新冠肺炎疫情下門診一級預(yù)檢分診管理體系的建立及運(yùn)行*

陶貴彥，甘培英，董曉燕，吳秀英，黃德花，童永香

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

新冠肺炎傳播范圍廣、傳播速度快、傳播途徑多、傳染性極強(qiáng)［1-5］。新冠肺炎疫情防控的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療［6］，三級預(yù)檢分診機(jī)制通過三級篩查、層層把關(guān)，既能把新冠肺炎患者及疑似患者甄別出來，又能保障來院就診患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全［7］。門診一級預(yù)檢分診工作做為三級預(yù)檢分診機(jī)制的第一窗口，也是患者的首診窗口，其工作質(zhì)量對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源、切斷傳播途徑、防止疫情擴(kuò)散，提高新冠肺炎診療整體工作效率都具有極其重要的意義。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院作為新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，第一時(shí)間快速響應(yīng)，及時(shí)啟動(dòng)門診三級預(yù)檢分診機(jī)制，高度重視一級預(yù)檢分診工作質(zhì)量，通過建立一級預(yù)檢分診管理體系，來院人員均得到科學(xué)合理接診，未發(fā)生漏查、漏篩、漏診、漏報(bào)及院內(nèi)交叉感染病例?，F(xiàn)將其一級預(yù)檢分診工作管理體系及運(yùn)行實(shí)踐介紹如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料2020 年1 月25 日蘭州大學(xué)第一醫(yī)院成立新冠肺炎應(yīng)急指揮部，緊急制定門診三級預(yù)檢分診管理體系，截至3 月9 日，通過一級預(yù)檢分診累計(jì)接診患者3210余人。

1.2 方法蘭州大學(xué)第一醫(yī)院根據(jù)《公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案》，成立新冠肺炎疫情門診應(yīng)急指揮小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施門診疫情防控工作，積極完善門診預(yù)檢分診工作組織架構(gòu)。由分管副院長任三級預(yù)檢分診工作總指揮，制定門診三級預(yù)檢分診管理體系，成立一級、二級和三級三個(gè)門診預(yù)檢分診團(tuán)隊(duì)，快速啟動(dòng)門診三級預(yù)檢分診機(jī)制并落地運(yùn)行。

1.2.1 合理配置醫(yī)療資源

1.2.1.1 組建一級預(yù)檢分診團(tuán)隊(duì) 由1 名組織能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)嫻熟、具有良好溝通技巧和應(yīng)急處理能力的高年資護(hù)士長擔(dān)任一級預(yù)檢分診點(diǎn)組長，負(fù)責(zé)本級預(yù)檢分診工作運(yùn)行、質(zhì)量管理及部門協(xié)調(diào)。基于資深醫(yī)師參與預(yù)檢分診比單一護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢分診更能提高預(yù)檢分診質(zhì)量［8］，以及此次新冠肺炎疫情預(yù)檢分診需要，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院挑選一批領(lǐng)會(huì)能力強(qiáng)、工作嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗(yàn)豐富、身體素質(zhì)好，具有一定門診、感染科、呼吸科工作背景的護(hù)理骨干和醫(yī)師為組員。

1.2.1.2 完善一級預(yù)檢分診設(shè)施 將一級預(yù)檢分診關(guān)口前移至門診大樓入口外側(cè)，不僅利于在通風(fēng)條件下對患者進(jìn)行初篩、登記、引導(dǎo)、分流，還利于避免院內(nèi)交叉感染。分診處搭建1 頂醫(yī)療帳篷，配齊配全防護(hù)、消毒、消防用品及預(yù)檢分診診療設(shè)備，用于來院所有患者的體溫檢測、流行病學(xué)調(diào)查等初篩工作。

1.2.2 強(qiáng)化后勤保障 1）一級預(yù)檢分診處每日提前1 h上班，每日下午在做好終末端清潔消毒后方可下班。因?yàn)檫@項(xiàng)工作節(jié)奏快、工作強(qiáng)度大，組長要合理安排班次，保證分診人員充足睡眠，防止因過度疲勞引起免疫力下降。2）按照一級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)配備個(gè)人防護(hù)裝備。3）提供健康、營養(yǎng)的餐飲。4）分診組長要密切關(guān)注分診人員心理健康狀況，通過聊天、正能量宣傳等方式及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒。

1.2.3 加強(qiáng)人員崗位培訓(xùn)

1.2.3.1 培訓(xùn)目標(biāo)明確培訓(xùn)內(nèi)容 以國家衛(wèi)健委制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《新型冠狀病毒肺炎診療方案》《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》及《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》為基礎(chǔ)，根據(jù)診療、防控方案的更新，培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。通過培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員具備以下能力：1）了解新冠肺炎的病原學(xué)及流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、治療方案、疫情報(bào)告等醫(yī)療知識；2）熟練掌握門診預(yù)檢分診的目的、方法和醫(yī)院制定的《門診三級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、流程指南》，牢記預(yù)檢分診的癥狀、體征指標(biāo)和流行病學(xué)指標(biāo)；3）牢固樹立個(gè)人健康防護(hù)意識，熟練掌握手衛(wèi)生、戴摘圓帽及口罩、穿脫手套及防護(hù)服等防護(hù)技能，掌握不同區(qū)域防護(hù)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)及穿脫要求；4）明確環(huán)境消毒的方法、消毒時(shí)機(jī)及醫(yī)療廢棄物的處置要求；5）具備較高的護(hù)患、醫(yī)患溝通技巧和健康宣教技能；6）具有良好的心理素質(zhì)和自我心理調(diào)節(jié)、情緒宣泄技能。

1.2.3.2 培訓(xùn)對象全覆蓋由醫(yī)院感染管理與公共衛(wèi)生科牽頭，快速開展基于崗位需求的醫(yī)務(wù)人員疫情防控知識、技能培訓(xùn)。所有預(yù)檢分診人員須經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后方可上崗。

1.2.3.3 培訓(xùn)形式靈活多元為了減少人員聚集造成感染風(fēng)險(xiǎn)，采取線上線下相結(jié)合，線上培訓(xùn)為主，線下培訓(xùn)為輔的多元化培訓(xùn)形式，如：1）微信群、醫(yī)院網(wǎng)站新冠肺炎專欄在線觀看國家、省市診療、防控規(guī)范視頻、PPT 課件；2）下發(fā)材料線下自主學(xué)習(xí)；3）集中示范授課；4）感染管理科不定期通過現(xiàn)場觀察、提問的方式以考促學(xué)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)檢分診和感控知識、技能。

1.2.4 門診一級預(yù)檢分診運(yùn)行實(shí)踐

1.2.4.1 預(yù)檢 1）就診指引。通過廣播播放、顯要位置張貼《新型冠狀病毒肺炎門診預(yù)檢分診指南》兩種形式對預(yù)檢分診的目的、內(nèi)容及配合事項(xiàng)進(jìn)行宣傳告知，讓來院人員一目了然，既節(jié)省初篩時(shí)間，又預(yù)防交叉感染。2）體溫監(jiān)測。在一級預(yù)檢分診處對來院的所有人員進(jìn)行體溫檢測，測溫時(shí)用非接觸式體溫槍在頸部或前臂衣袖覆蓋處進(jìn)行測量，測溫時(shí)避免與被測者面對面站立，須與之保持盡可能遠(yuǎn)的距離。對駕車進(jìn)入院內(nèi)人員，若無特殊情況，乘客均需測溫，駕駛員可將左手伸出車窗外進(jìn)行體溫測量，避免將體溫槍伸入車內(nèi)；對體溫超過37.3℃者，用水銀體溫計(jì)復(fù)測1 次。由于體溫槍的測量準(zhǔn)確度受環(huán)境溫度的影響，在測溫前要做好體溫槍的保暖工作；對戴呼氣閥口罩的人員立即給予備用口罩。3）流行病史調(diào)查。流行病史調(diào)查包括詢問有無新冠肺炎癥狀、體征和有無疫區(qū)旅居、接觸史。在進(jìn)行流行病史調(diào)查時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)問語，例如：“請問您最近有沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀？”“請問您最近14 天內(nèi)有無外出及接待過外來人員？是否與新型冠狀病毒感染者接觸過？有無參加聚集活動(dòng)？”若發(fā)現(xiàn)有新冠肺炎癥狀、體征或流行病學(xué)關(guān)聯(lián)史的人員，需站在上風(fēng)口進(jìn)行測溫、問診，問診由單人進(jìn)行即可，避免聚集傳染。

1.2.4.2 分診 1）疑似患者及高危人員的登記與分診。按標(biāo)準(zhǔn)分診可有效利用醫(yī)療資源、提高分診質(zhì)量［9］。對經(jīng)過初篩有發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀中任何一項(xiàng)或最近14 天內(nèi)有重點(diǎn)疫區(qū)旅居、接觸史者，由分診醫(yī)生進(jìn)行初步診斷和分診，并進(jìn)行個(gè)人信息登記，登記信息包括姓名、性別、身份證號、居住地、聯(lián)系電話、預(yù)檢分診時(shí)間、體溫、主要癥狀、初步流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，登記后專人護(hù)送至發(fā)熱門診，其他人員則分流到相應(yīng)診室就診。在進(jìn)行信息登記時(shí)，要與之保持1米的距離；對發(fā)熱、咳嗽患者進(jìn)行信息登記時(shí)，讓患者離開人流站在距離登記處1 米遠(yuǎn)的下風(fēng)口位置，由患者自己讀出身份證號碼及居住地即可，預(yù)檢分診人員要避免用手觸碰其身份證件；當(dāng)分診到發(fā)熱門診繼續(xù)診療的患者較多時(shí)，要限制患者的活動(dòng)區(qū)域并囑其分散等待，并根據(jù)病情合理安排就診順序。2）對初篩人群的心理疏導(dǎo)和健康宣教。經(jīng)初篩需進(jìn)一步診療的人員，尤其是有發(fā)熱癥狀的高度疑似感染者，可能會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、甚至煩躁、恐慌等負(fù)性情緒［10-11］。醫(yī)護(hù)人員要通過發(fā)放健康宣傳手冊、廣播播放新型冠狀病毒感染防治知識等方式給予心理疏導(dǎo)及健康宣教，消除其對新冠肺炎的錯(cuò)誤認(rèn)識［12］，緩解其緊張不安的情緒。對不服從醫(yī)護(hù)人員管理的人員，應(yīng)使用文明語言耐心做好解釋工作，必要時(shí)由安保人員協(xié)助安撫、勸導(dǎo)。

1.2.4.3 清潔消毒 1）體溫計(jì)的消毒。使用過的水銀體溫計(jì)立即放入盛有1000 mg/L 含氯消毒液的消毒盒內(nèi)，浸泡消毒30 min，之后清水沖凈，擦干備用；體溫計(jì)消毒盒需粘貼“待消毒”（紅色）、“消毒中”（黃色）、“已消毒”（綠色）、等消毒識別標(biāo)識，防止誤用。2）保潔用品的消毒。清洗保潔用抹布的容器需有醒目標(biāo)識、刻度，并注明含氯消毒劑，消毒后的抹布需懸掛在指定的位置晾曬。3）環(huán)境的消毒。物體表面、墻壁、地面每2 h用1000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行1 次擦拭或噴灑消毒，就診人員的嘔吐物、排泄物要先收集到專門容器后立即用2000 mg/L含氯消毒劑消毒，并對環(huán)境物表進(jìn)行消毒處理；醫(yī)療垃圾使用黃色專用雙層垃圾袋進(jìn)行收納，在垃圾未超過3/4時(shí)先用1000 mg/L 含氯消毒劑噴灑垃圾袋內(nèi)垃圾，然后用“鵝頸”封口法封垃圾袋內(nèi)口，同樣方法進(jìn)行二次封口，貼好標(biāo)簽放入黃色帶蓋垃圾桶內(nèi)，專人清運(yùn)并進(jìn)行登記。

1.2.4.4 職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防范 隔離屏障缺陷、人員管理不規(guī)范、防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一和穿脫流程不規(guī)范是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露的主要原因［9］，應(yīng)從物理隔離和行為隔離兩個(gè)方面預(yù)防醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露。1）物理隔離。嚴(yán)格執(zhí)行《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》及《新型冠狀病毒肺炎防控方案》，配齊配全個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)格實(shí)行一級防護(hù)。2）行為隔離。樹立牢固的個(gè)人防護(hù)意識，遵守工作流程；實(shí)行穿脫區(qū)域分離，規(guī)范個(gè)人防護(hù)設(shè)備的佩戴、穿脫行為，穿戴前注意檢查防護(hù)設(shè)備有無破損毀壞，帽子要遮住頭發(fā)及耳朵，口罩須遮住口鼻，在脫除一次性防護(hù)裝備時(shí)，注意將污染面卷向內(nèi)側(cè)輕輕投擲到醫(yī)療廢棄物收納袋，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3）合理限制操作人數(shù)。任何一項(xiàng)操作應(yīng)當(dāng)以滿足操作所需的最少人數(shù)為宜，避免在預(yù)檢分診場所暴露時(shí)間過長。4）注重個(gè)人健康檢測。預(yù)檢分診人員自測體溫每日2 次，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽或與確診患者接觸，要及時(shí)向護(hù)理部及感染管理科匯報(bào)。

1.2.4.5 消防風(fēng)險(xiǎn)防范 預(yù)檢分診處及周邊嚴(yán)禁煙火；注意用電安全，以免超負(fù)荷引發(fā)火災(zāi)；預(yù)檢分診帳篷內(nèi)放置的酒精、84 消毒液等防疫物資應(yīng)遠(yuǎn)離用電設(shè)備；熟悉掌握滅火器的使用方法。

1.2.5 質(zhì)量監(jiān)督 一級預(yù)檢分診組長對預(yù)檢分診質(zhì)量負(fù)總則，對預(yù)檢分診人員的診療、消毒、登記、防感染等行為進(jìn)行日常監(jiān)督；質(zhì)控人員嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)督導(dǎo)督查督辦單》進(jìn)行每班質(zhì)控，對督導(dǎo)督查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，擬定整改期限，對整改情況要跟進(jìn)督辦、跟蹤驗(yàn)收。

2 應(yīng)用效果

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院建立新冠肺炎疫情下一級預(yù)檢分診管理體系，通過合理配置醫(yī)療資源，細(xì)致入微的后勤保障，以崗位需求為導(dǎo)向的全覆蓋人員培訓(xùn)，規(guī)范的預(yù)檢分診行為，嚴(yán)抓質(zhì)量監(jiān)督等一系列管理措施，截至3 月9 日累計(jì)接診3210 余人，未發(fā)生漏查、漏篩、漏診、漏報(bào)及院內(nèi)交叉感染病例。

3 小結(jié)

新冠肺炎疫情下一級預(yù)檢分診管理體系在提高預(yù)檢分診水平，預(yù)防院內(nèi)交叉感染中發(fā)揮了重要的質(zhì)量管理保障作用。

3.1 合理的資源配置和后勤保障為預(yù)檢分診奠定物質(zhì)基礎(chǔ)預(yù)檢分診是能夠第一時(shí)間將各類傳染病或疑似傳染病患者從來院就診人群中甄別、檢查、篩選和截留出來的重要防控手段［13］，也是WTO 新型冠狀病毒系列技術(shù)指南［14］推薦的新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制的五種措施之一。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》中明確規(guī)定要在醫(yī)院門診、急診設(shè)置預(yù)檢分診場所，充實(shí)預(yù)檢分診力量，承擔(dān)預(yù)檢分診任務(wù)，提高預(yù)檢分診能力，可見預(yù)檢分診工作對此次新冠肺炎疫情防控具有極其重要的意義。通過配備通風(fēng)條件良好、設(shè)備設(shè)施齊全的預(yù)檢分診場所，組建高素質(zhì)的一級預(yù)檢分診團(tuán)隊(duì)，人性化的后勤保障，為預(yù)檢分診高質(zhì)量運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)，充分滿足預(yù)檢分診工作需求。

3.2 完善的崗位培訓(xùn)是一級預(yù)檢分診高效運(yùn)行的前提醫(yī)院門診一級預(yù)檢分診建立了進(jìn)入醫(yī)院的第一通道，通過體溫檢測、傳染病癥狀識別及初步流行病學(xué)調(diào)查，能夠在第一時(shí)間甄別疑似患者及高危人群［15-16］，預(yù)檢分診質(zhì)量不僅關(guān)系到疑似患者能否被早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療，而且對及時(shí)管理傳染源，防止院內(nèi)交叉感染也至關(guān)重要。新冠肺炎流行病學(xué)特點(diǎn)及疫情防控新要求給醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理者帶來了巨大的挑戰(zhàn)，以往的預(yù)檢分診經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識、技能已無法滿足此次疫情預(yù)檢分診的要求［17］，而分診人員的專業(yè)知識、技能是預(yù)檢分診高效運(yùn)行的前提，也是預(yù)檢分診質(zhì)量高低的決定性因素［18］，這就要求必須通過規(guī)范化、系統(tǒng)化，全員參與的培訓(xùn)來提高預(yù)檢分診人員的專業(yè)技能和防護(hù)技能。

3.3 質(zhì)量監(jiān)督檢查為提高一級預(yù)檢分診質(zhì)量的技術(shù)保障對預(yù)檢分診活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查是提高門診預(yù)檢分診質(zhì)量、促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效手段［19］。我們在實(shí)踐中采取分診組長日常監(jiān)督和質(zhì)控人員每班監(jiān)督相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)督檢查措施，通過監(jiān)督不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，有力地激發(fā)了分診人員的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)了他們專業(yè)水平和防護(hù)技能的提高，為預(yù)檢分診質(zhì)量的持續(xù)上升提供了技術(shù)保障。

總之，建立門診一級預(yù)檢分診管理體系并有效運(yùn)行是及時(shí)發(fā)現(xiàn)新冠肺炎傳染源、切斷傳播途徑、保證醫(yī)患健康安全的有效手段。當(dāng)前國內(nèi)疫情防控形勢持續(xù)向好，但防控任務(wù)依然艱巨，特別是境外新冠肺炎快速擴(kuò)散給疫情防控帶來了新的挑戰(zhàn)。要嚴(yán)把門診一級預(yù)檢分診質(zhì)量關(guān)，為奪取新冠肺炎阻擊戰(zhàn)、殲滅戰(zhàn)的全面勝利發(fā)揮應(yīng)有的作用。