張玉柱學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)述要*

胡柏松 郎 永 孫 奇孫風(fēng)凡 李超華 胡淼鋒 王金杰 馮 奇

杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院 浙江 杭州 311400

浙江省國(guó)醫(yī)名師張玉柱先生醉心骨傷五十載，堅(jiān)持繼承不泥古、創(chuàng)新不離宗，堅(jiān)守中醫(yī)，發(fā)展壯大“張氏骨傷療法”?！坝脨坌娜ブ尾　背蔀閺埵瞎莻淖毅?，在全院形成以“張氏骨傷療法”為核心的價(jià)值觀念、行為規(guī)范、環(huán)境形象的中醫(yī)藥文化體系。現(xiàn)就其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和治療經(jīng)驗(yàn)作一介紹，以饗同道。

1 名師簡(jiǎn)介

作為全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者、全國(guó)“最美中醫(yī)”、浙江省國(guó)醫(yī)名師、浙江省優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、杭州市勞動(dòng)模范，張玉柱是杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院的財(cái)富，是“不忘初心、牢記使命”的踐行者，更是大醫(yī)精誠(chéng)的典范。張玉柱出生于骨傷名醫(yī)世家，1964年初中畢業(yè)后便跟隨父親張紹富學(xué)習(xí)家傳正骨手法。1969年后，張玉柱開始獨(dú)立坐堂。1976年，張玉柱調(diào)入原富陽(yáng)市人民醫(yī)院骨傷科工作，在這家綜合性醫(yī)院，他接觸了更多不同類型的病人，知識(shí)面也不斷拓寬。隨著“張氏骨傷療法”第五代傳人張玉柱掌舵富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院，張氏骨傷的傳奇便續(xù)寫在富陽(yáng)大地上。

2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

張玉柱主任中醫(yī)師為張氏骨傷第五代傳人代表，他憑借深厚的家學(xué)淵源，全面繼承了父輩的秘技絕學(xué)，堅(jiān)持走繼承與發(fā)展相結(jié)合的道路，力求在先父一整套治傷接骨技術(shù)的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新和突破。他在“手法整復(fù)”“百草膏外敷”“杉樹皮夾板”固定治療骨傷技術(shù)的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)代正骨理論與張氏傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來，在治療四肢骨折和脊椎損傷、腦挫傷后遺癥等方面形成自己獨(dú)到的治傷續(xù)骨經(jīng)驗(yàn)。他的主要學(xué)術(shù)思想與臨證特色有以下幾個(gè)方面[1]。

2.1 診傷斷證，詳釋病情，七診合參：張玉柱在臨診過程中以“望、觸、比、問、切、量、閱”七法貫穿整個(gè)過程之中，認(rèn)為在辨證過程中，既要有整體觀念，重視全面的檢查，還要注意結(jié)合骨傷科的特點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致的局部檢查，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，作出正確的判斷。

2.2 損傷用藥，內(nèi)服外用，注重脾胃：張玉柱治傷以三期辨證治法為指導(dǎo)，但又不完全拘泥于此，常常在骨折初期即用續(xù)骨接筋之品，認(rèn)為早期應(yīng)用續(xù)骨接筋能夠動(dòng)員骨折處的成骨能力，激發(fā)患者骨折愈合的潛能，促進(jìn)骨折盡早愈合，降低骨不愈的概率。同時(shí)張玉柱認(rèn)為疾病是錯(cuò)綜復(fù)雜的，每種治法只單獨(dú)針對(duì)某一方面，而人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，故在臨床當(dāng)中尤重全局觀念，聯(lián)合兩種或兩種以上的治法以獲得更好的臨床療效。

張玉柱遣方組藥從整體出發(fā)，亦強(qiáng)調(diào)損傷部位的局限性，善于運(yùn)用引經(jīng)藥，如頭部傷損加藁本、細(xì)辛、川芎；上肢傷損加桑枝、羌活、片姜黃；下肢傷損加牛膝、獨(dú)活、澤瀉；頸部傷損加葛根、桂枝；胸脅部傷損加廣郁金、青皮、陳皮、制香附、延胡索；腰部傷損加狗脊、杜仲、桑寄生；尾骶部傷損加馬鞭草、韭菜子；腹部傷損加廣木香、炒枳殼；小腹部傷損加小茴香、臺(tái)烏藥等。藥達(dá)病所，療效卓著。張玉柱重視整體辨證，尤重脾胃，認(rèn)為損傷后多病程纏綿，用藥時(shí)間長(zhǎng)，且傷藥多克伐礙胃，需合理配伍，以免損傷脾胃，影響氣血生化，進(jìn)而影響骨折的愈合。因此用藥時(shí)須注意勿使克伐傷正，耗傷氣血，注意保護(hù)脾胃，常用川石斛、廣木香、木蝴蝶、廣陳皮、炒白術(shù)、懷山藥等。

2.3 手法整復(fù)，巧用勁力，收骨入位：張玉柱認(rèn)為，骨折脫位者“須用法整復(fù)歸位”，臨診重視手法。同時(shí)深刻領(lǐng)悟《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所載“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法，在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮和創(chuàng)新，以“摸、牽、折、旋、提、擠、叩、捋”概括正骨心得。在張氏正骨十二法的基礎(chǔ)上，整復(fù)時(shí)注重手摸心會(huì)，以癥定法。遇骨折兩斷端有重疊，就行“牽”法，沿肢體的縱軸行反方向?qū)範(fàn)恳?，即所謂“欲合先離，離而復(fù)合”。如遇拮抗力強(qiáng)，斷端無法完全牽開時(shí)，可用“折”法，加大斷端成角，待骨折端皮質(zhì)相頂時(shí)，而后反折，糾正重疊。當(dāng)骨折發(fā)生旋轉(zhuǎn)或成角移位時(shí)，按遠(yuǎn)端湊近端的原則，將遠(yuǎn)折端或“提”或“旋”到近端，使骨折兩斷端軸線相對(duì)。當(dāng)骨折端有側(cè)方移位，行“擠”法，用手環(huán)抱骨折擠正復(fù)位。當(dāng)骨折端經(jīng)上述手法整復(fù)斷端間存有裂隙時(shí)，沿肢體縱軸方向相對(duì)用力行“叩”法，進(jìn)一步提高復(fù)位質(zhì)量。最后根據(jù)“骨錯(cuò)則筋挪”的原理，捋順骨折附近損傷的筋脈。

張玉柱實(shí)施手法，必對(duì)傷患局部的內(nèi)、外立體形象了然于胸，了解骨端在肢體內(nèi)的方位，做到“知其體向，識(shí)其部位”，從而“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。張玉柱實(shí)施手法遵循早、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快的原則，達(dá)到“法使驟然人不覺，患者知痛骨已攏”的境界，大大減少了患者的痛苦。

2.4 夾板固定，量身塑形，松緊相宜：為了保持整復(fù)效果，固定是骨折治療必需的一環(huán)，有效的固定才能夠創(chuàng)造骨折愈合所需的相對(duì)靜止環(huán)境。張玉柱十分強(qiáng)調(diào)固定過程夾板的適度松緊，夾板過緊會(huì)影響患肢血供，延誤治療甚至可造成災(zāi)難性的后果，所以必須警惕；夾板過松則達(dá)不到維持骨折復(fù)位的效果。所以張玉柱以“先松后緊，松緊適宜”為原則，分三階段適時(shí)調(diào)整，初期宜松，中期宜緊，后期松緊適宜。夾板的松緊主要靠布膠環(huán)扎和繃帶綁扎時(shí)所施的拉力來調(diào)整。

2.5 功能鍛煉，動(dòng)靜結(jié)合，善用器具：功能鍛煉古稱導(dǎo)引，是通過肢體運(yùn)動(dòng)防治疾病、增進(jìn)健康的一種有效方法，數(shù)千年來一直為歷代醫(yī)家所應(yīng)用。張玉柱亦非常重視骨折損傷后的功能鍛煉，認(rèn)為功能鍛煉與整復(fù)、固定同等重要，正確的功能鍛煉對(duì)提高療效、減少后遺癥有著重要的意義。強(qiáng)調(diào)骨折早期功能鍛煉以靜為主，主要鍛煉患肢的肌力以及損傷鄰近關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)關(guān)節(jié)的鍛煉。骨折中期利用杉樹皮夾板易于修剪的特性，縮短夾板的長(zhǎng)度，解放鄰近的關(guān)節(jié)，鍛煉幅度由小漸大，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。骨折后期解除固定后鍛煉以動(dòng)為主，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能為目標(biāo)，以患處局部出現(xiàn)疼痛感為衡量鍛煉量的參照點(diǎn)，鍛煉不可過量、不可急進(jìn)。下肢骨折患者在恢復(fù)至正常狀態(tài)的過渡階段，張玉柱特別強(qiáng)調(diào)從下地開始負(fù)重，步態(tài)需以正常為參照，腳底踏平，步速可緩，步態(tài)必端。

3 驗(yàn)方醫(yī)案

3.1 姜枝活血湯：組成：姜黃8g，桑枝、骨碎補(bǔ)各15g，桃仁、當(dāng)歸、澤蘭、延胡索各10g，紅花6g，赤芍12g，赤小豆25g。功用：破血行氣，消腫止痛。主治：上肢筋傷骨折脫位早期。

朱某，女，82歲。2020年5月7日初診：患者5小時(shí)前不慎跌傷，當(dāng)即感左肩疼痛，逐漸腫脹，疼痛持續(xù)難忍，伴左肩活動(dòng)稍受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加重，來我院張玉柱名醫(yī)工作室就診。體檢：神志清，精神可，左肩腫脹，肩周壓痛+，可觸及明顯骨擦感，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在，患肢末梢血運(yùn)、感覺可。輔助檢查：左肩X線：左肱骨近端骨折，骨折對(duì)線對(duì)位欠佳。診見：腫脹嚴(yán)重，關(guān)節(jié)畸形，可觸及骨擦感，叩擊痛陽(yáng)性，舌淡紅、苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：骨折病，氣滯血瘀型；西醫(yī)診斷：左肱骨近端骨折。治療上予手法復(fù)位后金黃散外敷結(jié)合杉樹皮小夾板外固定，同時(shí)予中藥破血行氣、消腫止痛治療，方為姜枝活血湯原方。2020年5月14二診：患者腫痛較前稍有好轉(zhuǎn)，但局部皮膚瘀紫明顯，復(fù)查左肩X線骨折位置較整復(fù)后無明顯移位，故繼續(xù)夾板外固定，內(nèi)服姜枝活血湯。2020年5月21日三診：患者腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)，皮膚瘀紫較前消退，復(fù)查X線可見少許骨痂形成。繼續(xù)杉樹皮夾板外固定，同時(shí)予以姜枝活血湯去桃仁、澤蘭、赤小豆，加續(xù)筋接骨、補(bǔ)肝腎之續(xù)斷、杜仲、狗脊，延胡索改川芎，赤芍改白芍，名為“姜枝續(xù)斷湯”。具體方藥：姜黃、川芎各8g，紅花6g，續(xù)斷、當(dāng)歸、炒白芍各10g，桑枝、骨碎補(bǔ)、杜仲、狗脊各15g。連服3周。

本病案屬于損傷早期，由于經(jīng)脈受傷，氣血受損，氣血瘀滯，局部出現(xiàn)腫脹疼痛，胃納不佳，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦澀。首診治療宜破血行氣、消腫止痛為主，方中姜黃辛溫破血行氣止痛，氣血兼治，善治上肢骨節(jié)筋傷疼痛，協(xié)同桂枝引諸藥上行于上肢筋脈骨節(jié)共為君藥；臣以桃仁、紅花、赤芍破血消瘀通絡(luò)。當(dāng)歸補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也。延胡索活血散瘀，利氣止痛，行血中之氣，又可行氣中之血，一助姜黃氣血兼治之用，二與桃紅歸芍同用，補(bǔ)血活血而無行氣之弊，同為臣藥。久瘀散于肌膚腠理經(jīng)絡(luò)，見皮膚瘀青發(fā)黃，赤小豆利水消腫退黃，協(xié)同澤蘭利水消腫之功；又佐骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，續(xù)傷止痛，以助骨愈筋續(xù)。諸藥相用，專于肩臂。三診時(shí)屬于骨折中期，姜枝活血湯去桃仁、澤蘭、赤小豆，加續(xù)筋接骨、補(bǔ)肝腎之續(xù)斷、杜仲、狗脊，延胡索改川芎，赤芍改白芍。方中姜黃辛溫破血行氣止痛，氣血兼治，善治上肢骨節(jié)筋傷疼痛，為君藥；傷后3～4周瘀血未盡，但新骨已生，需補(bǔ)肝腎、續(xù)筋接骨用于上肢筋傷骨折脫位之中期宿血未盡、新骨未堅(jiān)患者。諸藥相用，共奏和營(yíng)生新、續(xù)筋接骨之效。

3.2 郁貝散：組成：紅花6g，赤芍12g，廣郁金、浙貝母、桃仁、當(dāng)歸、瓜蔞、枳殼、制香附、延胡索、黃芩、青皮、陳皮各10g。功用：清熱化痰，活血化瘀，理氣止痛。主治：胸脅部筋傷骨折早期。

張某，男性，63歲。2020年5月21日初診：患者3天前騎電瓶車不慎跌倒，左側(cè)胸肋部撞至電瓶車硬物上，致胸脅局部疼痛，稍腫脹，深呼吸及咳嗽時(shí)疼痛明顯，3天來居家休養(yǎng)，疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，故來我院張玉柱名醫(yī)工作室就診。體檢：左側(cè)胸肋部稍腫脹，未見明顯畸形，未見皮膚擦傷出血，皮下無明顯淤青，左側(cè)胸肋部壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：肋骨三維CT提示左側(cè)6～8前肋骨折，少量胸腔積液。診見：患者局部腫脹，壓痛陽(yáng)性，舌淡紅、苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：骨折病，氣滯血瘀型；西醫(yī)診斷：肋骨骨折（左側(cè)6～8），胸腔積液。治宜清熱化痰、活血化瘀、理氣止痛，予郁貝散原方。同時(shí)局部貼敷百草傷膏，肋骨帶外固定，囑其臥床休息為主，多咳痰。2020年5月28日二診：腫痛及咳嗽咳痰較前稍有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以郁貝散中藥內(nèi)服，局部貼敷百草傷膏，肋骨帶外固定。2020年6月4日三診：患者腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰等，轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)時(shí)仍有輕微疼痛，復(fù)查肋骨三維CT提示左側(cè)6～8肋骨骨折位置可，無胸腔積液。郁貝散去桃仁、紅花、枳殼、制香附、延胡索、黃芩，加續(xù)斷、骨碎補(bǔ)，再加以祛瘀止痛、活血通經(jīng)之血分要藥丹參，并將赤芍改白芍，名為“郁貝續(xù)斷湯”，具體方藥：廣郁金、浙貝母、續(xù)斷、當(dāng)歸、白芍、瓜蔞皮各10g，骨碎補(bǔ)、丹參各15g，青皮、陳皮各6g。

郁貝散主要用于治療胸脅部筋傷骨折早期，張老認(rèn)為該部位損傷早期，由于跌打高墜等暴力作用，一方面經(jīng)脈受傷，氣血受損，氣血瘀滯，局部出現(xiàn)腫脹疼痛；另一方面常伴隨咳嗽咳痰、胸?zé)鈵灥确螣?、肝郁現(xiàn)象，胃納不佳，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦緊。治療宜清熱化痰、活血化瘀、理氣止痛為主，方中郁金行氣解郁、涼血破瘀，浙貝母清熱散結(jié)，化痰止咳，與郁金共為君藥；臣以桃仁、紅花破血消瘀通絡(luò)，赤芍清血分實(shí)熱，散瘀血留滯；用氣血兼治藥延胡索活血散瘀、理氣止痛，同為臣藥；香附行氣開郁，上行胸膈，既為臣藥，又可為引經(jīng)之使藥；枳殼與香附作用相當(dāng)，理氣寬中，行滯消脹。三診張老認(rèn)為損傷中期腫痛基本消散，新血漸生，但宿血未盡，治療宜理氣活血、續(xù)筋接骨為主，故予以郁貝散去桃仁、紅花、枳殼、制香附、延胡索、黃芩，加續(xù)筋接骨、補(bǔ)肝腎之續(xù)斷、骨碎補(bǔ)，再加以祛瘀止痛、活血通經(jīng)之血分要藥丹參，并將赤芍改白芍，名為“郁貝續(xù)斷湯”。

3.3 川膝散：組成：川牛膝、生地各15g，紅花6g，赤芍12g，桃仁、當(dāng)歸、防己、延胡索、澤蘭各10g，黃柏8g，赤小豆25g。功用：活血化瘀，消腫止痛。主治：下肢骨折筋傷早期。

張某，男性，45歲。2017年12月21日初診：患者5天前走樓梯不慎扭傷，后右膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹明顯，伴有活動(dòng)受限，屈曲時(shí)疼痛明顯，5天來疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，故來我院張玉柱名醫(yī)工作室就診。體檢：膝關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，內(nèi)側(cè)壓痛明顯，腫脹明顯，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，抽屜試驗(yàn)陰性。輔助檢查：X線未見明顯異常；MRI顯示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，伴有膝關(guān)節(jié)積液。診見：腫脹嚴(yán)重，皮下瘀斑，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛。舌黯瘀斑，脈弦或澀。中醫(yī)診斷：傷筋病，氣滯血瘀型；西醫(yī)診斷：右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。治宜活血化瘀、消腫止痛，予川膝散原方。同時(shí)局部貼敷金黃散傷膏活血止痛，杉樹皮夾板外固定。2017年12月28日二診：患者腫脹較前好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛好轉(zhuǎn)，活動(dòng)仍受限。繼續(xù)予以川膝散服用，局部金黃散外敷，杉樹皮夾板因腫脹減退，予以換綁加緊。2018年1月15日三診：患者右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯，內(nèi)側(cè)緊張?jiān)囼?yàn)弱陽(yáng)性，壓痛稍存，右膝內(nèi)側(cè)瘀斑存，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足趾末梢血供可?；颊呤軅s4周，屬于損傷中期，腫脹消退，疼痛減輕，宜和營(yíng)生新，續(xù)筋通絡(luò)，方用川膝續(xù)斷湯加減。具體方藥：川牛膝15g，紅花6g，當(dāng)歸10g，炒白芍9g，澤蘭、續(xù)斷、絡(luò)石藤、骨碎補(bǔ)、炒杜仲各12g。連服2周。

本病案筋傷早期血脈瘀阻，不通則痛。方中川牛膝具有活血通經(jīng)的作用，善治瘀血阻滯、跌傷損傷，此方中作為君藥；紅花為活血祛瘀、通經(jīng)止痛的要藥，與延胡索共用，桃仁為治療多種瘀血阻滯的常用藥，常與紅花相須為用，共為臣藥；赤芍與生地兼有清熱涼血的作用，佐以防己、澤蘭、黃柏、赤小豆，四者同用利水消腫，防己辛能行散、苦寒降泄，澤蘭配伍當(dāng)歸、紅花、桃仁，善治跌打損傷及瘀腫疼痛。三診川膝續(xù)斷湯為川膝散去桃仁、赤芍、生地、防己、延胡索、黃柏、赤小豆，加入澤蘭、續(xù)斷、炒白芍、絡(luò)石藤、骨碎補(bǔ)、炒杜仲。損傷中期腫脹消退，疼痛減輕，宜續(xù)筋通絡(luò)，故去除部分利水消腫止痛藥物，加入續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，骨碎補(bǔ)活血續(xù)筋，補(bǔ)腎強(qiáng)骨；佐以紅花、澤蘭、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，去盡瘀血，促進(jìn)新血生成；改赤芍為白芍，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。