仙方活命飲在男科臨床運用

周玉良，姚文亮，張端軍，江超仁，王鵬，陳勝輝*（.江西中醫(yī)藥大學,江西 南昌 330004；.南昌市醫(yī)學科學研究所附屬醫(yī)院/江西省中醫(yī)男科疾病重點研究室，江西 南昌 33000）

仙方活命飲為外科中較為重要的方劑，《醫(yī)宗金鑒》中這樣來描述“此方善治一切癰疽，不論陰陽瘡毒，未成者即消，已成者即潰，化膿生肌，散瘀消腫”。主治瘡瘍腫毒初起而屬陽證者，為瘡證散腫之第一方。其加減用藥也有用于治療例如前列腺炎、睪丸炎、附睪炎、精索靜脈曲張等男科臨床常見疾病，并有較好的療效。報道如下。

1 概述

仙方活命飲出自《校注婦人良方》，被后人譽為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”。具有清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛之功，方藥組成：金銀花、貝母、防風,陳皮、穿山甲、乳香、沒藥、赤芍、天花粉、甘草、當歸尾、皂角刺、白芷。方中“瘡瘍圣藥”金銀花清熱解毒療瘡；當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮共同具有行氣活血、消腫止痛；白芷防風通滯散結(jié)使羈留肌膚腠理的熱毒之邪從外透解；貝母、天花粉清熱兼消散已凝聚之痰結(jié)和未成之膿；穿山甲、皂角刺具有通行經(jīng)絡，透膿潰堅之功；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥煎熬加酒可通瘀而行周身，使藥力直達病所。

2 藥理分析

君藥金銀花［1］，性甘寒，有清熱解毒之效。研究發(fā)現(xiàn)其含有有機酸、揮發(fā)油、黃酮類、三萜皂苷類、糖類等物質(zhì)，其中有機酸為主要物質(zhì)，起到抑菌作用；黃酮類抗炎清熱；糖類抗氧化等。臣藥中乳香［2］，性溫，含有揮發(fā)油與萜類化合物，具有抗炎、抗病毒等活性從而起到活血定痛、消腫生肌功效。沒藥［3］味苦，性平，其中含有樹脂、樹膠、揮發(fā)油、鹽類、酸類等，具有抗炎、降血脂、止痛、護肝等活性，從而起到散瘀鎮(zhèn)痛、消腫生肌功效。赤芍［4］味苦性微寒，已知其具有300 多種化學成分，其中單萜糖苷類含量最高，揮發(fā)性成分種類最多，在心血管、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)中起到不同作用，具有廣泛的藥理作用。當歸［5］中屬當歸尾中阿魏酸含量最高，具有改善血液循環(huán)之功效。天花粉［6］性微寒，含有皂苷類、多糖類、黃酮類等成分具有抗病毒、抗腫瘤的活性，從而起清熱瀉火、消腫排膿功效。防風［7］性溫，含有防風色原酮、防風多糖等，起到抗氧化、解熱鎮(zhèn)痛的作用；陳皮［8］性溫，含有數(shù)十種黃酮類，其中陳皮苷能起到的抗炎抑菌的功效，且含量逐年升高；皂角刺［9］具有消腫托毒、排膿的功效，其中含有黃酮類、三萜及皂苷類等，其中含量最多的黃酮類具有抑菌、抗病毒等作用；白芷[10]性溫，含有香豆素、揮發(fā)油類、多糖類等化合物,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌等作用。

3 臨床運用

3.1 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎是常見的男性泌尿外科疾病之一，中醫(yī)稱為“精濁、白淫、淋濁、白濁”，病程長，難根治，易復發(fā)，目前缺乏完整的發(fā)病機制體系。陳勝輝［11］等人運用仙方活命飲加減來治療從20～60歲IIIb型前列腺炎（慢性前列腺炎）,結(jié)果顯示仙方活命飲通過改善細胞因子IL-6（活化T 細胞、成纖維細胞產(chǎn)生，可刺激B淋巴細胞產(chǎn)生抗體來增強自然殺傷細胞裂解能力）和細胞因子IL-10（Th2細胞、活化B 細胞等產(chǎn)生，可下調(diào)炎癥反應、拮抗炎癥介質(zhì)）在前列腺液中表達水平，調(diào)節(jié)免疫功能，提高療效。由于血-前列腺屏障系統(tǒng)導致慢性前列腺炎臨床治療欠佳，而乳香可調(diào)與節(jié)屏障相關的細胞連接蛋白ZO-1 與Claudins 蛋白的表達，還能增加與連接蛋白磷酸化相關的通路蛋白激酶C和激酶A 的表達，且金銀花與乳香揮發(fā)油能降低TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10等介質(zhì)的含量［12-14］。研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)［15］前列腺炎按照中醫(yī)的證型分類后濕熱血瘀型最多。因此不少當代醫(yī)者都認為濕熱與血瘀型前列腺炎最為多見，且濕熱與血瘀的輕重是前列腺炎病機轉(zhuǎn)變的關鍵［16］。而且患者臨床多以小便急短赤淋、小腹、睪丸不適，甚者疼痛為主，舌紅苔黃脈滑澀，所以治療上多應為清熱、祛濕、活血為主。仙方活命飲中，金銀花、天花粉、貝母具有清熱、祛痰濕之功，當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮共同具有行氣活血、消腫止痛；穿山甲、皂角刺具有通行經(jīng)絡，透膿潰堅之功，故運用此方治療慢性前列腺炎能取得較為滿意的療效。

3.2 良性前列腺增生 良性前列腺增生是中老年男性好發(fā)性疾病，中醫(yī)稱之為“精癃”，其發(fā)病機制尚未闡明，早起由于失代償沒有典型癥狀，隨著壓力增大，尿路梗阻明顯，癥狀就愈加明顯。董文玲［17］運用仙方活命飲加減治療了某前列腺增生7年，加重3年病史的患者，患者就診時癥見：尿頻、排尿困難加重，小便點滴，下腹部脹滿，形體肥胖，口干微苦，舌紫暗有瘀血點，舌黃，脈沉澀。指檢見前列腺肥大。方藥：仙方活命飲原方加川牛膝30 g、琥珀5 g、黃芪12 g、肉桂5 g、車前子30 g，5 劑。服藥1月后小便通暢, 下腹部脹滿及腰膝酸軟等癥消失。鞏固磨粉服用3月后，3年內(nèi)沒有再次復發(fā)。該患者雖屬“癃閉”或“精癃”范疇，但患者證屬腎氣虧虛，濕熱內(nèi)蘊，瘀血凝滯，尿道閉阻；治法則以補益腎氣，解毒利濕，化瘀散結(jié)，通利小便為主，患者腺體增生，有腫塊并尿道梗阻，為本虛標實之證。其本虛者，腎氣虧虛為本,濕熱瘀濁為標。且當代不少醫(yī)家［18］（秦國政、張春和等）形成共識認為腎氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)是精癃的病機特點，故治療則采取“補腎益氣，化瘀消癥”。仙方活命飲治療毒聚血瘀的病機與患者病機濕熱瘀濁敗精阻于尿道相似。在仙方活命飲活血化瘀的功效上配伍補腎益氣之品，董文玲就在仙方活命飲的基礎上加入了川牛膝、黃芪、肉桂補腎益氣，川牛膝、琥珀還能增加活血化瘀的功效，車前子祛濕利尿，既補本虛，又解標實?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)當歸揮發(fā)油蒿苯內(nèi)酯可以抑制前列腺組織TGF-β1表達來減少其對前列腺基質(zhì)細胞的增殖作用?；谒幚韺W的研究計算推測發(fā)現(xiàn)：當歸和貝母可共同作用于雌激素受體，來調(diào)控雌激素通過ESR信號途徑作用前列腺上皮細胞和間質(zhì)引起的前列腺增生；調(diào)控前列腺素E合成酶3（PTGES3）凋亡信號分子（BIRC5）的表達，從而調(diào)控前列腺上皮和間質(zhì)細胞的凋亡和增殖；還可以作用于治療BPH的促性腺激素釋放激素受體、β微管蛋白相關靶點［19-20］。

3.3 附睪炎 附睪炎多見于青壯年，致病菌如：大腸桿菌、葡球菌、鏈球菌侵入附睪后引發(fā)炎癥；中醫(yī)稱為“腎子癰”，附睪炎可分為急慢性；急性附睪炎高熱，陰囊疼痛，下腹部牽扯感明顯。慢性附睪炎，多由急性期未能徹底治愈轉(zhuǎn)變而來，疼痛多為隱痛，牽扯感也較急性期輕。李學［21］等運用隨機對照試驗，分別使用仙方活命飲結(jié)合西藥、西藥治療72例急性附睪炎患者（治療組42例，對照組30例），方藥：仙方活命飲加減，兩組在療效上有顯著性差異(P＜0.01)。鄭建龍［22］等運用仙方活命飲（觀察組）與左氧氟沙星（對照組）治療68例慢性附睪炎患者，方藥：在原方加減；治療后觀察組腫塊體積明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。王希蘭［23]認為急性附睪炎常見證型為濕熱下注型和熱毒蘊結(jié)型，韓春［24］則認為慢性附睪炎常見證型為濕熱下注型與氣滯血瘀型。且孫自學［25］認為急性附睪病機為熱毒蘊結(jié)，壅滯經(jīng)絡，以致氣血不暢、熱盛肉腐而發(fā)為腫為癰，治療上則以清熱解毒，消腫散結(jié)，使熱邪可清，毒邪可解，硬結(jié)可散,且王琦［26］認為清熱利濕、解毒消癰為急性子癰的治則；慢性附睪炎由于急性附睪炎早期失治誤治轉(zhuǎn)為慢性，多夾瘀滯。無論急慢性附睪炎可概括為感受濕熱毒邪，致血肉腐敗，夾滯夾瘀，治療都可清熱解毒，活血祛瘀散結(jié)；急性期清熱解毒為主，活血祛散結(jié)為輔，慢性附睪炎則活血祛瘀為主，清熱解毒為輔，且仙方活命飲具有清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛功效。故在運用仙方治療附睪炎時，只需根據(jù)急慢性區(qū)別來調(diào)節(jié)用量：急性期則加大金銀花、天花粉、貝母等清熱解毒之品用量，現(xiàn)代研究［27］發(fā)現(xiàn)TNF-α介質(zhì)在附睪損傷中起著重要作用且導致附睪炎，而金銀花能降低TNF-α、IL-1β、IL-6等的mRNA 水平[14]，慢性則加大乳香、沒藥、穿山甲、皂角刺等活血祛瘀散結(jié)之品，乳香中乳香酸KBA 和芍藥中鞣花酸EA 通過Nrf2/HO-1 通路能夠有效降低丙二醛MDA 水平,同時改善SOD 的活性保護細胞，芍藥苷可通過調(diào)控circSCRG1從而調(diào)節(jié)蛋白NR4A1 表達、抑制血管內(nèi)皮生長因子VEGF 和其受體2 通路有關，進一步達到抗血管新生［28-29］，從而達到“化瘀”效果，再根據(jù)患者癥狀加減用藥。

3.4 睪丸炎 睪丸炎可以分為非特異性睪丸炎(一般為細菌性睪丸炎)和腮腺炎性睪丸炎兩類。病程上又分為急性睪丸和慢性睪丸炎兩類。中醫(yī)稱睪丸炎為“腎子癰”和“卵子瘟”。腮腺性睪丸炎多發(fā)于青春期后期，由腮腺炎病毒引起。李根保［30］1996年診療過一位48 歲曾患左側(cè)睪丸炎，治愈后1年繼發(fā)右側(cè)睪丸炎1周的患者，患者就診前使用過抗生素治療5天，癥狀不減，就診時見右側(cè)睪丸腫脹劇烈，鵝蛋大小，觸痛明顯，陰囊皮膚灼熱、潮紅高亮、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。李根保使用仙方活命飲原方治療該患者，方藥：原方加減，連服20 劑后（日1 劑），患者癥狀逐日減輕至消退。多年未復發(fā)。楊劍橫［31］1995年也同樣使用仙方活命飲治療一位39歲右側(cè)睪丸炎患者，該患者就當?shù)匦l(wèi)生院抗生素治療1周無效后就診，楊醫(yī)生投以仙方活命飲加減：原方加減，2 劑后腫脹痛消失，后用三妙散加味使患者痊愈。附睪炎的病機特點多為邪毒聚集，經(jīng)絡阻滯，氣血凝結(jié)，血肉腐敗化膿，方中銀花、皂角刺清熱排毒，浙貝母、天花粉、穿山甲軟堅散結(jié)，當歸尾、赤芍、防風、白芷活血止痛，切中病機，故療效甚佳。睪丸在發(fā)生炎癥時主要的炎癥細胞因子包括TNF-α、IL-6、MCP-1（單核細胞趨化蛋白1）、CXCL10 和1 型干擾素 IFN-α 和IFN-β，且TNF-α是睪丸炎產(chǎn)生的主要原因，并在造成睪丸損傷的相關細胞因子中起到重要作用。金銀花、乳香、當歸、芍藥、沒藥均能抑制炎癥介質(zhì)TNFα、IL-6抑制炎癥反應；乳香、當歸、芍藥能調(diào)節(jié)MCP-1 的表達，金銀花還能調(diào)節(jié)IFN-α 表達［12-14，27-29，32］。

3.5 精索靜脈曲張 精索靜脈曲張是男性精索靜脈異常擴張、伸長和迂曲的一種血管病變，也是導致男性不育的常見原因。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。中醫(yī)稱為“偏墜、筋瘤、筋疝等”，好發(fā)于青壯年，早期癥狀不明顯，早中期可觸及擴張靜脈叢，中后期可有墜脹痛感、下腹部、腹股溝等部位的放射痛，行走加劇，平臥減輕。劉東波［33］等通過隨機對照試驗，分別使用仙方活命飲（實驗組）和邁之靈片（對照組）治療（I-II度）80例精索靜脈曲張患者。治療1月后精子參數(shù)、索靜脈管徑均較治療前縮窄、總有效率。治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。徐福松［26］認為精索靜脈曲張多屬肝腎虧虛，氣血不暢，瘀血聚絡，治療以補益肝腎、活血化瘀為主。張利民［34］則認為瘀阻脈絡是主要病機，治療則以活血化瘀通絡為主，結(jié)合精索靜脈曲張?zhí)攸c及臨床治療實踐指出其多因局部運行不暢，血熱郁積，經(jīng)絡閉塞便成筋瘤故臨床多可觸及團塊、蚯蚓狀精索靜脈叢，且睪丸局部溫度升高，精液質(zhì)量下降。劉東波［33］根據(jù)臨床用藥發(fā)現(xiàn)仙方活命飲不僅可改善墜脹不適，還可以改善精液治療、精索靜脈血管內(nèi)徑。HIF-1α的調(diào)節(jié)受到氧濃度的變化，可作為組織缺氧標志，因此也被用來作為精索靜脈曲張相關低氧誘導因子，當歸、赤芍、乳香可調(diào)控血清中HIF-1α水平，并調(diào)節(jié)相關蛋白PHD2的表達［2，4，5，35］。

3.6 精液不液化癥 精液不化癥指精液排出后良久不化，呈稠黏、渾濁狀態(tài)，影響生育。根據(jù)液化時間和程度可分為精液不液化或液化不全。中醫(yī)稱之為“精凝”，屬于“精濁”范疇。韓松豹［36］為了觀察仙方活命飲對濕熱下注型精液不化癥患者的療效，通過隨機對照試驗，分別使用仙方活命飲（實驗組76例）和龍膽瀉肝湯（對照組72例）治療精液不化癥患者（共178例），連續(xù)服用3個療程后觀察精液液化效果。治療組優(yōu)于對照組有顯著性差異(P＜0.01)。秦國政［37］認為陰虛濕熱瘀血蘊結(jié)和陽虛寒濕痰濁阻滯是精液不化的主要病機，徐福松［38］則認為凡是可引起陰陽失衡的因素均可導致精液不化，且濕邪是重要的病理因素之一，且中醫(yī)學認為精血同源，精能化血，血能生精，精血同源的說法，精液不化癥形態(tài)與血瘀發(fā)生的變化極為相似，同時，精液不化癥也存在瘀血濕熱痰濁相互瘀結(jié)的病機。仙方活命飲中銀花味甘寒，善清熱解毒，天花粉、貝母清熱化痰，當歸、乳香、赤芍、沒藥、陳皮行氣通絡，活血祛瘀，共起清熱祛濕、解毒消腫、活血化瘀散結(jié)之功, 則精液液化正?！，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)精液不液化癥與前列腺特異抗原PSA、酸性磷酸酶(ACP)、鋅、鉛、pH值、抗精子抗體(AsAb)等多種因素相關，沒藥倍半萜抑制雄激素受體AR的表達與抑制AR與輔助激活因子的相互作用從而調(diào)控PSA水平。金銀花、當歸可以提高酸性磷酸酶(ACP)表達［1，5，39，40］。

4 小結(jié)

上述6種疾病雖然病變部位、臨床表現(xiàn)不同，但是其病因病機相似，多為感染性疾病，中醫(yī)病機多為熱毒之邪壅聚，氣滯血瘀，治療原則都以仙方活命飲的功效：清熱解毒、活血止痛、消腫潰堅為主，方藥則以仙方活命飲為基礎，再根據(jù)患者臨床癥狀進行加減化裁，符合了中醫(yī)的異病同治、辨證論治的原則，且當代男性由于條件的改善、生活習慣、方式、飲食等導致濕熱、淤毒等實邪致病的實證較多，相反虛證較少，故可多加運用仙方活命飲來治療具有熱毒腫淤的男科疾病。