胃脂肪瘤的診斷與治療進展

喬樹平，尚培中，蔣童新，張偉

(1. 河北懷來世濟醫(yī)院普通外科，河北 懷來 075400；2.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000)

0 引言

胃脂肪瘤是一種少見的良性間葉組織腫瘤，既往臨床上罕少見。近年隨著國人脂質(zhì)油膩食品攝入量的增加，過剩蓄積或代謝障礙引發(fā)的胃脂肪瘤發(fā)病率呈上升趨勢。與此同時，影像檢查技術(shù)、消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸提高了對該病的診斷水平。各種微創(chuàng)治療方法的進步，為該病的治療提供了更多選擇。本文就近年來有關(guān)胃脂肪瘤的診斷與治療進展作一綜述。

1 胃脂肪瘤的病因

胃脂肪瘤發(fā)病原因目前尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)[1-3]：(1) 炎癥刺激胃腔致結(jié)締組織變性；(2)全身脂肪代謝障礙；(3)胃局部脂肪代謝障礙；(4)長期服用激素類藥物；(5)組織的淋巴供應(yīng)和血液循環(huán)發(fā)育不良或發(fā)生障礙，導致脂肪沉積；(6)患有內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性疾病；(7)營養(yǎng)紊亂；(8)腦垂體前葉性激素分泌異常等。胃脂肪瘤分化良好，生長緩慢，按瘤體的生長方式及其與胃壁的位置關(guān)系可分為黏膜下型、漿膜下型2 種，其中，黏膜下型又稱胃內(nèi)型，最多見，約占90%~95%，漿膜下型又稱胃外型，少見，約占5%~10%[4]，肌間型胃脂肪瘤鮮見報道。黏膜下型脂肪瘤常向胃腔內(nèi)呈息肉樣凸出，隨著瘤體增長，多數(shù)形成大小不等的瘤蒂，個別長蒂者可呈懸垂狀，少數(shù)瘤體呈廣基生長，個別亦有向胃外生長的趨勢[5]。漿膜下型脂肪瘤生長較少受阻，往往已長得較大才出現(xiàn)臨床癥狀。

2 胃脂肪瘤的病理

胃脂肪瘤手術(shù)切除標本肉眼觀，大體多呈圓形、卵圓形結(jié)節(jié)，可有完整菲薄的包膜，切面呈黃色，結(jié)節(jié)狀或分葉狀，光澤油膩。光學顯微鏡下觀察腫瘤由分化成熟的脂肪細胞組成，無異型性，部分細胞呈多角形空泡狀，胞漿內(nèi)充滿脂滴，將胞核擠至邊緣，呈卵圓形濃染。由于瘤體中常有纖維結(jié)締組織間隔，可將瘤細胞分成多個小葉樣結(jié)構(gòu)。免疫組織化學染色波形蛋白(wimentin)和S-100 蛋白呈陽性表達。

3 胃腸脂肪瘤的臨床表現(xiàn)

胃脂肪瘤僅占所有胃腫瘤(包括良性和惡性)的1%，在全部胃良性腫瘤中，也僅占3%，在胃腸道脂肪瘤中約占5%[6]。從兒童至老年，胃脂肪瘤在所有年齡段均可發(fā)病，但以中老年人居多，女性發(fā)病率是否高于男性目前尚未取得共識[7-8]。雖然胃各部位均可發(fā)生脂肪瘤，但以胃竇部最多見，其次是胃體部，胃底及賁門部最少見[9]。胃脂肪瘤大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)[10]。

胃脂肪瘤病程長短各異，其臨床表現(xiàn)與瘤體大小、部位及形態(tài)有關(guān)。瘤體直徑＜2.0 cm 時一般無癥狀，多在內(nèi)鏡檢查或尸檢時偶然發(fā)現(xiàn)；≥2.0cm者可有上腹部輕度不適伴間斷性隱痛、消化不良、惡心、噯氣、反酸、嘔吐等；＞3.0 cm 者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等非特異性癥狀，一些患者瘤體黏膜可有灶性糜爛，甚至形成潰瘍導致嘔血或黑便，長期慢性失血可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，急性出血可引起大量嘔血，導致血壓下降[11-12]。近幽門胃竇部帶蒂的黏膜下型脂肪瘤可堵塞胃出口或脫垂至十二指腸腔內(nèi)，引起不同程度的幽門口狹窄，開閉受限，嚴重者可致幽門、十二指腸梗阻，胃十二指腸套疊，胃腔內(nèi)宿存食物殘渣[13-15]。

4 胃脂肪瘤的術(shù)前診斷

診斷方法主要依靠多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)和內(nèi)鏡檢查，兩者各有優(yōu)勢，對瘤體直徑＜1.0 cm 的微小胃脂肪瘤可將兩者與其他檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，以提高檢出率。

4.1 胃脂肪瘤的影像學診斷

影像檢查是胃脂肪瘤重要的診斷學方法，一項檢查技術(shù)難以確診時，可聯(lián)合應(yīng)用多項檢查技術(shù)。①X 線鋇劑造影：胃腔內(nèi)球形或卵圓形充盈缺損，邊緣光滑，可輕度分葉，密度低，透光度高，瘤體基部胃黏膜皺襞變平或形成橋形皺襞，即“黏膜推移征”。由于附近胃壁柔軟，腹部加壓可見周圍胃黏膜皺襞變平或消失，充盈缺損發(fā)生一定的形態(tài)改變。②MSCT 及其增強掃描：MSCT 可連續(xù)采集數(shù)據(jù)，密度分辨率高，能清晰顯示整個胃腸道，在胃脂肪瘤的定性、定位診斷方面具有獨特的優(yōu)勢[16]，能直接顯示胃腔內(nèi)或胃腔外大小不等類圓形、卵圓形脂肪密度團塊影，CT 值為-100 HU 左右，低密度成份在動脈期、靜脈期和平衡期均無明顯強化，僅等密度成份或分隔可有輕度強化[17]。但若窗寬、窗位選擇不當，瘤體直徑＜2.0 cm 的幽門部脂肪瘤在醫(yī)師缺乏經(jīng)驗的情況下可能會漏診，MSCT 掃描后全范圍重建有利于清晰顯示胃腔、胃壁細小病變以及胃外與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，提高對胃脂肪瘤診斷的敏感性和特異性[18]。③磁共振：由于脂肪質(zhì)子密度高，磁共振可見典型的脂肪樣特征，T1 加權(quán)像呈白色高信號，T2 加權(quán)像抑脂信號減低，纖維包膜邊緣光滑，呈完整的低信號影[19]。④胃超聲造影：可見凸向胃腔的偏低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，前方覆有黏膜，造影劑從結(jié)節(jié)表面流過，呈越峰征，結(jié)節(jié)內(nèi)部不充盈造影劑，CDFI 無明顯血流信號[20]。

4.2 胃脂肪瘤的內(nèi)鏡診斷

由于90%以上的脂肪瘤表面黏膜完整，較小的胃脂肪瘤不易發(fā)現(xiàn)，較大的胃脂肪瘤，內(nèi)鏡下可見胃腔內(nèi)黏膜下隆起，可有蒂、亞蒂或無蒂，表面光滑，多呈粉紅色，活檢鉗觸壓可有海綿狀壓跡，由于血供受影響，色澤由粉紅變黃色，離開后可恢復原色、原狀，謂之“枕墊征”(cushion sign)。黏膜完整的脂肪瘤瘤體表面很容易被活檢鉗抓起，形似撐起的帳篷，謂之“帳篷征”(tenting sign)。少數(shù)表面黏膜頂部充血、糜爛或潰瘍，可看到脂肪突破黏膜層外露于胃腔，謂之“裸脂征”(naked fat sign)，類似于上皮性腫瘤，但腫瘤近基底部正常黏膜的存在是辨識黏膜下腫瘤的特征[21]。一般情況下，活檢不易取到腫瘤組織，在某一處反復活檢致黏膜層潰破，可見黏膜下層的黃色脂肪，謂之“Nukedfat 征”(nukedfat sign)。內(nèi)鏡超聲可顯示胃壁的層次結(jié)構(gòu)，根據(jù)病變起源層次及高回聲特點，鑒別壁內(nèi)病變與壁外壓迫，聯(lián)合應(yīng)用細針穿刺活檢，有助于提高診斷正確率，對制定治療方案具有重要指導意義[22-23]。

4.3 胃脂肪瘤的鑒別診斷

胃腫瘤有多種，鑒別診斷主要依靠MSCT 及內(nèi)鏡等。常需與胃脂肪瘤鑒別的疾病主要有：①胃癌：瘤體多為軟組織密度，表面不光滑，邊緣黏膜中斷破壞，可有指壓性缺損、環(huán)堤或不規(guī)則潰瘍，胃壁僵硬。MSCT 增強掃描病灶呈顯著強化，對進展期胃癌的診斷符合率高[24]。②胃脂肪肉瘤：病理類型不同，MSCT 表現(xiàn)亦各異，高分化型脂肪成分密度多不均勻，可有分隔、鈣化，多伴壞死、出血或囊實性改變，黏液型則呈液性的囊狀改變，多形性型具有非特異性固體狀結(jié)構(gòu)[25]。MSCT 增強檢查可強化。胃脂肪肉瘤具有向腔外生長的特點，即使瘤體較大，內(nèi)鏡檢查也難獲準確診斷。③胃淋巴瘤：胃壁呈彌漫性或節(jié)段性增厚，伴發(fā)胃周軟組織腫塊，大多數(shù)增強掃描呈輕度、中度均勻強化，少數(shù)呈不均勻強化，多數(shù)胃壁黏膜線完整連續(xù)，可見胃周區(qū)域淋巴結(jié)、肝臟、膽囊等受累[26]。④胃間質(zhì)瘤：瘤體可向胃腔內(nèi)、肌壁間或胃腔外生長[27]。雖與胃脂肪瘤有黏膜下腫瘤的共性，但病灶質(zhì)地較硬，MSCT 平掃多呈軟組織均勻密度，可有點狀或片狀鈣化，增強掃描動脈期可有均勻或不均勻強化，靜脈期強化更明顯，瘤體內(nèi)常有壞死低密度灶或液化，不強化或輕度強化[28]。⑤胃平滑肌瘤：好發(fā)于胃體及胃底部，多數(shù)起源于黏膜下肌層，向胃腔內(nèi)生長。一般情況下，瘤體較小者MSCT 呈密度均勻的腫塊，多無明顯強化，較大者可見輕、中度均勻延遲強化，如有壞死灶導致低密度，則呈不均勻強化，其強化程度除與血供有關(guān)外，還與其組織結(jié)構(gòu)成分比例有關(guān)[29]。超聲表現(xiàn)為胃腔內(nèi)或腔內(nèi)外啞鈴狀或不規(guī)則分葉狀低回聲腫物，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，瘤體較大時其內(nèi)可見液化，內(nèi)表面偶見潰瘍性凹陷。⑥胃神經(jīng)鞘瘤：MSCT 瘤體呈圓形或橢圓形腫塊，密度均勻，表面光滑，邊界清晰，部分周圍可見淋巴結(jié)影，少有鈣化灶，增強掃描呈均勻漸進性強化，囊變區(qū)不強化[29]。PET/CT 18 氟-氟代脫氧葡萄糖攝取增高[30]。⑦胃纖維瘤：極少見，多位于胃竇部小彎側(cè)，可向胃腔內(nèi)、胃腔外生長，有完整包膜，巨大胃纖維瘤與胃壁分界不清，表面形成潰瘍可見龕影，并發(fā)大出血可致嘔血、黑便[31]。⑧胃異位胰腺：多起源于胃竇部黏膜下層，直徑多＜3 cm，病灶呈卵圓形或扁平狀隆起，向胃腔內(nèi)或腔內(nèi)外生長，部分瘤體內(nèi)可見細管狀低密度影，表面可有臍樣凹陷[32]。

5 胃脂肪瘤的治療

瘤體直徑＜2.0 cm 的無癥狀胃脂肪瘤不必急于處理，可動態(tài)觀察；≥2.0 cm 者多有疼痛、出血、幽門梗阻等一種或多種臨床癥狀，應(yīng)及時切除[33-34]。由于胃脂肪瘤屬良性病變，對診斷明確者應(yīng)遵循良性腫瘤治療原則，選擇單純腫瘤切除術(shù)即可，盡量減少施行胃部分切除、胃大部切除，避免過度損傷胃壁組織。近年，隨著各種微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已很少應(yīng)用，目前主要的切除治療方式有消化內(nèi)鏡、腹腔鏡、機器人等3 種。氣囊輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要適用于治療較小的黏膜下型胃脂肪瘤[35]，但也有用于治療巨大胃脂肪瘤伴脂肪性潰瘍出血的成功報道[36]。應(yīng)用磁錨定技術(shù)施行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)有利于提高手術(shù)安全性[37]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)主要適用于切除較大的黏膜下型胃脂肪瘤[38]。由于內(nèi)鏡切除漿膜下型胃脂肪瘤具有較大困難，目前采用最多的治療方法則是腹腔鏡手術(shù)。應(yīng)用3D腹腔鏡高清系統(tǒng)還能成功經(jīng)胃壁漿肌層完整切除黏膜下型胃脂肪瘤，而不破壞胃黏膜的完整性[39]。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，便于術(shù)中準確定位，必要時可采取腹腔鏡與消化內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合治療，在內(nèi)鏡指引下準確定位，再由腹腔鏡下切開胃壁漿肌層，完整剝離或切除瘤體，不損傷胃黏膜，減少胃內(nèi)容物對腹腔的污染機會，加快術(shù)后康復過程。瘤體巨大、基底較寬者也可選擇局部或楔形切除。合并幽門梗阻、出血、潰瘍及其他良惡性病變需聯(lián)合切除者，可根據(jù)具體情況個體化選擇腹腔鏡、機器人或開腹手術(shù)。對浸潤性胃脂肪瘤、疑為胃脂肪肉瘤或難以與其他惡性腫瘤鑒別時，應(yīng)行術(shù)中冰凍快速病理檢查，指導施行正確的手術(shù)方式，避免治療不徹底，遺留病變。

6 胃脂肪瘤的預后

胃脂肪瘤術(shù)后預后良好，手術(shù)切除多數(shù)不再復發(fā)。迄今鮮有胃脂肪瘤惡變報道，但極少數(shù)瘤體較大且無完整包膜的胃脂肪瘤可呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清，此種類型則易殘留、復發(fā)。另有文獻報道胃脂肪瘤表面黏膜覆蓋有胃癌細胞，可能系瘤體突出部位糜爛、潰破導致慢性炎癥，促進了早期胃癌的發(fā)生[40]。因而，對診斷明確的胃脂肪瘤盡早采取微創(chuàng)治療方式予以切除很有必要。

7 小結(jié)與展望

胃脂肪瘤的病因可能與脂質(zhì)油膩食品攝入量增加導致脂肪代謝障礙有關(guān)，多見于中老年病人，病史長短不一，臨床表現(xiàn)主要取決于瘤體生長部位及大小，無創(chuàng)檢查主要依靠多層螺旋CT，新型掃描與重建技術(shù)的應(yīng)用，顯著提高了對胃脂肪瘤的定位、定性診斷能力。目前治療的主要方式是通過消化內(nèi)鏡或/和腹腔鏡兩種微創(chuàng)治療方法施行單純腫瘤切除術(shù)，相信不遠的未來，機器人手術(shù)治療胃脂肪瘤的臨床報道也會越來越多。