、烹飪用具需每日煮沸消毒。本組6 例患兒出現(xiàn)Ⅳ度腸道急性移植物抗宿主病時禁食， 采用完全腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)支持。 由于疾病的長期消耗及飲食的單一，本組患兒預(yù)處理第1 天與移植后第30 天體質(zhì)量相比，平均下降15.61%。另外，奶粉是嬰幼兒良好的蛋白質(zhì)來源， 但有2 例患兒進食普通配方奶粉后，腹瀉加重，改為水解蛋白配方奶粉后，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)。

2.6 用藥護理 移植后腸道急性移植物抗宿主病多為分泌型腹瀉，治療腹瀉用藥包括腸道吸附劑（如蒙脫石散）、菌群調(diào)節(jié)劑、腦啡肽酶抑制劑（如消旋卡多曲）、腸蠕動抑制劑（如鹽酸洛哌丁胺）、糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）等。 患兒一般口服2 種或2 種以上的藥物，根據(jù)藥物的性質(zhì)及相互作用，協(xié)助患兒及家屬合理安排用藥。蒙脫石散需在空腹時服用，或與其他藥物及食物間隔時間超過1 小時； 服用鹽酸洛哌丁胺時，密切監(jiān)測患兒的排便排氣情況，避免麻痹性腸梗阻的發(fā)生； 菌群調(diào)節(jié)劑應(yīng)于腸道抗生素類藥物分開服用。 本組患兒年齡小，對口服藥物有抵觸情緒，通過觀看相關(guān)內(nèi)容的動畫片誘導(dǎo)， 或使用和藥順凝膠飲品協(xié)助患兒順利服藥。

2.7 預(yù)防感染 加強病區(qū)管理。 醫(yī)務(wù)人員進入病區(qū)后，清洗雙手，更換工作服，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)規(guī)范，預(yù)防醫(yī)源性感染。 提供全環(huán)境保護，嚴格清潔消毒，地面采用有效氯含量500 mg/L 消毒液擦拭，患兒接觸物品表面采用季銨鹽濕巾每日至少擦拭2 次， 等離子消毒機每日凈化空氣2 次，每次30～60 分鐘，嚴格控制病室進出人員，物品經(jīng)消毒處理后方可帶入病室內(nèi)。 采用無接觸送餐，送餐家屬將患兒用餐送至病區(qū)門口后， 交由護士轉(zhuǎn)至病房，避免送餐家屬與陪護家屬交叉感染。陪護家屬戴口罩、戴帽子、穿隔離衣，嚴格手衛(wèi)生，不得與患兒共用餐具，實行分餐制。 同時，要求負責(zé)烹飪的家屬注意手衛(wèi)生，勤剪指甲，做飯時不要佩戴手表、戒指、手鐲等飾物，廚房每日通風(fēng)、消毒，炊具、廚具保持干燥衛(wèi)生，食材新鮮、衛(wèi)生，不選擇表皮不完整或難清洗的食物。

2.8 心理護理 0～3 歲的患兒對自我認知不足，因此，只要滿足了需求，解除了身體的不適和疼痛，給予足夠的關(guān)心和愛心，患兒情緒能夠比較穩(wěn)定。 心理護理的重點在于家屬，異基因造血干細胞移植后患兒形象外貌的改變，加之腸道移植物抗宿主病出現(xiàn)反復(fù)腹瀉，甚至排血便；患兒哭鬧，對治療配合度差，對不適或疼痛描述不清；睡眠時間及質(zhì)量得不到保證，諸多因素使得家屬出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁、悲觀的情緒，他們的不良情緒進一步影響患兒的情緒。 因此在移植前組織患兒家屬交流會， 讓移植成功的患兒家屬分享自己的心路歷程，增加本組患兒家屬的信心。 同時，積極向家屬介紹疾病診療護理計劃，鼓勵家屬參與共同制定護理方案。 另外，在工作中積極與家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)家屬的情緒變化，引導(dǎo)其適當?shù)匕l(fā)泄，并且細心觀察發(fā)現(xiàn)患兒及家屬的需求， 為他們解決實際問題，減輕他們的身體和心理的壓力。 本組患兒家屬在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下均可積極配合診療護理工作。

3 小結(jié)

0～3 歲嬰幼兒行異基因造血干細胞移植對于患兒、家屬及醫(yī)務(wù)人員都是巨大的挑戰(zhàn)，移植后腸道急性移植物抗宿主病的發(fā)生發(fā)展迅速，病情變化快，有賴于護理人員積極的病情觀察。反復(fù)、大量腹瀉引起的腹痛腹脹、肛周皮膚損傷、營養(yǎng)缺乏及精神壓力，需要護理人員耐心的引導(dǎo)。大便量的評估、疼痛的管理、皮膚及黏膜的保護、感染的預(yù)防是護理的要點、難點。 采用自制小茴香包外敷法幫助患兒恢復(fù)腸道功能，在國內(nèi)其他中心也有病例報告[7-9]，碘伏灌腸幫助患兒控制肛周感染， 國內(nèi)報告的其他研究也用于預(yù)防和減輕腸道術(shù)后感染[10]。 護士在工作中總結(jié)經(jīng)驗， 及時有效地進行護理干預(yù)在異基因造血干細胞移植患兒的康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。