多發(fā)性骨髓瘤CAR-T治療的研究進(jìn)展

胡坭坭 綜述，肖 青審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶 400016)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是骨髓中的漿細(xì)胞異?？寺≡鲋?，引起靶器官損害的惡性腫瘤，發(fā)病率約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的13%，僅次于淋巴瘤。根據(jù)傳統(tǒng)的DS分期系統(tǒng)及修訂的國際分期系統(tǒng)(R-ISS)分為Ⅰ～Ⅲ期，分期越高，其5年總體生存率(OS)及5年無進(jìn)展生存率(PFS)越低，預(yù)后越差[1]。目前，MM仍無法治愈。新一代蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫治療、自體干細(xì)胞移植使MM的生存時間及預(yù)后得以改善[2]。嵌合抗原受體T(CAR-T)細(xì)胞免疫療法為治療MM的一種新興手段，本文將對近幾年來MM的CAR-T治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CAR-T的原理

CAR是一種人工合成的新型受體，第一代CAR包括來自單克隆抗體可變結(jié)構(gòu)域的單鏈可變片段(scFv)和來自T細(xì)胞的胞內(nèi)信號結(jié)構(gòu)域；第二代CAR在此基礎(chǔ)上引入額外的共刺激結(jié)構(gòu)域如CD28、4-1BB，可增強(qiáng)其信號傳導(dǎo)；第三代CAR有2個共刺激結(jié)構(gòu)域；第四代CAR還可表達(dá)細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-12促進(jìn)T細(xì)胞增殖。CAR的殺傷作用不受主要組織相容性復(fù)合體(MHC)分子限制。通過基因工程，用攜帶編碼CAR基因的慢病毒或逆轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞，重組的T細(xì)胞由細(xì)胞外靶向區(qū)域和通過鉸鏈跨膜區(qū)域連接的各種細(xì)胞內(nèi)信號域組成，體外擴(kuò)增以后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，以識別、結(jié)合并裂解靶細(xì)胞。CAR-T細(xì)胞可將單克隆抗體的靶特異性與T細(xì)胞的細(xì)胞毒性相結(jié)合[3]。

2 CAR-T的靶點

CAR-T治療的一大重點即尋找特異性較高的理想靶點，既能發(fā)揮殺傷靶細(xì)胞的療效，又能避免損傷周圍正常細(xì)胞。目前，臨床研究的靶點主要有以下幾類。

2.1單靶點CAR-T

2.1.1B細(xì)胞成熟抗原(BCMA)靶點 BCMA屬于腫瘤壞死因子(TNF)受體超家族成員，通過與其配體結(jié)合，調(diào)節(jié)B細(xì)胞的增殖、存活、成熟和分化。BCMA僅在B細(xì)胞譜系上表達(dá)，在惡性漿細(xì)胞表面表達(dá)也明顯增高。故為目前多發(fā)性骨髓瘤CAR-T治療的較理想靶點[4]。

2016年ALI等[5]在12例復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤(RRMM)患者中開展了BCMA CAR-T細(xì)胞的首次人體Ⅰ期劑量遞增臨床試驗，CAR-T細(xì)胞輸注前先用環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉濱預(yù)處理。輸注劑量水平范圍為0.3×106～9.0×106kg-1。在前3個劑量水平顯示出的有效性和毒性有限。2例接受9×106kg-1治療的患者觀察到明顯的毒性和緩解率，1例獲得66周的部分緩解(PR)，1例獲得持續(xù)17周的完全緩解(CR)，同時也觀察到細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)和血細(xì)胞減少時間延長的不良反應(yīng)。

百時美施貴寶(BMS)和藍(lán)鳥公司(Bluebird Bio)開發(fā)了bb2121，是由慢病毒載體構(gòu)建的鼠源二代 BCMA CAR-T，以4-1BB為共刺激結(jié)構(gòu)域。36例RRMM患者參與了一項多中心Ⅰ期臨床研究[6]，分為劑量遞增階段和劑量擴(kuò)展階段，前者輸注的CAR-T細(xì)胞劑量為50×106、1 509×106、450×106、800×106。后者為150×106～450×106，輸注前用氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺預(yù)處理。3例患者因病情進(jìn)展退出研究，其余33例患者的總體緩解率(ORR)為85%，中位無進(jìn)展生存期(PFS)為11.8個月。所有緩解(≥PR)且可評價微小殘留病灶(MRD)的16例患者均達(dá)到MRD陰性狀態(tài)(≤104水平)。最常見的3級以上不良事件為血液學(xué)毒性反應(yīng)，85%發(fā)生中性粒細(xì)胞減少，58%發(fā)生白細(xì)胞減少，45%發(fā)生血小板減少和貧血。在76%的患者中觀察到CRS(≥3級占 6%)，在42%的患者中觀察到神經(jīng)毒性效應(yīng)(≥3級占3%)。接受較高劑量的患者(150×106或450×106)獲得了更好的緩解和更長的緩解持續(xù)時間。BMS/藍(lán)鳥公司在RRMM患者中開展了Ⅱ期臨床研究(KarMMa-2)以進(jìn)一步評估bb2121的療效和安全性,128例患者接受了劑量范圍為150×106～450×106CAR-T細(xì)胞輸注。中位隨訪時間11.3個月，ORR為94%，中位PFS為8.6個月。CRS發(fā)生率為83.6%(≥3級占5.5%)，神經(jīng)毒性效應(yīng)發(fā)生率為18%(≥3級占3.1%)。上述研究證實了bb2121對于RRMM是一種有效的選擇。2021年3月27日BMS/藍(lán)鳥公司宣布FDA批準(zhǔn)bb2121(ide-del)上市，用于4線治療后的RRMM患者，是首款上市的MM CAR-T產(chǎn)品。藍(lán)鳥公司在bb2121離體培養(yǎng)過程中加入PI3K抑制劑結(jié)構(gòu)域，設(shè)計出了一種新的CAR-T產(chǎn)品即bb21217，可通過富集記憶樣T細(xì)胞群從而增強(qiáng)T細(xì)胞的持久性和效力。在RRMM患者中進(jìn)行了bb21217的Ⅰ期劑量遞增試驗[7]，18例患者中15例中觀察到臨床緩解，但6例隨后復(fù)發(fā)。

賓夕法尼亞大學(xué)的團(tuán)隊利用慢病毒載體構(gòu)建了一種全人源的BCMA CAR-T，相比鼠源化的CAR-T，可以減少免疫源性，減輕排斥反應(yīng)。在RRMM患者中進(jìn)行了一項Ⅰ期研究[8]，25例受試者分為三組：組1直接回輸1×108～5×108CART-BCMA細(xì)胞；組2先使用環(huán)磷酰胺預(yù)處理，再回輸1×107～5×107CART-BCMA細(xì)胞；組3先使用環(huán)磷酰胺預(yù)處理，再回輸1×108～5×108CART-BCMA細(xì)胞。3個隊列的總體反應(yīng)率分別為44%、20%和64%，中位PFS分別為2.2、1.9、4.2個月。總體CRS發(fā)生率為88%(≥3級占32%)，總體神經(jīng)毒性效應(yīng)發(fā)生率32%(≥3級占12%)。

P-BCMA-101是一種全人源化二代BCMA CAR-T產(chǎn)品，利用與第二代CAR支架(CARTyrin)融合的抗BCMA CentyrinTM，采用piggyBacTM轉(zhuǎn)座子系統(tǒng)制成，提高了親和力和穩(wěn)定性，降低了免疫原性。其Ⅰ期試驗在12例RRMM患者中進(jìn)行，結(jié)果示6例接受評價的患者的ORR為83%，其中1例發(fā)生2級CRS，但尚未出現(xiàn)更充分支持該藥物療效和安全性的其他數(shù)據(jù)[9]。

LCAR-B38M是一種利用慢病毒載體構(gòu)建的靶向BCMA雙表位的鼠源二代CAR-T。有研究進(jìn)行的Ⅰ期多中心研究(LEGEND-2試驗)入組了57例RRMM患者。使用環(huán)磷酰胺預(yù)處理，然后分3次(分別為總劑量的20%、30%、50%)輸注劑量范圍為0.07×106～2.1 0×106的LCAR-B38M CAR-T細(xì)胞[10]。57例患者中共有50例緩解；ORR為88%，68%達(dá)CR，5%達(dá)非常好的部分緩解(VGPR)，14%達(dá)PR。63%患者M(jìn)RD陰性。中位隨訪8個月，中位PFS為15個月。65%患者報告大于或等于3級不良反應(yīng)，其中最常見的是白細(xì)胞減少(17/57)、血小板減少(13/57)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(12/57)。90%患者發(fā)生CRS(≥3級占7%)。1例患者報告了1級失語癥、激越和癲癇樣活動的神經(jīng)毒性，經(jīng)地西泮治療后消退。表明LCAR-B38M CAR-T細(xì)胞治療在RRMM患者中表現(xiàn)出深度和持久的緩解及可管理的安全性特征。

還有研究者將注意力轉(zhuǎn)向了使用健康供體來源T細(xì)胞開發(fā)同種異體BCMA靶向CAR-T。但同種異體CAR-T細(xì)胞可誘導(dǎo)移植物抗宿主病(GVHD)。使用基因編輯技術(shù)破壞內(nèi)源性TCR可限制GVHD的風(fēng)險[11]。SOMMER等[12]開發(fā)了ALLO-715，為一種同種異體BCMA CAR-T細(xì)胞，評估ALLO-715產(chǎn)品安全性和有效性的Ⅰ期臨床試驗正在進(jìn)行中。

總之，BCMA是目前MM CAR-T治療應(yīng)用最多，研究最深入的靶點。BCMA CAR-T治療MM的臨床試驗結(jié)果顯示較高的ORR。但這些緩解的持久性相對有限，部分患者甚至復(fù)發(fā)。

2.1.2SLAMF7靶點 信號淋巴細(xì)胞活化家族(SLAMF7)又稱CS1，是一種細(xì)胞表面糖蛋白，廣泛高表達(dá)于骨髓瘤細(xì)胞表面，而在正常細(xì)胞上表達(dá)有限。BCMA CAR-T治療的CR率為30%～70%，但緩解通常不持久。與BCMA相比，SLAMF7在骨髓瘤細(xì)胞上的表達(dá)更均勻，在其他免疫細(xì)胞的表達(dá)較少。BCMA CAR-T后復(fù)發(fā)的患者可能從CS1 CAR-T中獲益。CHU等[13]構(gòu)建了CS1 CAR-T細(xì)胞，并用原位MM 異種移植小鼠模型測試其效果，結(jié)果提示在體外CS1 CAR-T細(xì)胞分泌更多的干擾素-γ(IFN-γ)及IL-2，顯示出更強(qiáng)的細(xì)胞毒性。在原位MM異種移植小鼠模型中，CS1-CAR可有效抑制人骨髓瘤細(xì)胞的生長，并延長小鼠生存期。有研究檢測了CS1 CAR-T的體內(nèi)療效，所有接受CS1 CAR-T治療的荷瘤小鼠存活大于 100 d而對照小鼠的中位生存期為43 d[14]，進(jìn)一步驗證了CS1作為骨髓瘤免疫治療靶點的實用性。

2.1.3GPRC5D靶點 孤兒G蛋白偶聯(lián)受體C組5成員D(GPRC5D)也是一個潛在靶點。SMITHERIC等[15]證明GPRC5D在惡性骨髓漿細(xì)胞上表達(dá)，而正常組織表達(dá)僅限于毛囊。他們開發(fā)了一種人源化的GPRC5D CAR-T細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其可根除異種移植模型中的MM細(xì)胞，在小鼠中不會引起明顯的毒性或病理學(xué)。上述研究提供了GPRC5D靶向CAR-T細(xì)胞治療候選藥物安全有效的臨床前證據(jù)。

2.1.4CD19靶點 靶向CD19的Car-T治療在淋巴細(xì)胞白血病和B細(xì)胞淋巴瘤中應(yīng)用潛力較大，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已批準(zhǔn)2種CD19 CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品分別用于急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)和B細(xì)胞淋巴瘤(BCL)的治療[16-17]。由于CD19僅在少數(shù)骨髓瘤細(xì)胞上表達(dá)，靶向CD19的CAR-T(CTL019)單獨給藥可能不會產(chǎn)生臨床緩解。因此，GARFALL ALFRED等[18]將CTL019與高劑量美法侖和自體干細(xì)胞移植相結(jié)合，共納入12例MM患者，其中10例患者在接受高劑量馬法蘭和ASCT后12～14 d接受5×107CTL019輸注，2例患者PFS顯著延長(479 dvs.181 d；249 dvs.127 d)。CTL019可能通過靶向和促發(fā)針對骨髓瘤增殖細(xì)胞的二次免疫應(yīng)答，延長標(biāo)準(zhǔn)MM治療的緩解持續(xù)時間。

2.1.5CD38靶點 CD38是一種單鏈Ⅱ型跨膜糖蛋白，參與細(xì)胞黏附、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及鈣濃度調(diào)節(jié)，在骨髓瘤細(xì)胞表面表達(dá)水平高且均勻，靶向CD38的單克隆抗體達(dá)雷妥尤單抗于2015年被FDA批準(zhǔn)用于RRMM的治療，這支持了CD38可作為MM CAR-T治療靶點的觀點。但CD38在造血祖細(xì)胞亞群和部分正常造血細(xì)胞上也有中等水平表達(dá)，因此如何提高特異性，減少靶點外的不良反應(yīng)為CD38 CAR-T治療需解決的問題。DRENT等[19]構(gòu)建了以4-1BB為共刺激結(jié)構(gòu)域的CD38 CAR-T，并引入caspase-9(iCasp9)自殺基因控制CD38 CAR-T細(xì)胞的死亡以減少不良反應(yīng)。臨床前研究成果提示CD38 CAR-T對于CD38+的MM有治療效果，與免疫檢查點抑制劑等聯(lián)用可以提高療效。納米抗體，也稱為單結(jié)構(gòu)域抗體(sdAbs)，是美洲駝中天然存在的重鏈抗體的可變結(jié)構(gòu)域[20]。有體積小、穩(wěn)定性好和單結(jié)構(gòu)域特點。AN等[21]開發(fā)了一種新的抗CD38納米抗體(Nb-1G3)，以慢病毒為載體，構(gòu)建了由該納米抗體作為靶向結(jié)構(gòu)域、4-1BB為共刺激結(jié)構(gòu)域的CD38 CAR-T，可有效且特異性地裂解CD38+MM細(xì)胞系，對成熟T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞的CD38+組分毒性輕微。CD38 CAR-T在體外表現(xiàn)出顯著的CD38+特異性細(xì)胞毒性和抗骨髓瘤作用。在體內(nèi)可抑制CD38+MM細(xì)胞系的小鼠的腫瘤生長。

2.1.6CD229靶點 CD229是一種存在于B和T淋巴細(xì)胞上的細(xì)胞表面受體，在MM漿細(xì)胞上普遍強(qiáng)烈表達(dá)，為MM CAR-T治療潛在靶標(biāo)[22]。有研究設(shè)計了第一個全人源CD229 CAR-T，臨床前研究發(fā)現(xiàn)CD229 CAR-T在體外和體內(nèi)對MM漿細(xì)胞、記憶B細(xì)胞和MM繁殖細(xì)胞表現(xiàn)出強(qiáng)烈和持續(xù)的活性[23]。

2.1.7κ輕鏈靶點 成熟B淋巴細(xì)胞僅表達(dá)κ或λ輕鏈中的一種。RAMOS等[24]開發(fā)了一種特定于κ輕鏈的二代CAR-T，可識別并殺傷κ限制性細(xì)胞，保留λ限制性B細(xì)胞，將體液免疫損傷降至最低。Ⅰ期臨床試驗中7例MM患者接受了0.2×108～10.0×108CAR-T輸注。治療后4例患者病情穩(wěn)定(SD)時間持續(xù)2～24個月，其余3例無反應(yīng)，1例患者發(fā)生與κ CAR-T輸注可能相關(guān)的3級淋巴細(xì)胞減少不良反應(yīng)。

2.1.8免疫受體NK細(xì)胞受體G2D(NKG2D)靶點 NKG2D是一種Ⅱ型蛋白，是NK細(xì)胞、T細(xì)胞上表達(dá)的活化受體。其配體在MM表達(dá)，在健康組織中通常不存在。因此，基于NKG2D的CAR-T細(xì)胞具有應(yīng)用潛力。SUSANNE BAUMEISTER等[25]在5例RRMM患者中進(jìn)行了一項NKG2D CAR-T的Ⅰ期劑量遞增研究，單次輸注4個劑量水平(1×106～3×107NKG2D CAR-T細(xì)胞)，輸注前不進(jìn)行淋巴細(xì)胞耗竭預(yù)處理。未觀察到客觀緩解，也未觀察到劑量限制性毒性、CRS或神經(jīng)毒性，提示NKG2D CAR T細(xì)胞擴(kuò)增和持久性有限，有待進(jìn)一步研究增強(qiáng)NKG2D CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增和靶密度，以增強(qiáng)臨床活性。

2.2多靶點CAR-T 為了增加靶抗原水平，減輕單靶點CAR-T治療的抗原逃逸，研究者們開始著眼于開發(fā)多靶點CAR-T。主要有以下幾種形式[26]：(1)Dual CAR，即采用雙順反子表達(dá)載體制備同時攜帶2種CAR的CAR-T細(xì)胞。(2)CAR pool，即相繼或同時輸注2種或者多種針對不同靶抗原的 CAR-T細(xì)胞。(3)單鏈雙特異性(OR-gate)CAR，即在同一表達(dá)載體上串聯(lián)表達(dá)2個抗原識別區(qū)。有研究表明Dual CAR療效優(yōu)于 CAR pool[27]。

2.2.1靶向BCMA和CD19 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行了一項Ⅱ期臨床試驗[28]，21例患者同時輸注人源化抗CD19 CAR-T細(xì)胞(1×106kg-1)和鼠抗BCMA CAR-T細(xì)胞(1×106kg-1)。中位隨訪179 d時20例(95%)出現(xiàn)緩解，包括9例SCR、3例CR、5例VGPR和3例PR。最常見的不良事件為CRS(19/21)，其中18例為1～2級CRS。常見的大于或等于3級不良事件多為血液學(xué)毒性反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞減少癥(86%)、貧血(62%)和血小板減少癥(62%)。說明雙重CAR-T細(xì)胞組合可能是RRMM的一種有前景的治療選擇。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院[29]采取第0天輸注抗CD19 CAR-T細(xì)胞，第1天(40%)及第2天(60%)輸注抗BCMA CAR-T細(xì)胞治療16例RRMM患者,總有效率為87.5%(14/16)，12例達(dá)CR，2例達(dá)PR,所有患者輸注CAR-T細(xì)胞后體溫和炎癥因子水平均急劇升高(均發(fā)生CRS)，但經(jīng)適當(dāng)治療和護(hù)理后恢復(fù)至正常水平。

2.2.2靶向BCMA和CS1 EUGENIA等[30]設(shè)計了BCMA/CS1單鏈雙特異性(OR-gate)CAR-T，也稱BCMA/CS1串聯(lián)CAR-T，同時靶向BCMA和CS1，利用了CS1的均勻表達(dá)和強(qiáng)大的抗原性及BCMA靶向誘導(dǎo)的強(qiáng)抗腫瘤作用，可以在體外和體內(nèi)強(qiáng)有力地消除瘤小鼠的異質(zhì)性MM細(xì)胞，防止BCMA損失導(dǎo)致的腫瘤逃逸，提高CAR-T細(xì)胞治療的療效，還證明了抗PD-1抗體與OR-gate CAR-T細(xì)胞聯(lián)合給藥可以加快已植入高度侵襲性MM異種移植物的動物的初始腫瘤根除率。

2.2.3靶向BCMA和CD38 有研究對22例RRMM患者進(jìn)行了雙靶向CD38、BCMA CAR-T細(xì)胞療法(BM38 CAR-T)的首次劑量遞增Ⅰ期臨床試驗，輸注前使用氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺預(yù)處理，輸注劑量為0.5×106～4.0×106kg-1的BM38 CAR-T細(xì)胞[31]。ORR為90.1%，54.5%的患者達(dá)到SCR，7例達(dá)PR，2例達(dá)VGPR。9個月PFS率為78.9%。在90.9%患者中觀察到CRS(≥3級占22.7%)，未觀察到神經(jīng)毒性，證明了BM38 CAR-T有較高且持續(xù)的緩解率，不良反應(yīng)可控。

2.2.4靶向BCMA和TACI 和BCMA類似，跨膜激活劑及鈣調(diào)節(jié)劑和親環(huán)素配體(TACI)也是TNFR超家族成員，幾乎僅在漿細(xì)胞上表達(dá)，并且在大多數(shù)骨髓瘤細(xì)胞上呈現(xiàn)高水平表達(dá)，BCMA和TACI的天然配體是增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)。ANDREA等[32]開發(fā)了一種基于三聚體APRIL結(jié)合域(TriPRIL)的二代CAR，可增強(qiáng)與BCMA和TACI的結(jié)合，預(yù)防BCMA逃逸。TriPRIL CART在體外和體內(nèi)異種移植小鼠模型中MM細(xì)胞系的活性均增強(qiáng)。LEE等[33]設(shè)計了第三代基于ARRIL的CAR(ACAR)，使用截短形式的APRIL作為腫瘤靶向結(jié)構(gòu)域，同時識別MM細(xì)胞上的BCMA和TACI。與單獨靶向BCMA相比，BCMA和TACI的雙抗原靶向促進(jìn)在BCMA下調(diào)或丟失的情況下持續(xù)的疾病抑制。POPAT等[34]正在進(jìn)行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗以評價APRIL CAR-T細(xì)胞在RRMM患者中的安全性和療效。對11例RRMM患者輸注15×106、75×106、225×106、600×106、900×106的APRIL CAR-T細(xì)胞。在接受大于或等于225×106CAR-T細(xì)胞的患者中，ORR為42%。

2.2.5靶向CD38和CD138 有研究開發(fā)了一種雙靶向CD138、CD38的CAR(dCAR138-38)，并進(jìn)行了體內(nèi)、體外的臨床前研究，結(jié)果示接受dCAR138-38治療的MM荷瘤小鼠的中位生存期平均為97.4 d，而對照組為30 d，與未接受CAR治療相比，最低劑量下也能改善小鼠的存活率[35]。表明dCAR138-38在體外和體內(nèi)均可引起瘤小鼠的強(qiáng)效抗MM應(yīng)答，可能為MM患者提供一種強(qiáng)效、安全的替代療法，但仍需要相應(yīng)的臨床研究以進(jìn)一步證實。

3 CAR-T治療的不良反應(yīng)

CAR-T治療2種最常見的急性不良反應(yīng)(AE)是CRS和神經(jīng)系統(tǒng)事件，也稱為CAR T細(xì)胞相關(guān)性腦病綜合征(CRES)，最近也被稱為免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)性神經(jīng)毒性綜合征(ICANS)[36]。若早期干預(yù)，這些AE是可逆轉(zhuǎn)的，但若不早期管控，可能會演變成重度AE，甚至危及生命。

3.1CRS CRS的發(fā)生是由于腫瘤細(xì)胞清除過快和多種細(xì)胞因子的釋放。當(dāng)CAR-T細(xì)胞與其靶抗原結(jié)合時，它們增殖、產(chǎn)生細(xì)胞因子和細(xì)胞毒性分子，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的破壞。當(dāng)細(xì)胞被破壞時，它們釋放CK和其他免疫效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)[37]。該“細(xì)胞因子風(fēng)暴”后觀察到血管通透性和第三間隙液體增加，可導(dǎo)致血管舒張、心輸出量減少和血管內(nèi)容量耗竭[38]。CRS通常發(fā)生在CAR-T細(xì)胞輸注后第1周內(nèi)，最常見的癥狀為高熱、低血壓和缺氧，按癥狀輕重分為1～4級。低級別CRS可通過支持治療進(jìn)行管理。高級別CRS如持續(xù)性和難治性發(fā)熱或低血壓，可能需要托珠單抗(actemra)(一種抗IL-6受體拮抗劑)和(或)皮質(zhì)類固醇進(jìn)行治療[39]。

3.2神經(jīng)系統(tǒng)事件 神經(jīng)系統(tǒng)事件的可能原因包括細(xì)胞因子通過血腦屏障被動滲漏和T細(xì)胞轉(zhuǎn)運至中樞神經(jīng)系統(tǒng)[36]。神經(jīng)系統(tǒng)事件可能呈雙相，第一階段與CRS癥狀同時發(fā)生，通常在CAR-T治療后的前5 d內(nèi)，對抗IL-6治療有反應(yīng)。高劑量托珠單抗也可能加重神經(jīng)系統(tǒng)事件。神經(jīng)系統(tǒng)事件按嚴(yán)重程度可分為1～4級，特征癥狀為意識模糊、激越和譫妄。重度病例還可出現(xiàn)理解性或表達(dá)性失語、遲鈍、驚厥或非驚厥性癲癇發(fā)作和腦水腫。對于并發(fā)CRS的大于或等于1級神經(jīng)系統(tǒng)事件，可使用托珠單抗。與CRS無關(guān)的大于或等于2級神經(jīng)系統(tǒng)事件可以使用皮質(zhì)類固醇治療，劑量取決于事件級別。在治療神經(jīng)系統(tǒng)事件的同時，還應(yīng)預(yù)防癲癇發(fā)作和顱內(nèi)壓升高[40]。

3.3其他不良反應(yīng) CAR-T細(xì)胞治療的長期和晚期不良反應(yīng)可能包括B細(xì)胞再生障礙性貧血導(dǎo)致的低丙球蛋白血癥和血細(xì)胞減少，二者均可增加感染風(fēng)險。惡性和正常B細(xì)胞表面均表達(dá)CD19，導(dǎo)致抗CD19 CAR-T細(xì)胞治療后的“靶向，非腫瘤”B細(xì)胞再生障礙性貧血，可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，并可能導(dǎo)致頻繁感染?；颊呖赡苄枰庖咔虻鞍字委煛AR-T治療也可誘導(dǎo)免疫介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少[41]。

4 CAR-T 耐藥機(jī)制與應(yīng)對措施

MM對CAR-T細(xì)胞治療耐藥的潛在機(jī)制是表達(dá)較低水平靶抗原的腫瘤細(xì)胞逃逸(抗原逃逸)、免疫排斥反應(yīng)、可溶性形式的靶抗原(如sBCMA)對CAR的阻斷。靶抗原缺失或下調(diào)至低于CAR-T細(xì)胞活性所需閾值水平會導(dǎo)致抗原逃逸，同時靶向兩種或兩種以上抗原的多靶點CAR-T或聯(lián)合輸注靶向不同抗原的CAR-T細(xì)胞或改造CAR-T細(xì)胞以增強(qiáng)scFv對其靶標(biāo)的親和力，使其能對較低水平的靶抗原作出反應(yīng)。在CAR-T結(jié)構(gòu)上引入自殺基因(如iCasp9)以通過半胱天冬氨酶途徑誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，增加靶向腫瘤毒性減少抗原逃逸。靶抗原可從細(xì)胞膜上裂解并釋放到血液循環(huán)中形成可溶性蛋白抗原，由于降低腫瘤細(xì)胞表面的靶抗原密度和(或)阻斷CAR的抗原結(jié)合域，可溶性蛋白抗原可能阻礙CAR-T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的識別。有研究發(fā)現(xiàn)暴露于γ-分泌酶抑制劑(GSIs)可有效阻斷骨髓瘤細(xì)胞釋放sBCMA。使BCMA CAR-T細(xì)胞具有更高的抗腫瘤能力[42]。

5 結(jié)語與展望

CAR-T細(xì)胞療法是MM極具前景的新治療方法之一，多個國家、地區(qū)的研究者們針對其不同靶點進(jìn)行了大量臨床前研究及臨床研究，證明了CAR-T具有較好的療效和緩解率，但CAR-T治療的不良反應(yīng)如CRS、神經(jīng)系統(tǒng)事件同樣不容忽視，抗原下調(diào)、免疫逃逸等原因造成CAR-T治療的緩解持續(xù)時間有限，甚至復(fù)發(fā)，通過多靶點CAR-T，化療、單抗聯(lián)合CAR-T等方式可以減少抗原逃逸，增加療效。此外，自體CAR-T產(chǎn)品還有制作步驟復(fù)雜、制作周期較長、價格高昂等問題，在等待CAR-T治療過程中患者隨時可能疾病進(jìn)展，使用健康供者的T細(xì)胞制作通用型CAR-T，可減少患者的等待時間。目前已有CAR-T產(chǎn)品上市用于多發(fā)性骨髓瘤的治療，相信CAR-T未來能在多發(fā)性骨髓瘤的臨床治療中發(fā)揮更大的作用。