賈英杰教授運(yùn)用黜濁培本理論防治結(jié)腸癌的經(jīng)驗(yàn)探討*

李寶樂，李小江，李小葉，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，太原 030024；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

賈英杰，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名中醫(yī)，國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。賈英杰教授從醫(yī)近四十年，尤擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥，首創(chuàng)癌濁病機(jī)理論，提出以“黜濁培本”治療惡性腫瘤，堅(jiān)持守正創(chuàng)新，逐步形成了自己的學(xué)術(shù)思想理論。筆者有幸?guī)煆馁Z英杰教授，本文借用古代經(jīng)典及現(xiàn)代學(xué)者的論述，結(jié)合賈教授的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究，整理其運(yùn)用黜濁培本理論防治結(jié)腸癌的學(xué)術(shù)體系與臨床運(yùn)用，以饗同道。

1 黜濁培本理論的提出

1.1 濁邪促進(jìn)癌濁的產(chǎn)生 “濁邪”既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，所代表邪氣范圍較為廣泛，內(nèi)生之濁邪與氣血津液代謝失常密切相關(guān)，指人體水谷精微代謝紊亂所產(chǎn)生的具有穢濁、黏滯、膠著特性的病理產(chǎn)物，包括正常精微物質(zhì)的過度積聚和化生異常的病理性物質(zhì)[1]。濁，乃不清亮、不干凈之意，如《釋名》云：“濁，瀆也，汁滓演瀆”；《篇海類編》云：“濁，不清也”；《老子》亦有“渾兮其若濁”之說。賈英杰教授結(jié)合歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)和臨證體會(huì)認(rèn)為，“濁邪”總體的性質(zhì)為寒邪或陰邪，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“寒氣生濁，熱氣生清”，說明遇到寒邪，常為氣機(jī)濁化的原因。并且“濁邪”常與他邪相兼出現(xiàn)，亦如葉天士在《溫?zé)嵴摗酚校骸芭c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”之說，是濁邪與濕熱混雜致??；而巢元方在《諸病源候論》中“胞冷腎損，故小便白而濁也?！眲t為脾腎陽(yáng)虛，膀胱氣化不利，濁邪亦可從寒化。腫瘤之起病發(fā)病，賈教授認(rèn)為其主要因素除了濁邪，還有虛、毒、瘀[2]，此時(shí)濁邪常常與毒、瘀等病理性物質(zhì)相互依存、相互化生，造成代謝紊亂的濁環(huán)境，進(jìn)一步發(fā)展成癌濁，因此，濁邪是癌濁產(chǎn)生的土壤。

1.2 癌濁導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生 賈教授結(jié)合古籍文獻(xiàn)和大量臨床實(shí)踐，提出“癌濁”病機(jī)，癌濁就是在正氣先虛的基礎(chǔ)上，加之致癌因素的長(zhǎng)期刺激，臟腑功能失衡，三焦氣化失司，濁邪內(nèi)生，阻礙氣機(jī)升降，氣血運(yùn)行紊亂，導(dǎo)致癌濁內(nèi)生，膠結(jié)難化，久羈為患，發(fā)為腫瘤?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》原文，也是中醫(yī)學(xué)者的共識(shí)。《醫(yī)學(xué)匯編》中曰：“正氣虛則為巖。”說明了人體的正氣虛損一定為腫瘤發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。賈英杰教授認(rèn)為，人體正氣虧虛，則無力抵抗外邪，不能制止?jié)帷⒍?、瘀等邪氣的侵?jǐn)_，機(jī)體不斷受到損害，最終導(dǎo)致腫瘤的出現(xiàn)。結(jié)合臨床調(diào)查[3]，“正氣內(nèi)虛”主要來自先天稟賦不足，后天外感、勞倦、飲食等多種因素所致氣血津液陰陽(yáng)的虧虛，年老體弱以及因病致虛等4個(gè)方面。人體濁邪本可通降排出，若正氣不足，則脾失健運(yùn)、肺失宣降、肝失疏泄，造成濁環(huán)境，濁邪黏滯，易阻滯經(jīng)絡(luò)，壅塞氣機(jī)，致津血停留，化生癌濁，其病性更加峻烈，易惡傷脾胃、敗壞形體、耗氣傷津、壅腐氣血肌肉，又病性乖戾，善變無常，流注走竄，且癌濁具有致病隱匿，不易早發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)。賈教授認(rèn)為，當(dāng)今腫瘤發(fā)病率的增高，本身具有明顯的時(shí)代特點(diǎn)，隨著工業(yè)化發(fā)展，各種工業(yè)化學(xué)品具有致癌性，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展致人們飲食結(jié)構(gòu)的改變以及競(jìng)爭(zhēng)壓力增大等因素，均可造成人體代謝失常，體內(nèi)毒、痰、瘀等有害物質(zhì)的累積，從而裹結(jié)濁邪，久蘊(yùn)不解，膠結(jié)難化，化為癌濁，克伐臟腑經(jīng)絡(luò)，致氣機(jī)升降失常，瘀塞局部，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

1.3 癌濁與痰、濕、毒的異同 近年來，濁邪的研究是成為中醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)之一，越來越得到廣大醫(yī)家的認(rèn)同，有關(guān)腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道涉及了胃癌、結(jié)腸癌、肝癌等多臟器的疾病[4-6]，但很多將濁邪與濕邪、毒邪、痰濁、瘀血等病理物質(zhì)一并討論。賈英杰教授認(rèn)為，實(shí)際上他們之間既有緊密的聯(lián)系，又是有一些區(qū)別的，遂提出癌濁的概念，有助于理解腫瘤發(fā)生的根本病機(jī)。痰飲為水液內(nèi)停而成，其質(zhì)黏稠者為痰，其質(zhì)清稀者為飲，痰常停留于臟器組織之間，飲常停聚于胃腸、心肺、胸脅，而《脈因證治》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！钡前岜忍碉嫷闹虏⌒愿?，無怪痰飲致胸痹、中風(fēng)之癥，癌濁不除則釀腫瘤乎。濕為陰邪，其性黏膩，一旦濕邪侵犯，其病常纏綿難愈[7]，濕邪與癌濁的病理性質(zhì)似乎最為相似，然兩者所致疾病仍有不同。以侵犯下焦為例，“無濕不成泄”，濕邪多困脾，所致痞滿、泄瀉；《丹溪心法》云：“胃中濁氣下流為赤白濁。赤濁屬血，白濁屬氣?！闭f明癌濁若傷及腸絡(luò)氣血，可致赤白痢下，有癌變的可能?！靶爸畠措U(xiǎn)謂之毒”，賈教授認(rèn)為，人體內(nèi)生之毒邪[8]，極易耗傷正氣，易于擴(kuò)散、淫溢，變證蜂起，但毒邪不是人體生理產(chǎn)物，常常先有濁邪，再由濁環(huán)境到癌濁的發(fā)生，乃致腫瘤的最終發(fā)生。癌濁兼具有濁、毒、瘀的特點(diǎn)，具有伏藏性、惡耗性、膠結(jié)性和流注性。因此，認(rèn)識(shí)并控制癌濁，是防治癌前病變，中醫(yī)治未病理念的體現(xiàn)，也有助于把握腫瘤疾病的核心病機(jī)與治法。

2 結(jié)腸癌不同階段的病機(jī)演變

2.1 結(jié)腸癌癌前病變期 結(jié)直腸腺瘤作為公認(rèn)的結(jié)腸癌癌前病變，是由正常黏膜到異型增生（如息肉、腺瘤），再到結(jié)直腸癌的發(fā)生形成過程，逐步發(fā)展而來，結(jié)合眾多醫(yī)家對(duì)結(jié)直腸息肉與腺瘤的中醫(yī)證型研究，多以大腸濕熱、脾胃虛弱多見[9]。“五藏濁邪”是人體新陳代謝的廢棄物，不能久留體內(nèi)，要盡快排出，否則久留生變，沉積裹結(jié)，變化為濁，而大腸傳導(dǎo)失司，濁邪容易停留腸絡(luò)，患者在這個(gè)階段的正虛以脾氣虛為主，不能運(yùn)化水谷精微，升清降濁功能失司，濁邪多與病理性質(zhì)相似的濕邪聯(lián)合，阻滯腸道。

2.2 結(jié)腸癌早期 結(jié)腸癌可歸屬中醫(yī)“腸覃”“積聚”等范疇，如《靈樞·水脹第五十七》云：“腸覃何如……氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉內(nèi)生，其始生也，大如雞卵，稍以益大?！辟Z英杰教授認(rèn)為，結(jié)腸癌的出現(xiàn)一定具有脾氣虛弱的基礎(chǔ)，加之濁邪內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，濁邪熱化，蘊(yùn)結(jié)下注，使氣血運(yùn)行不暢，日久化瘀，損傷腸絡(luò)，凝聚腸道，所致結(jié)腸癌，此時(shí)以癌濁之邪氣為標(biāo)，且邪實(shí)為主，兼有正虛，治療宜以黜濁為主，兼以扶正。

2.3 結(jié)腸癌圍手術(shù)期圍化療期 一般來說，結(jié)腸腺瘤及部分T1期結(jié)腸腺癌可采用內(nèi)鏡下切除治療，除部分T4b或M1的Ⅳ期結(jié)腸癌患者外都會(huì)選擇不同術(shù)式的結(jié)腸切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)[10]。因此，大量圍手術(shù)期的患者，亦或繼續(xù)化療和中醫(yī)藥治療，亦或單純中醫(yī)藥治療。賈教授認(rèn)為此類患者已然經(jīng)歷了腫瘤及手術(shù)、化療等多重打擊，如常見的化療藥物屬“藥毒”之邪，多會(huì)直中脾胃，且癌濁、毒邪仍有殘留，出現(xiàn)正虛邪戀之惡心、嘔吐、乏力、痞滿等癥?！镀⑽刚摗分杏校骸爸纹⑽讣此园参迮K”之說，賈教授一貫強(qiáng)調(diào)中焦脾胃為人體氣機(jī)之樞紐，調(diào)理脾胃對(duì)減輕化療毒副作用效果明顯，可見化療前便加用如白術(shù)、白扁豆、焦山楂、焦麥芽、焦神曲等健脾益氣扶正培本之品，化療時(shí)藥毒加癌濁對(duì)正氣損害較大，常以香砂六君子湯類方和胃降濁，若癌濁熱化，化療損及肝膽，則以蒿芩清膽湯等清肝利膽泄?jié)帷?/p>

2.4 結(jié)腸癌晚期 亦有部分結(jié)腸癌患者，因腸梗阻、消化道出血就診，發(fā)現(xiàn)之時(shí)，已屬晚期，合并轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)切除?！鹅`樞·陰陽(yáng)清濁第四十》云：“清者其氣滑，濁者其氣澀。”濁邪稠厚重濁，運(yùn)行滯澀，易與瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物同氣相求，裹結(jié)為癌濁，纏綿難去。賈教授提倡“帶瘤生存”理念[11]，認(rèn)為此階段的患者，已經(jīng)經(jīng)歷了癌濁之邪的長(zhǎng)期侵犯，日久脾虛更重，甚則脾腎兩虛，所致納差、乏力、消瘦等惡病質(zhì)的出現(xiàn)，此時(shí)中醫(yī)應(yīng)扶正為主，發(fā)揮姑息治療作用。

3 黜濁培本理論在防治結(jié)腸癌的應(yīng)用

3.1 廣義“望”診——舌象結(jié)合腸鏡下不同階段的表現(xiàn) 中醫(yī)診病司外而揣內(nèi)，舌質(zhì)直接反映氣血的盛衰、濁邪的程度；舌苔的薄厚、顏色、干潤(rùn)也可直接體現(xiàn)人體津液的運(yùn)化、癌濁的趨勢(shì)等。一般來說，早期結(jié)腸癌患者以淡紅舌薄黃苔多見，此時(shí)患者便中帶血、排便不暢、甚至無明顯癥狀，腸鏡下的表現(xiàn)亦可作為廣義“望”診的概念，共同指導(dǎo)用方，見結(jié)腸黏膜充血水腫、結(jié)腸腺瘤或癌變，是癌濁內(nèi)生的體現(xiàn)，賈英杰教授提倡香砂六君子湯加減以健脾清濁理氣，健脾是針對(duì)結(jié)腸癌的根本病機(jī)，可以貫穿不同階段。舌苔由薄轉(zhuǎn)厚，為邪氣進(jìn)犯之象，腸鏡下見局部潰爛的菜花樣隆起，已然是癌濁化熱下注之象，賈教授主要用白頭翁湯加減清熱利濁通腑，若癥見大便膿血、腹痛有定處，則判斷濁邪入血分，可予膈下逐瘀湯合槐角丸加減開瘀排濁定痛。《景岳全書》云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病。”結(jié)腸癌晚期，加之手術(shù)、放化療耗傷，致脾腎兩虛，可選參苓白術(shù)散合四神丸加減以健脾溫陽(yáng)化濁，延長(zhǎng)患者生存期。

3.2 多面黜“濁”——分消走泄，寬腑通腸清代葉天士《溫?zé)嵴摗分杏涊d：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏仁、厚樸、茯苓等類，或溫膽湯之走泄?！狈窒咝狗ū臼菧夭W(xué)特色治法，原主要用于治療外感或內(nèi)傷所致的濕熱彌漫三焦病證，賈教授將此法靈活運(yùn)用于結(jié)腸癌的治療。具體來說，因結(jié)合病邪病位的不同而加減用藥，如邪郁上焦，宜宣降肺氣，藥用瓜蔞、紫蘇子、葶藶子、苦杏仁、桑白皮、桔梗等宣肺寬胸瀉濁；濁蘊(yùn)中焦，則運(yùn)脾化濁，常用枳殼、焦山楂、焦麥芽、焦神曲、焦檳榔健脾理氣助運(yùn)，并用佩蘭、木香、陳皮、砂仁等芳香醒脾化濁，使脾運(yùn)癌濁，毒無所依；遷延下焦，需通利泄?jié)幔Ｓ脼跛?、茯苓、車前子、澤瀉、石葦、萹蓄等淡滲利濕之品通利下焦癌濁。若下焦腑實(shí)，大便秘結(jié)，傳導(dǎo)失司，則常用大黃、厚樸、枳實(shí)、炒萊菔子、姜黃等降氣寬腑，通腸泄?jié)醄12]。其中大黃為賈教授黜濁要藥，其既可通腑逐瘀，又能泄?jié)崤哦?，但劑量不同而功效不同，緩下瘀血宜選酒大黃3～5 g，泄熱祛濕、排濁解毒用熟大黃 10～30 g，急下通腑可選大黃30～60 g，但不可久用，以3～5劑為宜。

3.3 堅(jiān)守培“本”——重視健脾，益氣生津脾胃虛弱貫穿結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展，一則脾胃受損，人體生化無源，正氣虧耗，無法抵御腫瘤的發(fā)生，二則脾升胃降失司，降濁能力降低，化生癌濁，或聯(lián)合毒、瘀互結(jié)于腸絡(luò)，最終發(fā)生結(jié)腸癌。賈英杰教授認(rèn)為，培“本”就要時(shí)刻重視健脾和胃，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死”，結(jié)腸癌患者常有腹脹、納差、便秘或溏瀉等脾胃虛弱之候，且患者若經(jīng)歷手術(shù)、放化療等也可導(dǎo)致氣血耗傷，脾胃受損。即便屬脾腎兩虛，賈教授提出腎精亦有賴于后天水谷精氣的濡養(yǎng)，補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，如《醫(yī)林繩墨》云：“脾胃一虛，則臟腑無所稟受……而為諸病”。因此，提倡用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、太子參等健脾和胃；亦善用異功散加砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、焦麥芽、焦神曲以健脾益氣，消導(dǎo)同行。脾虛往往多兼有氣滯，故需加調(diào)理氣機(jī)之品，使氣機(jī)條達(dá)，氣血運(yùn)行通暢，可加烏藥、枳實(shí)、大腹皮、佛手等。脾喜燥而惡濕，脾虛挾濕之時(shí)，若一味用甘淡滋膩之品，則反生脹悶痞滿，常選白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏等健脾除濕。當(dāng)然，結(jié)腸癌患者仍需保證合理飲食，忌食辛辣之物及無鱗魚等走竄有形之物，也可減輕脾胃負(fù)擔(dān)，保護(hù)脾胃功能。結(jié)腸癌患者大多經(jīng)歷手術(shù)，易大傷元?dú)?，賈教授常重用人參、黃芪之類藥物補(bǔ)氣強(qiáng)身；而結(jié)腸癌化療后，因“化療”藥毒，易耗傷津液，賈教授又善用沙參、麥冬之類藥物滋陰生津。

3.4 “動(dòng)”態(tài)用方——把握方藥的量效關(guān)系值得注意的是，人體正氣虧虛與癌濁是不斷變化的，受到腫瘤分期、手術(shù)、放化療等多因素的影響，應(yīng)考慮本虛濁實(shí)的孰輕孰重，而動(dòng)態(tài)辨治惡性腫瘤[13]。如結(jié)腸癌圍手術(shù)期，賈英杰教授重用炙黃芪[14]，雖補(bǔ)氣較速，但需要結(jié)合患者正氣盛衰程度而把握劑量，少則15 g，多則60 g以上?！督饏T要略》中記載：“諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之?！币再Z教授善用大黃為例[15]，以大黃來通腑泄?jié)峒娼舛净?，若結(jié)腸癌患者大便較正常而正虛不甚時(shí)，則在方中稍佐5 g大黃（后下），徐徐通下，取“緩下”之意；若患者燥屎內(nèi)結(jié)伴正虛不甚時(shí)，則重用大黃，最多用至60 g左右，以“去菀陳莝”，盡快將癌濁瀉之。若結(jié)腸癌病灶失去手術(shù)機(jī)會(huì)，實(shí)證為主者，可加莪術(shù)、山慈菇、鐵包金、蛇六谷等散結(jié)祛濁之品。

4 典型病案

患者男性，57歲，2020年12月1日初診，患者于2020年9月因腹脹不適于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院查腸鏡示：結(jié)腸癌，病理示：（距肛門40 cm）腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變。后于2010年11月12日于天津市人民醫(yī)院行結(jié)腸癌切除術(shù)，病理示：（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌，侵犯至漿膜，腸管兩側(cè)切段和吻合處未見癌，腸系膜淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌，未行放化療，刻下癥：納差，仍腹部脹滿，寐欠安，大便干，2日1行，小便調(diào)。舌紅少苔而干，脈沉細(xì)。賈英杰教授考慮該患者為結(jié)腸癌術(shù)后，氣陰兩虛，濁毒未祛，治以益氣養(yǎng)陰，化濁解毒。處方：黃芪30 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，川芎 15 g，郁金 10 g，姜黃10 g，白芍 15 g，清半夏 10 g，浙貝母 15 g，白花蛇舌草 15 g，貓爪草 15 g，紅藤 15 g，敗醬草 15 g，雞內(nèi)金15 g，石見穿 15 g，鐵包金 15 g，柴胡 6 g，7 劑，早晚溫服。

2診：2020年12月8日，自訴腹脹較前好轉(zhuǎn)，納食情況仍一般，周身皮膚瘙癢，可見紅色點(diǎn)狀皮疹，雙下肢乏力，夜寐欠安，大便干，2～3日1行，小便少，舌紅少苔而干，脈沉弱。故將前方去浙貝母，加大黃（后下）6 g，當(dāng)歸15 g，改黃芪為60 g，再服7劑。

3診：2020年12月15日，訴腹脹癥狀去其大半，下肢乏力好轉(zhuǎn)，納食情況好轉(zhuǎn)，寐安，大便成形，每日1行，舌紅苔白，脈沉細(xì)。前方去貓爪草、敗醬草，加萊菔子15 g，連服14劑后自覺甚好，患者一般狀態(tài)良好，無明顯不適，2021年1月復(fù)查腸鏡及影像學(xué)檢查，未見異常。

按語(yǔ)：本例患者為結(jié)腸癌，結(jié)合病理，診斷明確，術(shù)后情況較好，但腹脹癥狀持續(xù)，初診結(jié)合患者癥狀及舌脈，為濁邪不盡、正氣衰弱，以氣虛陰虛為主，應(yīng)在益氣養(yǎng)陰培本的基礎(chǔ)上，適當(dāng)施以黜濁解毒之品。全方以賈英杰教授多年臨床及科研總結(jié)之“消巖湯”為基礎(chǔ)方[16]，考慮癌濁阻滯氣機(jī)，該患者以阻滯中下焦為主，除了辨證中使用黃芪、麥冬、五味子以益氣滋陰，扶正以黜濁，還需用川芎、姜黃、貓爪草以理氣行濁。結(jié)腸癌及術(shù)后之患者，癌濁常合并瘀、毒，賈教授常用紅藤、敗醬草以逐瘀清濁，用貓爪草、石見穿、鐵包金以解毒化濁。2診出現(xiàn)紅色丘疹，可視為濁邪外透之象，也提示機(jī)體正氣虛弱，御外能力下降，但患者仍有大便不通之癥，此時(shí)加大黃芪扶正力度的同時(shí)，仍可加大黃通腑泄?jié)峒娼舛净觥?診患者紅疹已除，正氣恢復(fù)，繼續(xù)加萊菔子以理氣黜濁，斬草除根。