淺談陳志強(qiáng)教授“消堅(jiān)固本法”治療多囊腎經(jīng)驗(yàn)

李婷，延小麗，趙卓，張亞楠，馬赟，陳志強(qiáng)

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊 050200；2.河北省中醫(yī)院腎病二科，石家莊 050017）

多囊腎病（PKD）指雙腎多個(gè)腎小管階段或（和）腎小球囊進(jìn)行性擴(kuò)張，形成多個(gè)液性囊腫，并最終導(dǎo)致不同程度腎功能損害的一類腎臟疾病。其是一種遺傳性腎囊腫性疾病，包括常染色體顯性多囊腎病（ADPKD）和常染色體隱性多囊腎?。ˋRPKD）。ADPKD主要表現(xiàn)為腎臟如囊腫生長(zhǎng)、逐漸增大、出血、高血壓、腎功能損害、腎結(jié)石等；腎外表現(xiàn)如肝囊腫、心臟瓣膜異常、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤等[1]。臨床缺乏特效的治療方案及藥物。陳志強(qiáng)教授臨證多年，對(duì)PKD的病機(jī)及治療有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，并通過(guò)把握疾病病機(jī)，運(yùn)用“消堅(jiān)固本”的原則辨治本病，臨床上收效頗多，筆者有幸拜其門下，跟其出診，現(xiàn)總結(jié)其臨床論治PKD經(jīng)驗(yàn)如下：

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)并沒(méi)有PKD的病名，但“腎脹”“腎大”與本病癥狀相似，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脹論》言：“腎脹者，腹?jié)M引背，央央然腰髀痛。”《靈樞·本藏》言：“腎大則善病腰痛，不可以俯仰，易傷以邪?！笨梢源藶楸?，也可根據(jù)其它臨床癥狀，以“腰痛”“尿血”“癥積”對(duì)其進(jìn)行辨證論治。若患者腎功能出現(xiàn)異常，進(jìn)入慢性腎衰竭終末期可參照“關(guān)格”進(jìn)行辨證施治。近年來(lái)不少醫(yī)家均對(duì)本病有其自身的見(jiàn)解，如張喜奎[2]教授認(rèn)為本病為先天稟賦不足，固邪深伏于腎，且與瘀密切相關(guān)，并采用補(bǔ)氣活血、利水祛濕、益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)補(bǔ)腎、滋陰平肝諸法，兼化瘀通絡(luò)之法予以治療；高建東[3]教授認(rèn)為本病以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，正虛主要為氣虛、肝脾腎三臟之虛，血瘀、痰濕為本病之標(biāo)，故治療上主張扶正與祛邪兼顧，利水顧陰同行，行氣活血并重；張雪梅[4]教授認(rèn)為PKD發(fā)病經(jīng)歷了發(fā)生期、成長(zhǎng)期、腫大期、破潰期、尿毒癥期等5個(gè)時(shí)期，治療上分別采用益氣補(bǔ)腎、平肝潛陽(yáng)、活血化瘀、排毒泄?jié)?、涼血止血、分清泄?jié)?、化痰利濕等治法治療。陳教授認(rèn)為本病主要由于患者先天稟賦不足，體質(zhì)差異所致，外加后天失于調(diào)攝，因而發(fā)病。腎為先天之本，主藏精，先天之精為腎精的主體，患者先天稟賦不足，則先天之精虧虛，致腎精不足，腎藏精，精化氣，腎精虧則腎氣衰，腎為水臟，腎氣虧虛，則無(wú)以化氣利水；脾為后天之本，主運(yùn)化，脾的運(yùn)化功能有賴于腎氣及腎陰腎陽(yáng)的資助與調(diào)節(jié)，腎精不足亦會(huì)導(dǎo)致脾精不充，故脾健運(yùn)失職，無(wú)以運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)聚，濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰。在五行中，肝屬木，腎屬水，木為水之子，腎氣虧虛則為母病，水不足無(wú)以生木，母病及子，可致肝生理機(jī)能出現(xiàn)異常。《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，其疏泄不足，則氣血運(yùn)行失常，氣為血之帥，血為氣之母，致氣機(jī)郁滯，血液瘀阻。故本病的病位在腎，與肝脾密切相關(guān)。因而本病初期的病機(jī)為脾腎虧虛、肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)。主要病理因素為氣滯、濕阻、痰凝、血瘀。痰、濕、瘀蘊(yùn)結(jié)下焦，漸而形成癥積；正氣虛，邪氣實(shí)，多種致病因素混合致病，且貫穿疾病始終。病情日久，疾病后期，正氣進(jìn)一步耗傷，痰濕更甚，化生濁毒，彌漫三焦，終致腎絡(luò)受阻，腎用失司，腎體勞衰，溺毒難出，濁毒內(nèi)停，最終可致關(guān)格，此期患者脾腎更虛，而血瘀濁毒更甚，故此期患者病機(jī)進(jìn)展為：脾腎虧虛，血瘀濁毒內(nèi)蘊(yùn)。若后天調(diào)護(hù)不當(dāng)，受外感、飲食、情志所傷，或平素勞累，常易出現(xiàn)各種變證，如囊內(nèi)出血，感染等，便根據(jù)臨床癥狀的不同，辨證施治。

2 治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

PKD患者多以囊腫為主，治療上以“消堅(jiān)固本”為原則，通過(guò)祛痰理氣逐瘀消癥以消堅(jiān)，補(bǔ)腎健脾以固本，并根據(jù)疾病演變的不同時(shí)期，采取相應(yīng)的治法。初期腎功能尚未出現(xiàn)異常，根據(jù)患者此期病機(jī)，治療上攻補(bǔ)兼施為主，并注意調(diào)和氣機(jī)升降，同時(shí)善于運(yùn)用蟲類藥及對(duì)藥，以扶正氣祛邪氣，辨治此??；后期患者腎功能受損，腎體衰憊，更甚者出現(xiàn)關(guān)格之癥，根據(jù)此期的病機(jī)，治療在初期治法的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)化瘀泄?jié)峤舛局?，治療上常以宣通三焦法以助祛濕泄?jié)峤舛局?；同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療特點(diǎn)，中西結(jié)合，中西合璧以延緩疾病進(jìn)展。

2.1 攻補(bǔ)兼施 PKD患者體內(nèi)虛實(shí)夾雜，既有脾腎虧虛之虛證，又有痞塊癥瘕之實(shí)證。故扶正以調(diào)補(bǔ)脾腎為主，組方時(shí)常重用黃芪，常用劑量為黃芪45 g，黃芪為補(bǔ)中益氣之要藥，既補(bǔ)脾腎之氣，又可補(bǔ)全身之氣，補(bǔ)氣可生血又可活血，補(bǔ)氣生血以扶助正氣，補(bǔ)氣活血，氣旺則瘀可祛，水可行。同時(shí)根據(jù)患者脾腎氣虛的程度，選擇性的應(yīng)用麩炒山藥、黨參、白術(shù)等藥物。疾病后期若脾腎衰憊，常易傷及陽(yáng)氣，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，可加用二仙湯溫補(bǔ)陽(yáng)氣，同時(shí)亦可稍佐補(bǔ)陰藥，即所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。而對(duì)于癥瘕痞塊，則根據(jù)“堅(jiān)者消之、結(jié)者散之、留者攻之”之法，采用祛痰攻積消癥之法以促進(jìn)囊腫之消散。常用藥物為：浙貝母、三棱、莪術(shù)等藥物。浙貝母苦寒，可化痰消瘀破凝，還具解毒消癰之功；三棱、莪術(shù)均為破血消癥藥，藥性峻猛，走而不守，化血之力三棱更甚，理氣之力莪術(shù)較優(yōu)。兩藥同用以祛堅(jiān)積除痞塊。

2.2 調(diào)和升降 PKD患者多因肝郁氣滯，導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行異常，故應(yīng)注意通調(diào)氣機(jī)，治療上不僅可以調(diào)肝治氣，還可通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)的升降回環(huán)，以暢通氣機(jī)。常用藥物：柴胡、木香、烏藥、麩炒枳殼、炒萊菔子等。柴胡主入肝經(jīng)，李中梓曾言：“柴胡氣味升陽(yáng)，能提下元清氣上行，以瀉三焦火……由左而升也?！?，其可疏肝氣，暢肝郁，以升為主；木香既可行肝之氣又可破滯攻堅(jiān)止疼痛；烏藥主入肝肺經(jīng)，肝生于左，肺藏于右，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，以助龍虎回環(huán)之力。枳殼破氣，味辛苦酸，辛歸于肺，酸歸于肝，主下氣消痰，其亦歸肝肺，但“氣味俱降，陰也”；萊菔子辛烈疏利，善化痰飲，炒用則降多于升，既可消食化積，又可降氣化痰。故多藥配伍合用，以調(diào)升降，暢氣機(jī)。

2.3 善用蟲藥 蟲類藥為動(dòng)物類藥的別稱，此類藥為血肉有情之品，藥性峻猛，具有破血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、搜剔疏利、通利血脈九竅等獨(dú)特的功效[5]，PKD患者體內(nèi)瘀血內(nèi)結(jié)，一般活血化瘀藥藥效較輕，恐破瘀消癥力弱，《本草問(wèn)答》言：“動(dòng)物之攻利尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性?！惫食＜佑孟x類藥，以取其搜剔之性，竄透破瘀，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，以助活血。常用藥物如地龍、水蛭、鱉甲、牡蠣等。地龍首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味咸，寒，歸肝脾膀胱經(jīng)，具有清熱定驚通絡(luò)之效；水蛭善入血分，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載“為其原為噬血之物，故善破血……故但破瘀血而不傷新血?！鼻移蒲粋麣夥?，藥力持久，逐瘀散結(jié)效果較好；鱉甲、牡蠣均為甲殼類藥物，甲介屬金，金主攻利，兩藥同用，軟堅(jiān)散結(jié)之效著。但應(yīng)注意應(yīng)用此類藥物時(shí)應(yīng)靈活掌握用藥劑量和用藥時(shí)間，中病即止，以防出現(xiàn)破血、動(dòng)風(fēng)及中毒等不良反應(yīng)[6]。

2.4 巧用對(duì)藥 對(duì)藥又叫藥對(duì)，通常以相須、相使或相制為原則組成的兩位藥。1）紅藤-敗醬草：PKD患者若因調(diào)護(hù)不當(dāng)出現(xiàn)囊內(nèi)感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腹痛以及白細(xì)胞增加等癥狀，濕熱瘀毒凝結(jié)于下焦，治療時(shí)加用紅藤和敗醬草以清熱解毒，活血祛濕。紅藤和敗醬草均為治療腸癰之要藥，紅藤苦降開(kāi)泄，長(zhǎng)于清熱解毒、化瘀止痛。敗醬草既可清熱解毒，活血止痛，又具消癰排膿之功。腸癰是由于熱毒內(nèi)聚，瘀結(jié)腸中所致，陳教授應(yīng)用此類藥物治療亦有異病同治之意。2）三七粉-仙鶴草：PKD患者若日常調(diào)護(hù)不當(dāng)，常有出血傾向，且治療藥物多具攻伐之性，故治療時(shí)常加入一些止血藥，防止攻伐太過(guò)。三七粉為化瘀止血藥，可通脈行瘀，與三棱、莪術(shù)等破血消癥藥配伍，既增強(qiáng)活血之力又無(wú)出血之虞；仙鶴草為收斂止血藥，既可止血，又兼解毒補(bǔ)虛之功，防止攻伐傷正。三七粉及仙鶴草，兩者都為止血藥且都兼補(bǔ)性，故治療時(shí)常同用。3）生地黃-牡丹皮：若患者由于血熱妄行而致PKD伴囊內(nèi)出血，表現(xiàn)為患者出現(xiàn)肉眼血尿或者鏡下血尿，可加用生地黃、牡丹皮以清熱解毒，涼血止血。

2.5 宣通三焦 PKD患者后期，腎功能受損，腎用失司，除PKD表現(xiàn)外，還可表現(xiàn)為：血肌酐升高、畏寒肢冷、食少納呆、大便干等癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)格之癥，此期濕邪較甚，彌漫三焦，治療上應(yīng)側(cè)重祛濕泄?jié)?，恢?fù)腎功能，故常以宣通三焦法以祛濕泄?jié)峤舛?，常用藥物：廣藿香、佩蘭宣通上焦；陳皮、豆蔻以運(yùn)化中焦；土茯苓、積雪草、大黃以通泄下焦。

2.6 中西合璧 PKD是一種進(jìn)展性遺傳性腎臟疾病，除傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療外，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并沒(méi)有特效的治療藥物，但是可以通過(guò)對(duì)癥治療以起到治療并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)展的作用，同時(shí)該患者多具有腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的激活，故降壓必不可少，而且降壓也是目前最有效的緩解疾病的手段之一。根據(jù)目前疾病研究進(jìn)展，合適適應(yīng)癥的患者，還可予托伐普坦進(jìn)行治療[7]，同時(shí)還應(yīng)注意日常調(diào)護(hù)，規(guī)律作息，忌煙、巧克力、茶及含咖啡、乙醇的飲料，囊腫較大時(shí)應(yīng)限制活動(dòng)量并保護(hù)腹部，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早檢測(cè)，早治療[8]。

3 典型病案

患者女性，55歲，2018年6月4日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)PKD 20年余，血肌酐升高1年?；颊?0年前因腰痛就診于石家莊市人民醫(yī)院，查腎臟超聲示：PKD。未予重視，未規(guī)律治療，1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，遂就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，給予復(fù)方α-酮酸片、包醛氧淀粉、金水寶片、慢腎衰合劑治療。1個(gè)月前血肌酐再次升高，遂就診于本科門診，現(xiàn)主癥：全身乏力，頭暈，心慌，偶有耳鳴，易汗出，偶有胃脹，納寐可，排尿時(shí)尿中灼熱感，大便不成形，每日1～2次，舌紫暗，苔白厚，脈弦細(xì)尺弱。既往高血壓病史15年，現(xiàn)血壓控制可。輔助檢查：雙腎彩超提示PKD，右腎囊腫最大為4.2 cm×2.8 cm，左腎囊腫最大為4.6 cm×4.3 cm。腎功能：血肌酐101 μmol/L、尿素氮7.7 mmol/L。尿液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.5/μL，細(xì)菌 150.9/μL。診斷為：多囊腎病、慢性腎功能不全、高血壓。中醫(yī)辨證為：脾腎虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，痰瘀阻絡(luò)，治療上繼服當(dāng)前降壓藥物同時(shí)中藥以補(bǔ)脾益腎、理氣祛痰、化瘀消癰、軟堅(jiān)散結(jié)為原則，處方如下：黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，紅花 10 g，莪術(shù) 12 g，三棱 12 g，生牡蠣 45 g，生龍骨45 g，浙貝母15 g，積雪草30 g，土茯苓30 g，紅藤 15 g，敗醬草 30 g，仙茅 12 g，淫羊藿 15 g，陳皮 15 g，豆蔻 12 g，枳殼 12 g，厚樸 10 g，炒萊菔子15 g，7劑，水煎服。2診（2018年6月11日）服藥后，諸癥皆有所緩解，但仍有乏力、頭暈、汗出、排尿灼熱感，大便夾有未消化食物，舌紫暗苔黃厚，邊有齒痕，脈細(xì)澀。治療在上方基礎(chǔ)上去浙貝母、積雪草、厚樸、枳殼，加生地黃30 g以清熱養(yǎng)陰，法半夏10 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g以增強(qiáng)祛濕之力?；颊咭?guī)律復(fù)診，于2018年9月28日復(fù)查尿常規(guī)及腎功能，均未見(jiàn)明顯異常，雙腎彩超：PKD，右腎囊腫最大為3.9 cm×2.9 cm，左腎囊腫最大為4.1 cm×4.3 cm。繼續(xù)前方加減治療，定期復(fù)診，患者囊腫逐漸縮小，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本患者PKD 20年，初診時(shí)血肌酐已出現(xiàn)異常，同時(shí)尿中白細(xì)胞增高，伴有感染，故辨證施治時(shí)既要治療PKD，又要兼顧腎功能異常及感染的治療。因而治療上注重消堅(jiān)固本，即以黃芪為主藥顧護(hù)元?dú)猓右韵擅?、淫羊藿滋補(bǔ)腎陽(yáng)以補(bǔ)其元，浙貝母、三棱、莪術(shù)散結(jié)以消癥；以陳皮、豆蔻、枳殼、厚樸、炒萊菔子理氣化痰，恢復(fù)氣機(jī)升降；當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀的同時(shí)，加入生牡蠣、生龍骨等動(dòng)物藥以軟堅(jiān)；患者亦有濕熱瘀毒凝結(jié)于下焦之癥加用紅藤、敗醬草以化瘀消癰；積雪草、土茯苓除濕泄?jié)嵋郧逑陆?，諸藥配伍，共奏奇效。2診時(shí)患者癥狀均有所緩解已初見(jiàn)其效，故去浙貝母、積雪草、厚樸、枳殼等藥以防攻伐太過(guò)，此時(shí)患者仍有排尿灼熱感且苔黃脈象細(xì)澀，故加用大劑量生地黃，清熱的同時(shí)兼以護(hù)陰，又見(jiàn)頭暈、汗出、完谷不化之癥，齒痕舌伴厚苔，中上焦痰濕較甚，故以法半夏、廣藿香、佩蘭祛中上焦?jié)駶幔诒Ａ羟胺降闹委熕悸返幕A(chǔ)上，隨證加減個(gè)藥，以期達(dá)到更好的治療效果?；颊?個(gè)月時(shí)已初顯療效，經(jīng)后續(xù)治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，腎功能逐漸恢復(fù)正常，雙腎囊腫漸進(jìn)縮小，療效較甚。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于PKD的治療，陳志強(qiáng)教授把握疾病的病機(jī)，并根據(jù)“消堅(jiān)固本”的原則，論治本病，同時(shí)在組方時(shí)，注意用藥及配伍須得當(dāng)，注重攻補(bǔ)兼施，以防“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。目前中西醫(yī)治療均無(wú)法治愈此病，但是通過(guò)加用中醫(yī)藥的辨證施治，中西醫(yī)結(jié)合治療，可以有效的減輕患者臨床癥狀，延緩此病的病情進(jìn)展，從而提高患者生活質(zhì)量。