張培祥治療濕熱痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎經(jīng)驗(yàn)

吳 震 張培祥 張 魁

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

浙江省名中醫(yī)、杭州富陽張氏骨科傳人張培祥主任中醫(yī)師結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了張氏熱痹方用于治療濕熱痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎，在臨床實(shí)踐中屢獲佳效。茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

張氏認(rèn)為該病的病因病機(jī)主要是正氣不足，風(fēng)寒濕邪外侵，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本痿標(biāo)痹，可分為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、肝腎虧虛型、濕熱痹阻型。其中濕熱痹阻型乃因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪，或風(fēng)濕化熱致風(fēng)濕熱三邪合而為患致病，但以濕邪偏重為其特點(diǎn)。

2 中醫(yī)治法

2.1 清熱利濕、祛風(fēng)止痛：濕熱痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎多見于中老年人，此年齡段人群本為肝腎虧虛，致筋骨皮肉漸失濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，滯于關(guān)節(jié)筋脈，引起關(guān)節(jié)腫痛。寒濕日久郁而化熱，而成濕熱痹癥；或?yàn)闈駸嵝岸局苯幼枞?，久滯?jīng)絡(luò)，致膝部氣血不利，熱毒蘊(yùn)結(jié)，濕熱郁蒸荼毒肢節(jié)骨臼，引起膝關(guān)節(jié)局部腫、痛、熱、紅，屈曲伸直不利。張氏認(rèn)為該證型早期應(yīng)治其標(biāo)，以清熱利濕、祛風(fēng)止痛為治療原則。

2.2 補(bǔ)益肝腎、健脾利濕：本病之源乃標(biāo)實(shí)本虛，肝腎虧虛、脾氣不足為其根本原因，所以治標(biāo)后應(yīng)補(bǔ)益肝腎；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾喜燥惡濕，脾失健運(yùn)，則水濕運(yùn)化失常就會(huì)導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，濕性黏滯，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，從而使本病更易纏綿難愈或反復(fù)發(fā)作。因此，張培祥主任在臨床中強(qiáng)調(diào)該證型中后期應(yīng)補(bǔ)益肝腎，同時(shí)顧護(hù)脾胃，健脾利濕。

3 遣方用藥

根據(jù)濕熱痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎的病因病機(jī)，張氏擬定治療的基本方——張氏熱痹方，以清熱利濕、祛風(fēng)止痛。組成：綿萆薢10g，炒蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、延胡索、赤芍、豬苓各9g，貓人參、海桐皮、車前子、茯苓、老鸛草、絡(luò)石藤各15g，生薏苡仁30g，赤小豆40g。方中黃柏取其寒以勝熱，苦以燥濕，長(zhǎng)于清下焦?jié)駸?，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)濕以除痹，為君藥；萆薢、車前子清熱利濕，海桐皮、絡(luò)石藤祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)止痛，老鸛草祛風(fēng)濕、舒經(jīng)活絡(luò)，薏苡仁、茯苓、豬苓利水滲濕消腫，赤小豆、赤芍活血清熱、散瘀止痛，延胡索活血化瘀、行氣止痛，貓人參清熱解毒消腫，共為臣藥，川牛膝引經(jīng)下行，為使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功。

若患者疼痛發(fā)作劇烈，可加制乳香、制沒藥各9g以活血行氣止痛。如患者膝部皮溫高，此為局部熱毒積聚，常加用清熱解毒藥物，如金銀花、蒲公英各15g，連翹9g等以清熱解毒，消癰散結(jié)。如患者關(guān)節(jié)腫脹明顯，服藥后腫脹難以消退，則為痰邪作祟，皆因病患感受風(fēng)寒濕之邪氣，寒濕或濕熱凝滯，痰濕入絡(luò)，故加入化痰藥牛蒡子、僵蠶等以豁痰通絡(luò)。如患者膝關(guān)節(jié)經(jīng)常發(fā)病，病程較長(zhǎng)者，則依病情，酌情加入蜈蚣、全蝎等蟲類藥，搜風(fēng)活絡(luò)以除風(fēng)濕頑痹。

4 驗(yàn)案舉隅

高某，男，67歲。2018年8月1日因右膝關(guān)節(jié)腫痛8天就診?；颊呤染魄蚁彩撤矢屎裎?，自訴無痛風(fēng)病史，發(fā)作后自服美洛昔康片，效果不明顯。癥見：右膝部腫脹、灼熱、疼痛、僵硬，活動(dòng)受限，口渴喜冷飲，心煩難寐，小便赤數(shù)，大便暢，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈數(shù)。檢驗(yàn)檢查結(jié)果：尿酸497mmol/L。X片示：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙輕度狹窄，退行性改變。中醫(yī)診斷：骨痹（濕熱痹阻），西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎；痛風(fēng)。治法：清熱利濕、祛風(fēng)止痛。處方：綿萆薢10g，炒蒼術(shù)、黃柏、豬苓、延胡索、赤芍、川牛膝各9g，貓人參、海桐皮、車前子、茯苓、老鸛草、絡(luò)石藤、金銀花、蒲公英各15g，生薏苡仁30g，赤小豆40g，甘草5g。7劑，濃煎200mL，早晚餐后半小時(shí)各口服1次。8月9日二診：患者局部紅腫減輕，但仍覺疼痛明顯，故加用制沒藥9g，地鱉蟲6g，以加強(qiáng)破血逐瘀，活血止痛之力。8月16日三診：患者局部腫脹、灼熱及疼痛明顯減輕，但覺關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不利，故去金銀花、蒲公英、貓人參、豬苓、制沒藥，加用蜈蚣2條及全蝎3g，以增強(qiáng)舒筋通絡(luò)之效。8月23日四診：患者右膝關(guān)節(jié)腫痛完全消退，故去赤小豆、黃柏，加用黃芪、桑寄生、骨碎補(bǔ)各15g，炒白術(shù)9g，以達(dá)到補(bǔ)肝腎、益氣血之功效。囑咐患者忌肥甘厚味，加強(qiáng)功能鍛煉，不適隨診。