序貫針刺法治療周圍性面癱探析*

方麗君 王晨瑤

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

周圍性面癱(PFP)為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的主要臨床表現(xiàn)，癥狀主要為受累側(cè)蹙眉、閉目、露齒、鼓腮無力，口角向?qū)?cè)歪斜，或伴有病變同側(cè)耳后疼痛或乳突壓痛等。針灸治療本病有明顯優(yōu)勢。王晨瑤主任中醫(yī)師為浙江省中青年臨床名中醫(yī)項目培養(yǎng)對象、碩士生導(dǎo)師，在多年臨床實踐中形成了診治本病的獨特診療思路及方法。筆者在跟師期間有所歸納，記錄如下。

1 病因病機

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“口僻”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早有提到面癱為“陰急陽緩”的經(jīng)筋病變，在《諸病源候論》中亦云：“風邪入足陽明、手太陰之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口僻。”此外，也反映出因受到風邪為主的外邪侵襲，導(dǎo)致面部經(jīng)絡(luò)閉阻、筋脈失養(yǎng)。古代醫(yī)家們認為太陽為目上綱，陽明為目下綱。其中目上綱為上眼瞼以上部位的經(jīng)筋，肌肉組成為眼輪匝肌和額枕肌。目下綱為下眼瞼以下部位的經(jīng)筋，此處主要由鼻肌、口輪匝肌、顴肌、頰肌、提上唇肌、降下唇肌、提口角肌、降口角肌等組成。目上綱經(jīng)筋的病變會有額紋變淺甚至消失的癥狀，目下綱經(jīng)筋受損會有鼻唇溝變淺甚至消失、口角歪斜的癥狀[1]。人們平時壓力過甚、貪涼熬夜導(dǎo)致機體虧乏，易受病毒侵襲，循行面部的經(jīng)絡(luò)阻滯不通，肌肉弛緩不收而發(fā)面癱。

2 發(fā)病機制

本病發(fā)病機制有血流動力學(xué)改變、面神經(jīng)損傷等。楊松柏等[2]認為面癱的病因主要為以下兩種：一是面神經(jīng)缺血，多由一些內(nèi)在的疾病如糖尿病引起或因寒冷刺激等外界的原因引發(fā)血管痙攣引起；另一原因則可能為I型單純皰疹病毒侵犯面神經(jīng)管，引發(fā)面部的非特異性炎癥，最終導(dǎo)致感覺和運動功能障礙[3]。

3 診治原則

3.1 立足整體，注重扶正：在治療本病時，王師認為切不可單純見“癱”治“癱”，若只關(guān)注周圍性面癱的病變局部，則病情易遷延，療效欠佳。在針刺治療之前，需觀舌、脈了解病人的整體狀態(tài)，以及舌、脈、癥之間相符情況，通過針刺補瀉、灸法、督脈拔罐等方法注重扶正，調(diào)整機體，可有效縮短療程，并且后遺癥發(fā)生率也會降低。另外患者對面部的保暖措施是否做好也對疾病療效及預(yù)后有重要的作用，特別囑咐患者圍巾要從腦后沿著雙耳到鼻尖全方位保護。

3.2 辨經(jīng)和辨證相結(jié)合：周圍性面癱的發(fā)生與手足陽明經(jīng)、手足少陽經(jīng)等經(jīng)絡(luò)病變相關(guān)，《靈樞·經(jīng)筋》中有記載：“足陽明之筋……上挾口，合于頄，下結(jié)于鼻……陽明為目下岡；其支者，從頰結(jié)于耳前?！薄笆株柮髦睢渲д?，上頰，結(jié)于頄。”“足少陽之筋……循耳后，上額角，交巔上，下走頷，上結(jié)于頄。支者，結(jié)于目眥為外維。”“手少陽之筋……其支者，上曲牙，循耳前，屬目外眥，上乘頷，結(jié)于角?！毖杏诿娌康慕?jīng)絡(luò)及其分支的異常會影響到面部的功能狀態(tài)。王師認為治療面癱時，要注意辨經(jīng)，準確判斷病變所在經(jīng)絡(luò)，取循行經(jīng)絡(luò)的穴位，如病變在足陽明經(jīng)，可取足三里、四白、巨髎、地倉、頰車、下關(guān)、天樞等，若病變在手陽明大腸經(jīng)，可取合谷、迎香等。此外，辨經(jīng)結(jié)合辨證有利于疾病的診治。臨床面癱的分型大致有以下幾類：風寒型、風熱型、氣血不足型、氣滯血瘀型、風痰阻絡(luò)型。風寒型多結(jié)合足少陽經(jīng)的風池和手太陰肺經(jīng)的列缺，有祛風解表的作用；風熱型多配伍手陽明大腸經(jīng)的曲池和手少陽三焦經(jīng)的外關(guān)，兩者共奏疏風散熱、解表通絡(luò)之效；風痰阻絡(luò)型多加用足陽明胃經(jīng)的豐隆，可沉降面部濁氣、祛痰通絡(luò)；氣血不足型多針刺關(guān)元、氣海等補益要穴，使氣血充沛，可驅(qū)邪外出、顧護機體；氣滯血瘀型加用足太陰脾經(jīng)的血海和手陽明大腸經(jīng)的曲池以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。

4 序貫針刺法

“序貫針刺法”治療周圍性面癱基于多年臨床經(jīng)驗，即根據(jù)此病不同時期的特點，對于及時就診的患者采取分段式針對性治療；對于未及時就診的患者，在序貫針刺法的基礎(chǔ)上，重用電針，措施綜合，加強刺激。

4.1 及時就診患者：分述如下。

4.1.1 第一階段（發(fā)病1周內(nèi)）：此階段邪氣在表，尚未入里，面部取穴宜少，手法宜輕，否則恐會加重水腫，引邪深入。正如《靈樞·九針十二原》中提及：“夫氣之在脈也,邪氣在上……針太深則邪氣反沉、病益。”遠道取穴為主，有足三里、三陰交、天樞、合谷、外關(guān)等，辨證為虛證患者足三里、合谷可行灸法，“經(jīng)脈所過，主治所及”，作用在于通過刺激遠端的穴位，激發(fā)經(jīng)氣，改善血液循環(huán)，避免加重面神經(jīng)水腫。王師指出此階段病患耳后壓痛者，可適當使用激素類、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，重點在于使患者面神經(jīng)水腫迅速減輕或消失，但要注意的是神經(jīng)的損傷依然存在，治療后患者往往訴患側(cè)面部肌肉有跳動或放松的感覺。

4.1.2 第二階段（發(fā)病1～2周）：1周后，一般耳后已無壓痛，面部取穴有地倉、迎香、瞳子髎、四白、陽白、頰車、下關(guān)、巨髎、翳風、印堂、攢竹、牽正、顴髎、絲竹空等，根據(jù)辨證行補瀉手法，刺激量遞增，虛證繼續(xù)遠道取穴用灸；發(fā)病9天時，面部可使用電針，電針接取攢竹（患側(cè)）、印堂和絲竹空（患側(cè)）、瞳子髎（患側(cè)），巨髎（患側(cè)）和翳風（患側(cè)），連續(xù)波（疏波2Hz）持續(xù)輕刺激，見面部肌肉微微抖動即可；發(fā)病12天時，繼續(xù)面部電針治療，刺激逐漸加重；發(fā)病第14天時，面部的電針強度為患者能接受的最大耐受度。此階段的特點在于面神經(jīng)損傷逐步改善，面部專科檢查好轉(zhuǎn)，淺感覺有所恢復(fù)，患者對針刺疼痛感明顯。

4.1.3 第三階段（發(fā)病2～3周）：發(fā)病2～3周時，部分患者面癱癥狀好轉(zhuǎn)，趨向痊愈，宜加強面部電針治療，同時注意“倒錯”現(xiàn)象的發(fā)生。若脈象較沉緊，邪氣留滯，還可結(jié)合背部督脈走罐，督脈為“陽脈之?！?，此舉可驅(qū)邪外出，溫通陽氣。此階段特點在于表邪漸去，面部肌肉活動趨正常，但閉眼、露齒等動作的速度仍較正常慢。

4.1.4 第四階段（發(fā)病3周后）：疾病進展到后期，加強患側(cè)的面部功能鍛煉，并加用溫針灸、紅外線燈照射等療法。發(fā)病3周后，一般情況下，患者面部功能大多已恢復(fù)，但仍遺留小肌肉群的功能障礙，多為氣血虧虛，此時應(yīng)防止部分患者出現(xiàn)倒錯現(xiàn)象，可在健側(cè)加用迎香、巨髎穴等，左病取右，右病取左，為巨刺法，針刺至經(jīng)，以期平衡。迎香為手足陽明經(jīng)的交會穴，巨髎為胃經(jīng)和陽蹺脈的交會穴，多氣多血，調(diào)和氣血，且此二穴均位于面部中央，可協(xié)同調(diào)節(jié)面部的小肌肉群。此外，王師在治療時強調(diào)溫針灸足三里、三陰交以調(diào)和陰陽，補益正氣；面部紅外線燈照射，加快血液循環(huán)，促進肌肉功能的恢復(fù)。若上唇、上鼻梁以及眼眶下緣有微小的肌肉群未痊愈，此時電針選擇可采用斷續(xù)波。斷續(xù)波時斷時續(xù)，機體不易產(chǎn)生適應(yīng)，并且能對人體產(chǎn)生強烈的震顫感，興奮肌肉作用較其他波形更強[4]，尤其對橫紋肌作用明顯，多用于治療痿證、癱瘓，并囑患者加強面部功能的鍛煉。此階段特點在于疾病趨愈，應(yīng)加強溫通，補益氣血，濡養(yǎng)筋脈，鞏固療效。

4.2 未及時就診患者：未及時就診的患者，或發(fā)病后失治、誤治的患者，此類患者面癱偏向頑固，取穴宜多，手法宜強，電針貫穿治療全程，采用疏波2Hz進行強刺激，興奮面神經(jīng)。此外，應(yīng)配合多種療法，如面部行走罐療法、七星針療法，走罐療法可先施行于患側(cè)面部及耳后翳風穴周圍，帶動面部功能未恢復(fù)的肌肉，刺激穴位和經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，暢通氣血，后對健側(cè)面部間斷性施用，調(diào)和陰陽。七星針叩刺局部面癱皮膚，弱刺激，面部微潮紅充血為度，可調(diào)理身體內(nèi)在機能，增強患者免疫力，促進面癱的康復(fù)。另外，督脈在周圍性面癱的治療過程中起著極為重要的作用，因此臨床常結(jié)合督脈的走罐治療，并善用督脈藥物灸，溫通全身之陽，扶正固本，促進疾病的治愈。

5 其他特點

5.1 多種配穴法：在周圍性面癱的針灸取穴方面，體現(xiàn)了多種配穴方法，如按部取穴法和按經(jīng)取穴法。其中上下配穴法、左右配穴法和前后配穴法屬于按部取穴法?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，選取面部穴位如地倉、頰車、絲竹空、瞳子髎等穴配合取下部的足三里、三陰交等穴體現(xiàn)了上下配穴法。治療右側(cè)面癱時選用同側(cè)的頰車、下關(guān)、地倉等穴和左側(cè)的合谷穴治療體現(xiàn)了左右配穴法。表里經(jīng)配穴法、本經(jīng)配穴法和同名經(jīng)配穴法屬于按經(jīng)取穴法。四白、巨髎、地倉、頰車、下關(guān)、足三里、天樞和合谷、迎香同為治療面癱所選的陽明經(jīng)的穴位，同氣相求，為同名經(jīng)配穴法。脾經(jīng)的三陰交與上述足陽明胃經(jīng)的腧穴也體現(xiàn)了表里經(jīng)配穴法。各條經(jīng)絡(luò)穴位之間協(xié)同治療，可調(diào)理一身的氣機，調(diào)一身之陰陽，利于面癱的康復(fù)。

5.2 以溫為要，重視祛風：周圍性面癱的發(fā)生與感受風寒等外邪密切相關(guān)，一般面癱局部代謝減低，血液循環(huán)不暢，膚溫較低。特別是患者素體虧虛，如夜寐欠安、夜尿頻、舌邊有明顯的齒印、尺脈沉，面癱程度會較重，病情多遷延。“若針而不灸，非良醫(yī)也”，灸法可彌補針刺的不足，溫熱感從肌表傳入，功在升陽舉陷、祛風除濕、扶正固本等。在治療期間，結(jié)合溫針灸和紅外線燈面部患側(cè)照射，加強溫通，舒達經(jīng)絡(luò)，以平為期。

6 驗案舉隅

患者譚某某，男，28歲，設(shè)計師。2021年7月14日初診。以“右側(cè)口眼歪斜20天”就診。20天前患者工作勞累后出現(xiàn)右側(cè)額紋消失，右側(cè)閉目不全，口角向左側(cè)歪斜，右側(cè)鼻唇溝消失，右側(cè)蹙眉力量弱，耳后壓痛不明顯，后耳內(nèi)出現(xiàn)疼痛，于外院抗感染、抗病毒等治療后耳內(nèi)疼痛感緩解?，F(xiàn)患者右側(cè)面部仍有歪斜，食物殘留口腔。舌黯紅、苔白，脈細澀。查體：右側(cè)額紋消失，右側(cè)鼻唇溝消失，右側(cè)蹙眉力量明顯比健側(cè)弱，閉眼眼裂0.5mm，鼓腮漏氣，口角向左側(cè)歪斜。中醫(yī)診斷：口僻（氣虛血瘀型）。西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。初診：主穴為地倉、迎香、四白、陽白、頰車、下關(guān)、巨髎、牽正、翳風、顴髎、絲竹空、攢竹、瞳子髎、合谷、承漿、水溝、印堂，配穴為足三里、三陰交、外關(guān)、神庭、百會，行序貫針刺法，局部穴位施以瀉法，遠道穴位以補法為主。其中印堂、攢竹（患側(cè)）和絲竹空（患側(cè)）、瞳子髎（患側(cè)），巨髎（患側(cè)）和翳風（患側(cè)）使用連續(xù)波（疏波2Hz），以患者最大承受度為準，雙側(cè)合谷和足三里加灸，紅外線燈照射患側(cè)面部，連續(xù)刺激30min。并囑咐患者平時面部頸部保暖，注意休息。1周治療3次，7次為1療程。1個療程結(jié)束后：患者右側(cè)鼻唇溝已恢復(fù)些許，變淺，右側(cè)蹙眉力量較前增強，但仍稍弱，右側(cè)額紋也較前部分恢復(fù)，現(xiàn)可做吹口哨動作，但吃飯仍偶爾卡食，治療同前。2個療程后患者額紋恢復(fù)，但蹙眉力量仍稍弱，治療上繼續(xù)加強電針穴位刺激，提升肌肉收縮。后患者病愈。

按：此患者病程較久，邪氣入里，營陰受損，行序貫針刺法，按未及時就診患者治療，取穴宜多，手法宜強，電針宜貫穿治療全程，取穴以陽明經(jīng)、太陽經(jīng)、少陽經(jīng)為主，局部與遠道腧穴配用，整體為虛，局部面部有瘀滯，手法補瀉結(jié)合，《針灸大成》中提及“百病之生，皆有虛實，而補瀉行焉”。①方中眼周腧穴中四白所屬足陽明胃經(jīng)之經(jīng)別“還系目系”，且陽明為目下綱，四白位于目下，主治眼疾，《針灸甲乙經(jīng)》言“目痛口僻，戾目不明，四白主之”；絲竹空，為手足少陽脈氣所發(fā)之處，此穴氣血空虛，可除寒濕之氣、補益氣血；攢竹可散風養(yǎng)血通絡(luò)，與絲竹空相配治療面癱效果顯著；瞳子髎具腎水特征的寒濕水氣于此處匯聚沉降，與絲竹空合用通少陽之經(jīng)氣。針刺以上腧穴共奏驅(qū)寒除濕、調(diào)理氣血、加強眼周代謝之功效。②鼻旁腧穴迎香為大腸經(jīng)和胃經(jīng)的交會穴，位于經(jīng)筋結(jié)聚之處，通陽明經(jīng)氣，經(jīng)脈所過，主治所及，利于面癱向愈；巨髎為足陽明胃經(jīng)和陽蹺脈的交會穴，可沉降胃濁；《針灸甲乙經(jīng)》中有載“口不能水漿，▌僻，水溝主之”，水溝，系督脈、手足陽明交會穴。此三穴合用共調(diào)陽明之經(jīng)氣。③口周腧穴地倉又稱胃維，該穴的氣血維系著人體的正常運行，且地倉為陽蹺手足陽明之會，陽明氣血物質(zhì)合蹺脈陰陽相濟之性，利于調(diào)和氣血及陰陽，氣血和，陰陽調(diào)，則疾病速愈；承漿為任脈和足陽明胃經(jīng)的交會穴，與地倉可共通陽明脈的氣血經(jīng)氣。④耳周腧穴下關(guān)為足陽明、少陽之會，胃經(jīng)氣血分清降濁之所，《針灸甲乙經(jīng)》云“口僻，顴髎及齦交、下關(guān)主之”；牽正為經(jīng)外奇穴，屬于面癱效穴；翳風屬于手少陽三焦經(jīng)，且為手足少陽之會，各種風邪所致之病可取此穴，《針灸大成》曾對此穴有記載“主耳鳴耳聾、口眼▌斜，脫頷頰腫，口噤不開，不能言”，刺牽正及翳風可直接刺激面神經(jīng)，均發(fā)揮了腧穴的近治作用。

另外，在針灸治療的過程中，治神的重要性也毋庸置疑，百會、神庭、印堂均屬督脈，督脈入絡(luò)于腦，且腦為元神之府，故針刺上述三穴可醒神、治神。遠道取穴中足三里為胃經(jīng)之合穴，氣血充沛，可補中益氣、扶正祛邪，三陰交為脾經(jīng)腧穴，且肝、脾、腎三經(jīng)在此交匯，兩穴合用可調(diào)一身之陰陽。部分腧穴結(jié)合電針（頻率2Hz）持續(xù)刺激，其頻率2Hz有興奮神經(jīng)的作用，從而激發(fā)面部神經(jīng)功能。氣血遇溫則行，灸法和紅外線照射的溫熱效應(yīng)可彌補其他療法的不足，溫通氣血，溫煦經(jīng)筋，祛風除濕。并且，王師每次囑患者注意患部保暖，注意休息，從根本出發(fā)避免病情加重或復(fù)發(fā)。