內(nèi)鏡下冷切除術(shù)治療兒童結(jié)直腸息肉的研究進(jìn)展▲

趙玉霞 梅 紅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北省武漢市 430016)

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸黏膜上皮的局限性隆起性病變。根據(jù)內(nèi)鏡下息肉形態(tài)學(xué)特征其可以分為微小息肉(直徑<5 mm)、小息肉(直徑5～9 mm)和大息肉(直徑≥10 mm)。成人結(jié)直腸息肉與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，故而結(jié)直腸息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須切除[1]。結(jié)直腸息肉的治療主要包括內(nèi)鏡微創(chuàng)治療和手術(shù)治療。內(nèi)鏡下息肉切除技術(shù)主要可分為鉗除術(shù)、圈套摘除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)等；而根據(jù)是否使用電外科裝置又可分為冷切除術(shù)(冷活檢鉗除術(shù)及冷圈套切除術(shù))和熱切除術(shù)(熱活檢鉗除術(shù)及熱圈套切除術(shù))。結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下冷切除術(shù)因具有出血少、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，目前推薦用于成人<10 mm的無(wú)蒂息肉切除，并逐步深入研究應(yīng)用于<10 mm的有蒂息肉及≥10 mm的息肉分段切除治療中。本文通過(guò)探討內(nèi)鏡下冷、熱切除術(shù)的適應(yīng)證及技術(shù)操作要點(diǎn)，并結(jié)合兒童結(jié)直腸息肉病變特征進(jìn)行分析，對(duì)內(nèi)鏡下冷切除術(shù)在結(jié)直腸息肉患兒中的治療進(jìn)展作一綜述。

1 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下熱切除術(shù)與冷切除術(shù)的適應(yīng)證

結(jié)直腸息肉切除的理想狀況是切除完整息肉以及息肉周邊約1～2 mm的正常黏膜，以減少不完全息肉切除的發(fā)生，同時(shí)降低治療中出血、穿孔等不良事件的發(fā)生率。在成人常規(guī)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉中，絕大多數(shù)(80%～90%)是<5 mm的微小息肉或5～9 mm的小息肉[2]。

1.1 熱切除術(shù) <10 mm的結(jié)直腸息肉多使用熱切除術(shù)這一傳統(tǒng)治療方式，因?yàn)闊峄顧z鉗除術(shù)用于微小息肉活檢時(shí)可以減少即時(shí)出血，并可以通過(guò)電灼傷口周圍黏膜達(dá)到完全清除息肉的目的。但熱切除術(shù)存在穿孔及遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，且有可能破壞生物組織標(biāo)本而難以進(jìn)行充分的病理評(píng)估。2020年美國(guó)結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組及美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)已不推薦熱活檢鉗除術(shù)用于常規(guī)息肉切除[3]。而熱圈套切除術(shù)是傳統(tǒng)治療結(jié)直腸微小息肉及小息肉最常用的方式。熱圈套套取完整息肉后逐漸收緊，并抬離腸壁，以此減少通電時(shí)對(duì)周圍腸壁的熱損傷。該術(shù)式并發(fā)癥除遲發(fā)性出血、穿孔外，息肉電凝切除術(shù)后綜合征也應(yīng)引起臨床重視。息肉電凝切除術(shù)后綜合征可能是由于電凝時(shí)引起腸道透壁損傷，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和炎癥標(biāo)志物水平升高等與腸穿孔相似的臨床癥狀，但缺乏穿孔的影像學(xué)證據(jù)。息肉電凝切除術(shù)后綜合征可通過(guò)藥物保守治療，預(yù)后良好。鑒于上述熱切除術(shù)可能會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，在選擇治療方式時(shí)應(yīng)權(quán)衡治療效果、并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)效益之間的關(guān)系。近年來(lái)對(duì)于結(jié)直腸微小息肉及小息肉的治療，臨床上開(kāi)展了內(nèi)鏡下冷切除術(shù)的研究，包括冷活檢鉗除術(shù)和冷圈套切除術(shù)。

1.2 冷切除術(shù) 冷活檢鉗除術(shù)是指利用活檢鉗直接抓取并清除微小息肉，其具有易操作、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。殘留病變是評(píng)判冷活檢鉗除術(shù)治療息肉效果最重要的依據(jù)，特別是當(dāng)息肉的大小增加時(shí)，或需要多次咬合時(shí)，或血液影響視野導(dǎo)致咬合不全或咬合重疊時(shí)，都被認(rèn)為會(huì)影響腺瘤組織的完全切除[4]。為了提高冷活檢的完全鉗除率，臨床設(shè)計(jì)了巨型活檢鉗[5]并用該活檢鉗治療直徑為1～ 5 mm的微小息肉，其所對(duì)應(yīng)的一次性完全鉗除成功率分別為100%、100%、96%、88%和70%，平均可達(dá)85%[6]。而冷圈套切除術(shù)是利用圈套裝置的機(jī)械切割進(jìn)行息肉切除。圈套器金屬絲的厚度會(huì)影響冷橫切的難易程度。冷切除專用圈套器的金屬絲薄但質(zhì)地偏硬，更利于機(jī)械切割[7]。最新設(shè)計(jì)的圈套器可同時(shí)適用冷、熱切除術(shù)，避免了在冷切除術(shù)切除不完全時(shí)或失敗后更換可通電圈套器，以節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本。

2 冷切除術(shù)的技術(shù)操作要點(diǎn)

除器械因素外，內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)操作水平也是影響息肉完整切除及并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。故而在進(jìn)行息肉冷切除術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)。

2.1 冷活檢鉗除術(shù) 冷活檢鉗除進(jìn)行息肉切除時(shí)應(yīng)盡量完整地抓取息肉及少許周邊黏膜，力求完全切除病變，這一點(diǎn)與常規(guī)組織活檢取樣的標(biāo)準(zhǔn)不同。若需要多次咬合時(shí)，第一次鉗取也應(yīng)包含息肉周圍的部分正常組織，并在操作結(jié)束時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡判斷是否完全鉗除息肉。

2.2 冷圈套切除術(shù) 應(yīng)用冷圈套切除術(shù)時(shí)首先應(yīng)確定息肉的邊界和大小，然后判斷病變的性質(zhì)，并盡量確保息肉被完全切除。上述技術(shù)操作要點(diǎn)可使用透明帽或倒鏡、窄帶成像和/或黏膜染色等方法，以便確定息肉切除的邊界和判斷息肉性質(zhì)[8]。在進(jìn)行息肉冷圈套切除時(shí)，旋轉(zhuǎn)器械進(jìn)行息肉切除，使器械位于5～7點(diǎn)鐘方向且息肉與器械通道對(duì)齊以利于操作。將圈套器靠在息肉周圍正常的黏膜上，逐漸打開(kāi)圈套器并使其略大于息肉，以確保息肉周邊的正常組織邊緣能被一并切除，圈套器向下輕壓腸壁并收緊?？缮猿槲c腔氣體以減輕腸壁張力，有助于確保在圈套閉合過(guò)程中不會(huì)遺漏息肉的近端邊緣。值得注意的是，冷圈套切除時(shí)不需將息肉提拉形成幕簾狀。病變切除后通過(guò)內(nèi)鏡檢查和NBI窄帶成像檢查確認(rèn)有無(wú)殘留病變，同時(shí)收集標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查以確定是否完整切除息肉。冷圈套切除術(shù)的主要難點(diǎn)：可能在部分息肉橫切過(guò)程中，圈套器已在病變周圍緊緊閉合，但仍無(wú)法完全穿透息肉進(jìn)行離斷。此時(shí)可以通過(guò)輕輕地將圈套拉入結(jié)腸鏡的輔助通道，通過(guò)增加額外的機(jī)械力進(jìn)行息肉切除，或者可以稍微打開(kāi)圈套并調(diào)整位置，隨后再次關(guān)閉圈套、重新定位并完成息肉橫切。注意避免完全打開(kāi)圈套時(shí)重新定位切割部位，該操作可能會(huì)因模糊息肉邊緣從而影響切除的完整性[9]。

3 冷切除術(shù)后并發(fā)癥及處理對(duì)策

3.1 出血 內(nèi)鏡下息肉切除的常見(jiàn)并發(fā)癥是出血，可分為立即出血和延遲出血，其中以立即出血較為常見(jiàn)。立即出血常來(lái)自毛細(xì)血管，通常情況下能自發(fā)止血。病理研究證實(shí)冷圈套切除術(shù)對(duì)更深的黏膜下層損傷小，很少涉及大血管[10]。與熱圈套切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)相比，冷圈套切除術(shù)也能降低延遲出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間，因此對(duì)于口服抗凝藥物的患者即便在不停藥的狀態(tài)下也不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。對(duì)于冷切除的微小息肉以及小息肉創(chuàng)面不一定需要鈦夾做預(yù)防性止血，但有可見(jiàn)持續(xù)的出血時(shí)可用鈦夾治療。

3.2 殘留病變及復(fù)發(fā) 使用冷切除術(shù)時(shí)主要的擔(dān)憂是病變殘留，因?yàn)闅埩舻南倭鼋M織可能導(dǎo)致未來(lái)復(fù)發(fā)或癌變。有研究表明窄帶成像增強(qiáng)內(nèi)鏡和巨型鉗的結(jié)合有利于結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下冷活檢鉗除術(shù)對(duì)病變的完全鉗除[14]。而冷圈套切除術(shù)雖僅可切除部分黏膜肌層，但與熱圈套切除術(shù)相比，二者在不完全切除率方面的差異較小[15-18]。

大量的研究證明冷切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉具有較大的優(yōu)勢(shì)，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦冷圈套切除術(shù)用于直徑<5 mm的息肉以及直徑6～9 mm的平坦型息肉，而對(duì)于1～3 mm息肉，若冷圈套切除術(shù)在技術(shù)上操作困難或息肉位置難以到達(dá)時(shí)，可以使用冷活檢鉗除術(shù)治療[19]。2022年日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)在《結(jié)直腸息肉冷切除術(shù)指南(補(bǔ)充版)》中推薦冷切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的適應(yīng)證限于術(shù)前診斷為<10 mm的腺瘤性病變[20]。

4 冷切除術(shù)在結(jié)直腸息肉患兒中的應(yīng)用

4.1 兒童結(jié)直腸息肉特點(diǎn) 結(jié)直腸息肉發(fā)病高峰為2～5歲，其臨床表現(xiàn)多樣，癥狀出現(xiàn)的早晚多與息肉的位置、數(shù)量、大小等因素有關(guān)，臨床可表現(xiàn)為便血、腸梗阻或息肉從肛門脫出[21]。依據(jù)息肉組織病理學(xué)特征有以下4種分類：(1)腺瘤性息肉。通常與息肉病綜合征相關(guān)，如家族性腺瘤性息肉病、衰減家族性腺瘤性息肉病和突變同源物相關(guān)息肉病。(2)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。其主要包括幼年性息肉和Peutz-Jeghers息肉。而多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤的存在可能預(yù)示著癌前病變，如青少年息肉病綜合征或Peutz-Jeghers綜合征。(3)炎性息肉。(4)鋸齒狀息肉，包括增生性息肉、無(wú)柄鋸齒狀腺瘤/息肉和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。兒童結(jié)直腸息肉中80%為幼年性息肉，好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸及直腸，以單發(fā)息肉較為多見(jiàn)[22]。幼年性息肉的直徑差異不等，較小的息肉最初是無(wú)柄結(jié)節(jié)，隨著息肉直徑的增長(zhǎng)，息肉變得有蒂[23]。而較大的有蒂息肉可能有很寬的莖，利用腹部超聲多普勒血流顯像可見(jiàn)息肉內(nèi)存在血流信號(hào)[24]。

4.2 兒童結(jié)直腸息肉的治療方法 目前兒童息肉內(nèi)鏡下的治療方法主要是熱圈套切除術(shù)，對(duì)于較大的亞蒂或無(wú)蒂息肉亦會(huì)使用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)進(jìn)行切除，而內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)較少用于治療兒童結(jié)直腸息肉。由于兒童腸壁相對(duì)于成人較薄，熱損傷引起的穿孔、息肉電凝切除術(shù)后綜合征、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，因而內(nèi)鏡下冷切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉患兒有較廣的應(yīng)用前景。

4.2.1 冷活檢鉗除術(shù)治療直徑<5 mm的無(wú)蒂息肉 此類息肉在患兒中較為少見(jiàn)，惡性程度極低，一旦發(fā)現(xiàn)可以使用冷圈套切除術(shù)或冷活檢鉗除術(shù)治療，其中冷活檢鉗除術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單且易操作，戴恒兵等[25]采用普通活檢鉗進(jìn)行操作，1～3次即可完全摘除患兒結(jié)直腸內(nèi)直徑<5 mm的息肉。切除標(biāo)本需回收行組織學(xué)檢查。對(duì)于較為年長(zhǎng)的患兒或有結(jié)腸腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)因素的患兒則應(yīng)仔細(xì)觀察息肉有無(wú)多發(fā)，必要時(shí)應(yīng)用窄帶成像染色判斷息肉性質(zhì)，治療時(shí)盡量完全切除息肉并回收切除物進(jìn)行病理評(píng)估判斷。雖然冷活檢鉗除術(shù)鉗除息肉的創(chuàng)面很小或本身息肉表淺血供不豐富，但由于兒童腸壁嬌嫩，在鉗除的過(guò)程中可由于暴力操作出現(xiàn)機(jī)械撕扯損傷，從而造成黏膜下血腫，或在鉗除時(shí)損傷腸壁血管出現(xiàn)明顯的立即出血。此時(shí)可觀察創(chuàng)面30 s，或予以生理鹽水沖洗，并用止血藥物噴灑止血，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血治療。

4.2.2 冷圈套切除術(shù)治療單發(fā)直徑為5～10 mm的息肉 結(jié)直腸息肉不論是否有蒂都可以嘗試使用冷圈套切除法。無(wú)蒂息肉切除時(shí)要完全抓取病變部分，而有蒂息肉中大多有蔓枝狀的血管滋養(yǎng)，但息肉蒂較小時(shí)滋養(yǎng)血管較細(xì)，出血風(fēng)險(xiǎn)較小。冷圈套切除術(shù)用于切除帶蒂息肉時(shí)應(yīng)盡量靠近蒂部中間的頸部位置，在完全收緊圈套器后，若不能立即完全離斷息肉，則可將圈套器稍拉進(jìn)內(nèi)鏡操作孔道中，借助少許機(jī)械力量進(jìn)行離斷。若操作者自覺(jué)借助少許機(jī)械力量仍離斷困難時(shí)，可能是息肉蒂較粗，血供豐富或其中心含有肌束，例如Peutz-Jeghers息肉中有延伸至息肉葉狀體的樹(shù)枝狀平滑肌帶[26]，導(dǎo)致息肉不易離斷。此時(shí)可轉(zhuǎn)為熱圈套切除術(shù)治療。冷圈套切除術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面，特別是進(jìn)行有蒂息肉切除時(shí)，還須判斷是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的創(chuàng)面止血治療。

由于兒童結(jié)直腸息肉好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸、直腸部位，切除后出血發(fā)生率相對(duì)于其他結(jié)腸段高，必要時(shí)可使用內(nèi)鏡下鈦夾止血，或者切除前在息肉基底部使用尼龍繩圈套或鈦夾對(duì)息肉蒂部進(jìn)行夾閉以預(yù)防出血。所有切除的標(biāo)本均應(yīng)回收進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估。

4.2.3 冷圈套切除術(shù)治療直徑≥10 mm的有蒂息肉 此類息肉在患兒中較為多見(jiàn)，特別是息肉頂端直徑>20 mm或蒂直徑>10 mm的息肉，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦使用熱圈套切除術(shù)治療上述類型的結(jié)直腸息肉[9]。若采用冷圈套分塊切除，可能存在冷圈套金屬絲難以完全穿透且難以實(shí)現(xiàn)機(jī)械切割息肉頭部的實(shí)質(zhì)組織，從而造成組織損傷出血，手術(shù)視野也因此受到影響。此外，由于息肉蒂、血管較粗致使機(jī)械離斷的難度增加，從而加大了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，上述情況均需要在術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估，預(yù)設(shè)解決對(duì)策。 對(duì)于頭部較大的息肉，直接注射腎上腺素可以成功地將息肉體積縮小，便于評(píng)估和切除[27]。筆者單位自20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始對(duì)患兒結(jié)直腸內(nèi)直徑<10 mm的有蒂息肉予以冷圈套切除，劉海峰等[28]在2000～2004年對(duì)武漢兒童醫(yī)院收治的35例頂端直徑>20 mm或蒂直徑>10 mm的結(jié)直腸息肉患兒采用金屬夾結(jié)扎莖部，阻斷息肉血供，待其體積縮小后分次行冷圈套切除，取得良好的治療效果。

4.2.4 冷切除術(shù)治療兒童結(jié)直腸多發(fā)息肉 對(duì)于可能有結(jié)直腸多發(fā)息肉的患兒，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其病史，必要時(shí)可完善基因檢測(cè)并通過(guò)特殊染色在內(nèi)鏡下判斷息肉性質(zhì)。在權(quán)衡是否為腺瘤性息肉時(shí)，可依據(jù)息肉直徑、形態(tài)、患兒年齡的大小等因素判斷是否存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。若直徑為<10 mm的息肉可以合理選用冷圈套切除術(shù)。同時(shí)，借助窄帶成像技術(shù)選擇腺瘤風(fēng)險(xiǎn)高的息肉切除，并在術(shù)后判斷是否完全切除病變，有需要時(shí)可利用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)等對(duì)殘留病變進(jìn)行處理。切除多枚息肉時(shí)每個(gè)標(biāo)本應(yīng)單獨(dú)固定。

需要警惕的是青少年息肉病綜合征多發(fā)于9歲以上人群，內(nèi)鏡下也可表現(xiàn)為結(jié)直腸孤立性息肉，其癌變風(fēng)險(xiǎn)較高[29]。在進(jìn)行兒童結(jié)腸鏡檢查時(shí)切除的多發(fā)息肉需重視組織學(xué)評(píng)估，以確定患兒是否需要執(zhí)行更嚴(yán)格的篩查方案，并進(jìn)行基因評(píng)估[30]。

4.3 兒童結(jié)直腸息肉冷切除術(shù)后并發(fā)癥 冷切除術(shù)后并發(fā)癥以出血較為多見(jiàn)，穿孔極少發(fā)生。兒童結(jié)直腸息肉多為有蒂息肉，冷切除后腸壁殘蒂可有人工潰瘍形成[31],可利用鈦夾縫合潰瘍面以預(yù)防出血。兒童結(jié)直腸息肉惡性程度低，病變殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較成人低，但對(duì)于息肉多發(fā)、家族中有結(jié)腸癌病史、基因篩查異常等癌變高風(fēng)險(xiǎn)的患兒應(yīng)予以重視。

5 結(jié) 語(yǔ)

內(nèi)鏡下冷切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉已被推薦應(yīng)用于成人直徑<10 mm的平坦息肉。通過(guò)內(nèi)鏡放大、染色判定邊界和息肉類型，盡量完全切除息肉，以達(dá)到預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生的目的。因?yàn)閹У傧⑷獗写嬖谝粭l主要的供血血管可導(dǎo)致切除后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議使用熱圈套切除術(shù)來(lái)確保血管的燒灼效果。帶蒂息肉的形態(tài)特征允許將圈套放在遠(yuǎn)離結(jié)腸壁的位置，以將深度熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。實(shí)際上，熱圈套切除術(shù)應(yīng)用于切除有蒂息肉會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論并沒(méi)有獲得英國(guó)腸癌篩查項(xiàng)目中切除息肉的大型研究結(jié)果的支持，該研究發(fā)現(xiàn)息肉大小是出血唯一的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素[32]。Kudo等[33]通過(guò)專門的冷圈套器對(duì)363例患者共計(jì)386枚直徑為6～10 mm的帶蒂大腸息肉實(shí)現(xiàn)了完整切除，與熱圈套息肉切除術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間更短、更少使用止血夾、延遲出血發(fā)生率更低。Thoguluva等[34]對(duì)于直徑≥10 mm的息肉，在黏膜下注射和不注射的情況下都進(jìn)行了分段冷圈套切除的研究，結(jié)果表明這兩種方法與傳統(tǒng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)一樣，術(shù)前需要嚴(yán)密評(píng)估病變性質(zhì)，術(shù)后確認(rèn)是否存在殘余病變。

內(nèi)鏡下冷切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉術(shù)后并發(fā)出血、穿孔等的風(fēng)險(xiǎn)較小，同樣適用于兒童較薄的結(jié)腸壁，但缺乏相應(yīng)的研究證據(jù)以及適合兒童的結(jié)直腸息肉切除術(shù)的規(guī)范和指南。今后應(yīng)對(duì)內(nèi)鏡下冷切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉患兒的應(yīng)用前景進(jìn)行更多的探討和研究。