從葉熙春治外感溫病用藥特色初探江浙地區(qū)新冠肺炎的治療思路*

馮 康 陳永燦

1 浙江特殊教育職業(yè)學(xué)院 浙江 杭州 310012

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

葉熙春是浙江近代著名的中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)教育家。其醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，精通內(nèi)、婦、兒各科，尤善治外感溫病。筆者從葉氏治療外感溫病的醫(yī)案出發(fā)，探求中醫(yī)藥對(duì)江浙地區(qū)新冠肺炎的辨治思路。

1 江浙地區(qū)人群體質(zhì)辨識(shí)

江浙地區(qū)冬冷夏熱、濕潤(rùn)多雨的氣候特點(diǎn)，導(dǎo)致江浙一帶人群體質(zhì)多偏屬陽(yáng)虛型、氣虛型和濕熱型這三種體質(zhì)類(lèi)型[1]。首先，葉天士在《溫?zé)嵴摗穂2]中提到“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也”，認(rèn)為江浙一帶，濕氣最盛，侵襲人體最為廣泛。濕為陰邪，感邪日久必會(huì)傷及陽(yáng)氣，故而在人群體質(zhì)調(diào)查中，陽(yáng)虛體質(zhì)相對(duì)最多。其次，是氣虛體質(zhì)，江南地區(qū)夏季炎熱，暑熱之邪甚重，而暑熱邪氣最大的特點(diǎn)之一便是易耗氣傷津，故而江浙人群中氣虛體質(zhì)者較多便不難理解。最后，濕邪與熱邪容易相合共同致人發(fā)病，誠(chéng)如古人所云：濕與熱合，如油入面，難分難解。因此，江浙地區(qū)濕熱體質(zhì)人群亦相對(duì)較多。

2 葉熙春治療外感溫病常見(jiàn)思路及用藥分析

2.1 熱邪傷陰，首當(dāng)護(hù)津：溫?zé)犷?lèi)疾病的致病特點(diǎn)中，最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是易耗傷陰津。因此葉氏辨治外感溫?zé)岵“Y，特別注意對(duì)津液的固護(hù)。查葉氏存世數(shù)篇醫(yī)案，凡是因于熱者，方中多用知母、天花粉、蘆根等甘寒養(yǎng)陰生津之品，以防止津液受損[3]11-13。馬鳳岐等[4]認(rèn)為，這幾味藥可以清中焦余熱，養(yǎng)陽(yáng)明津液。其中知母尤為清熱養(yǎng)陰之佳品，可清熱瀉火，生津潤(rùn)燥。仲景白虎湯，以石膏配知母，平息陽(yáng)明之實(shí)熱，即是取其滋陰清熱之功。清末名醫(yī)張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提道：“是以愚治熱實(shí)脈數(shù)之證，必用知母，若用黃芪補(bǔ)氣之方，恐其有熱不受者，亦恒輔以知母?！盵5]可見(jiàn)，葉氏善用知母以養(yǎng)陰清熱，與張氏實(shí)為同道。新冠肺炎屬溫病范疇，若初期即見(jiàn)熱象，進(jìn)而化燥傷陰者，可參考葉氏清熱養(yǎng)陰之法，辨證選用銀翹散、白虎湯、白虎加人參湯等方。

2.2 濕熱為患，分消走泄：葉熙春善治濕溫、暑溫，且臨證多用分消走泄之法?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！比~天士基于此創(chuàng)立了治療濕熱病的分消走泄法。葉熙春在臨證時(shí)特別注意對(duì)濕熱邪氣分而治之,且十分重視濕邪的輕重與轉(zhuǎn)化，將祛濕作為首要任務(wù)[6]。處方遣藥中，滑石、益元散、大豆黃卷、“三仁”（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）之類(lèi)必不會(huì)少[3]50-61。益元散是治療濕溫、暑濕的專(zhuān)方，由滑石、甘草、朱砂組成，具有清暑利濕的效果。葉氏常在方中用滑石與益元散交替使用，清熱利濕。大豆黃卷功可透邪解表，利濕清熱，對(duì)于江浙地區(qū)人群濕熱體質(zhì)尤為適宜。杏仁、白蔻仁、薏苡仁有“宣上”“暢中”“滲下”之能。臨證之時(shí)又可根據(jù)患者濕邪結(jié)聚之處隨證加減，并非機(jī)械地同投“三仁”之藥。濕熱之邪最易困阻中焦脾胃，江南之人，深受其害，多為脾胃受損。故葉氏醫(yī)案中，宣暢濕邪多用白蔻仁、薏苡仁，清熱化濕的同時(shí)給邪以出路，防止?jié)駸峤徽羧站米兩肌?/p>

2.2.1 熱重于濕：若臨證遇熱重于濕者，葉氏常在上述主藥的基礎(chǔ)上辨證加減。其中，若邪熱熾盛，則選用金銀花、連翹以透熱轉(zhuǎn)氣，給熱邪以出路；若見(jiàn)痰熱交阻，則加入川貝母、黃芩、橘紅、牡丹皮，以開(kāi)膠固之痰，透達(dá)內(nèi)熱；若熱邪損傷陰液，則選用石斛、鮮蘆根以清熱養(yǎng)陰生津[7]42-46。其中蘆根歸肺、胃二經(jīng)，善清中、上二焦之熱又滋養(yǎng)胃陰；石斛入胃、腎兩經(jīng)，養(yǎng)胃陰，清虛熱，對(duì)癥用藥的同時(shí)，又可防止邪氣傳于下焦，此乃“先安未受邪之地，恐其陷入”之意，是葉氏用藥重視預(yù)防的具體體現(xiàn)，對(duì)后世濕熱病辨證，尤其是此次新冠肺炎的中藥防治，頗有啟迪。

2.2.2 濕重于熱：若是濕重于熱之濕溫病，葉熙春多用芳香苦辛之品以淡滲化濕，佐以清熱藥物而達(dá)到化濕解熱之功。其中化濕之品多選用赤茯苓、蒼術(shù)、姜半夏、厚樸等藥[7]46-58。葉氏茯苓配蒼術(shù)是仲景祛濕法的體現(xiàn)，仲景原方善用茯苓配白術(shù)，葉氏根據(jù)外感濕熱病的特點(diǎn)，改用蒼術(shù)，一者，蒼術(shù)祛濕之力強(qiáng)于白術(shù)，濕熱交爭(zhēng)，難分難解，斬關(guān)奪旗者，需用猛將；二者，蒼術(shù)能升發(fā)胃中陽(yáng)氣，可以止吐瀉，針對(duì)濕熱病之嘔吐、脘腹痞悶、泄瀉等癥有很好的療效；三者，蒼術(shù)此藥，除祛濕功用外，尚有解表之功，故而葉氏重視蒼術(shù)與茯苓的配伍。以蒼術(shù)代替白術(shù)是葉氏活用仲景之法，巧妙化裁經(jīng)方的具體體現(xiàn)。濕熱邪氣最易阻滯三焦氣機(jī)，濕邪阻遏衛(wèi)陽(yáng)，陽(yáng)氣不得升達(dá)于頭面，癥見(jiàn)頭痛惡寒；濕性重濁黏滯，身重?zé)┨?、肢體倦怠俱是濕邪之象；濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，脾胃失其運(yùn)化之職，致使氣機(jī)不暢，則見(jiàn)脘悶不舒，腹中不饑；濕為陰邪，正邪交爭(zhēng)于陰分，故見(jiàn)午后潮熱；濕邪阻滯中焦氣機(jī)，津液不得正常輸布，則見(jiàn)渴不多飲。吳鞠通在《溫病條辨》中明示濕溫“三戒”[8]：“一者，不可見(jiàn)其頭痛惡寒，以為傷寒而汗之，汗傷心陽(yáng)，則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；二者，不可見(jiàn)其中滿不饑，以為停滯而下之，下傷脾胃，濕邪乘勢(shì)下注，則為洞泄；三者，不可見(jiàn)其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤(rùn)之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤(rùn)陰藥，兩陰相合，則有錮結(jié)不解之勢(shì)?！焙笫栏爬闈駵夭〗埂⒔?、禁潤(rùn)。然而，葉氏用藥?kù)`動(dòng)活便，師其法卻不拘泥其囿。江浙地區(qū)水網(wǎng)密布，夏季炎熱多雨，冬季濕潤(rùn)寒冷。所以江浙一帶新冠肺炎患者多出現(xiàn)濕熱、寒濕之象。因而處方遣藥須依從葉氏之法，濕熱為患當(dāng)?shù)瓭B利濕合清熱瀉火；寒濕為患則需辛溫解表，芳香化濕。

2.3 虛人外感，清補(bǔ)兼施：江浙地區(qū)氣候炎熱，而熱邪最易耗傷氣津，因此人群出現(xiàn)氣虛型體質(zhì)的比例相當(dāng)高。這也符合《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣，壯火食氣”的理論。對(duì)于此類(lèi)人群的外感熱病，葉熙春在辨證用藥時(shí)，不僅善于把握邪正之間的主次關(guān)系，而且善用清補(bǔ)之藥，使清熱不傷正，補(bǔ)虛不戀邪。葉氏醫(yī)案中，患者素體虛弱，又感外邪者，多用西洋參、太子參等氣陰雙補(bǔ)之品。陰虛之人，虛熱內(nèi)生，復(fù)感外邪，兩陽(yáng)相劫，灼爍津液更甚。故葉氏臨證喜用鮮石斛、天花粉、鮮生地、鮮蘆根等甘寒多汁之品。生地滋膩，若遇外感之證，醫(yī)家多畏其閉門(mén)留寇而不敢輕易使用。觀葉氏醫(yī)案[7]39-40，如患者確有津傷嚴(yán)重者，必用鮮生地、鮮石斛，而并未導(dǎo)致滋膩戀邪。由此觀之，生地此藥，可用于溫病傷陰之證。據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道[9]，新冠肺炎辨證為濕熱傷陰的患者用清熱化濕養(yǎng)陰之法，選用生地確實(shí)起到很好的療效。

2.4 透熱轉(zhuǎn)氣，涼血熄風(fēng)：一旦患者出現(xiàn)神志昏朦，手足瘛疭，則是病邪深陷營(yíng)血，腎水無(wú)以滋養(yǎng)肝木，而見(jiàn)陰虛風(fēng)動(dòng)之象。此時(shí)，葉氏[7]16-18急投三甲復(fù)脈甚或大定風(fēng)珠等，以血肉有情之品填補(bǔ)真陰，希冀挽其將傾之勢(shì)。用藥多選取人參、阿膠、丹皮、生龜甲、生鱉甲、生牡蠣、雞子黃等。誠(chéng)如葉天士所云，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣；入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。若新冠肺炎為疫毒閉肺證或氣血兩燔證，可參考葉氏用藥規(guī)律。

3 結(jié)語(yǔ)

從葉熙春治療溫病的思路和用藥來(lái)看，十分具有地方特色。首先，葉氏用藥味數(shù)相對(duì)不多（一般每張?zhí)幏皆?0～15味藥之間），藥量較輕，從醫(yī)理上講確實(shí)符合“治上焦如羽，非輕不舉”的特點(diǎn)。其次，葉氏用藥師古不泥古，用意而不用方。在其醫(yī)案中很少照搬古人原方，即使是仲景經(jīng)方，也會(huì)隨證化裁，力求更為對(duì)證遣藥。再次，濕溫之病，并非一味禁汗、禁潤(rùn)、禁下，而是須辨識(shí)濕與熱的程度，酌情運(yùn)用汗、潤(rùn)、下法。最后，葉氏養(yǎng)陰清熱，善用鮮品而少用干品，如鮮生地、鮮石斛、鮮蘆根等，蓋溫?zé)嶂白钜讉?，以鮮品入藥，最能補(bǔ)其受損陰液。