女性壓力性尿失禁術(shù)前評估及術(shù)后并發(fā)癥處理：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)(“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻)

李旭東，杜岳峰，劉潤明，賀大林，王明珠

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指支持尿道的肌肉及其他組織(盆底肌)或控制尿道的肌肉(尿道括約肌)減弱，當(dāng)打噴嚏、咳嗽、大笑、運(yùn)動或體力活動等腹內(nèi)壓突然增加時(shí)，尿液不自主從尿道漏出的現(xiàn)象[1]。全世界大約有35%的女性受其影響，歐美國家的發(fā)病率達(dá)12.8%～46%。國內(nèi)的發(fā)病率也非常高，北京地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示 60歲以上女性發(fā)病率約為63.5%[2]。外科手術(shù)治療是中重度SUI的重要治療方法，1990—1993年P(guān)ETROS和ULMSTEN教授提出了女性壓力性尿失禁尿控的新理論，并在此理論基礎(chǔ)上發(fā)明了經(jīng)恥骨后尿道中段無張力懸吊術(shù)(transretropubic tension free vaginal tape,TVT)[3]，后又出現(xiàn)經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(transobturaor tension-free vaginal tape,TOT/TVT-O)[4]和單孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(single incision mini sling tension free vaginal tape，SIMS-TVT)。TVT系列手術(shù)自從問世以來由于其操作方便、療效可靠等優(yōu)勢，迅速地成為全世界使用最多的女性SUI手術(shù)治療方法，取得了良好的臨床效果。NILSSON[5]報(bào)告TVT術(shù)后10年有效率仍然超過90%。但隨之而來也產(chǎn)生了許多手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，特別是在合并其他下尿路疾病的SUI患者發(fā)生率更高，如排尿困難、尿潴留、新發(fā)尿急、膀胱穿孔、吊帶侵蝕、出血、神經(jīng)及腸道損傷等，究其原因除了手術(shù)操作的問題，很多是因?yàn)樾g(shù)前沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)評估，術(shù)后對并發(fā)癥的處理缺乏經(jīng)驗(yàn)造成。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2003年11月以來已完成近3 000例手術(shù)，大量的臨床實(shí)踐積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，并篩選出了適合臨床工作術(shù)前評估與術(shù)后并發(fā)癥處理的方案，其內(nèi)容與目前已發(fā)表各類指南及共識內(nèi)容并不完全相同。

1 術(shù)前評估

SUI患者在確定準(zhǔn)備手術(shù)治療后，都要進(jìn)行充分的術(shù)前評估，以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1 一般評估

1.1.1病史 全身情況，漏尿次數(shù)及嚴(yán)重程度；有無合并其他類型尿失禁；是否有排尿困難、尿痛、尿急等癥狀；有無慢性咳嗽和便秘；既往手術(shù)史特別是盆腔手術(shù)史；生育史、生育方式，第二產(chǎn)程是否困難等。

1.1.2查體 一般狀態(tài)、全身檢查、?？茩z查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。仔細(xì)檢查外陰有無皮膚感染，皮疹；有無盆腔器官脫垂及程度，雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力；肛門指診檢查肛門括約肌肌力，有無直腸膨出；外陰皮膚感覺、球海綿體肌反射等。

1.1.3咳嗽漏尿?qū)嶒?yàn) 膀胱在良好充盈的情況下，進(jìn)行咳嗽漏尿?qū)嶒?yàn)，仔細(xì)觀察漏尿量及尿道活動度，咳嗽時(shí)陰道前壁有無膨出或外卷，中段尿道高活動性，可認(rèn)為是成功的前兆。單獨(dú)腹部漏點(diǎn)壓的測定對預(yù)測TVT術(shù)后效果的價(jià)值有限，活動度大的患者術(shù)后成功率更高。尿道高活動性的老年女性和年輕女性的治愈率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但老年女性術(shù)后出現(xiàn)排空障礙和新發(fā)尿急的概率要高于年輕女性。棉簽實(shí)驗(yàn)有一定的不適感，作為可選擇檢查，棉墊實(shí)驗(yàn)術(shù)前準(zhǔn)備并無必要。

1.1.4一般術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 一般術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是尿常規(guī)檢查，泌尿系感染必須在術(shù)前充分治療。

1.1.5尿流動力學(xué)檢查 尿流動力學(xué)檢查為懷疑合并其他下尿路功能障礙的補(bǔ)充檢查，對術(shù)后癥狀預(yù)測有幫助，有助于患者并發(fā)癥的分析。

1.1.6泌尿系超聲 泌尿系超聲殘余尿測定為術(shù)前常規(guī)檢查，可判斷是否存在膀胱排空障礙，是否有腎積水，泌尿系結(jié)石等其他疾病，一旦發(fā)現(xiàn)需重新制定治療措施。

1.2 術(shù)前特殊情況①尿道活動度較差的患者，要考慮固有括約肌障礙的可能，需行尿流動力學(xué)檢測，手術(shù)盡可能選擇經(jīng)恥骨后TVT術(shù)，避免使用TOT(TVT-O)或SIMS手術(shù)方式。②合并尿道憩室或者膀胱(尿道)陰道瘺盡可能不要同期手術(shù)，選擇分期手術(shù)，應(yīng)首先治療尿道憩室和膀胱(尿道)陰道瘺，同期手術(shù)會增高術(shù)后傷口感染或吊帶侵蝕的概率。③存在宮頸癌、直腸癌、盆腔或陰道放療的患者，要根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式，如陰道條件差，血供不良，陰道黏膜菲薄，其術(shù)后傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)盡可能避免合成吊帶手術(shù)，可以選擇其他手術(shù)方式。④合并II度及以上前盆脫垂(陰道前壁脫垂)的患者必須同時(shí)行盆底脫垂治療，否則術(shù)后容易發(fā)生排尿困難或尿潴留。也可先行盆底脫垂手術(shù)，特別是經(jīng)陰道手術(shù)，大部分患者盆底手術(shù)后尿失禁可明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)前可與患者充分溝通，選擇同期手術(shù)或分期手術(shù)均可。⑤神經(jīng)源性膀胱合并SUI患者在充分評估后，可行尿道中段無張力吊帶系列手術(shù)(3種方式均可)，但需告訴患者術(shù)后有尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，有長期間歇性導(dǎo)尿可能。⑥以SUI為主的混合性尿失禁，其術(shù)后的生活質(zhì)量有明顯提高。單純SUI患者術(shù)后2%的病人會出現(xiàn)新發(fā)尿急的癥狀，遠(yuǎn)期大約6%的患者會有尿失禁復(fù)發(fā)的癥狀[6]。

總之，所有患者在確定行手術(shù)治療后都要進(jìn)行充分的術(shù)前評估以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也使患者對術(shù)后出現(xiàn)的情況有所預(yù)見，減少術(shù)后醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2 術(shù)后管理及并發(fā)癥處理

2.1 膀胱損傷主要發(fā)生在經(jīng)恥骨后TVT術(shù)后，常見于有腹部盆腔手術(shù)病史的SUI患者，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約2.54%[7]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)是避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)不正常血尿或陰道傷口淡紅液體流出，則提示膀胱損傷，膀胱鏡應(yīng)作為經(jīng)恥骨后TVT的常規(guī)檢查，要特別警惕個(gè)別患者穿刺針僅損傷膀胱肌層，但未穿破膀胱的現(xiàn)象，此類患者易發(fā)生遲發(fā)性膀胱吊帶侵蝕。防治措施：①長針頭從腹壁穿刺點(diǎn)沿恥骨后方穿刺路徑注入生理鹽水，每側(cè)20 mL，形成人工水囊擴(kuò)大膀胱與恥骨之間的間隙。②穿刺時(shí)保持膀胱處于空虛狀態(tài)，用導(dǎo)引桿將膀胱推向穿刺針相反的一側(cè)約45°(可用膀胱鏡閉合器作為導(dǎo)引桿)，穿刺針緊貼恥骨面，確保穿刺過程在恥骨后間隙內(nèi)完成。③發(fā)生穿孔時(shí)，拔出穿刺針，可將陰道端穿刺孔多層可吸收線縫合，然后重新游離，再次穿刺，術(shù)后留置導(dǎo)尿管10～14 d，拔除尿管前持續(xù)應(yīng)用抗生素(含靜脈抗生素5 d)，口服M受體阻滯劑或者β3受體激動劑。

2.2 恥骨后血腫經(jīng)恥骨后TVT術(shù)恥骨后出血發(fā)生率并不低，文獻(xiàn)報(bào)道大約為4%[8]，但需要再次外科干預(yù)的患者較少。臨床主要表現(xiàn)為下腹脹痛、排尿不暢，彩超可以明確診斷。防治措施：①有輕微臨床癥狀可不予處理，大多可自行吸收，疼痛明顯可口服非甾體類止痛藥。②出血量較多，檢查有無術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)的凝血障礙性疾病，如存在問題，請?？茀f(xié)助治療。③陰道填塞，膀胱充盈250～300 mL液體。Foley’s導(dǎo)尿管氣囊注水60 mL，適當(dāng)牽引導(dǎo)尿管，牽引力500 g左右。④如出血量較大，患者血壓、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白較大幅度降低，需要手術(shù)治療或血管介入治療。個(gè)別患者圍手術(shù)期攝入液體過少，血壓發(fā)生變化，在實(shí)驗(yàn)室檢查前，快速大量靜脈非紅細(xì)胞液體輸注可能會造成紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白過度下降假象。⑤若病情穩(wěn)定，恥骨后血腫一般不需特殊處理，多可自行吸收。若血腫液化，吸收困難，癥狀明顯，可行B超引導(dǎo)下穿刺引流。

2.3 吊帶侵蝕膀胱、尿道及陰道吊帶侵蝕發(fā)生原因較多，如術(shù)中損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；吊帶放置不平整；非大網(wǎng)孔網(wǎng)片吊帶編織過于緊密；吊帶與組織相容性差發(fā)生排異反應(yīng)；有宮頸、直腸放療史或雌激素的缺乏導(dǎo)致陰道黏膜壁菲薄，血供及延展性差，不易愈合；術(shù)中游離過于廣泛或分層游離影響皮瓣血供；吊帶過緊對尿道產(chǎn)生長時(shí)間壓迫；術(shù)后因排尿困難或尿道狹窄行尿道擴(kuò)張術(shù)等。防治措施：①盡可能使用大網(wǎng)孔超細(xì)纖維輕質(zhì)網(wǎng)片，吊帶侵蝕若首先暴露于陰道，小于0.5～1.0 cm2的侵蝕可使用雌激素軟膏涂抹1～3個(gè)月，保守?zé)o效或侵蝕面積大于1.0 cm2應(yīng)急早手術(shù)治療，剪除超出陰道壁的網(wǎng)片，重新多層縫合，利用自身組織做好尿道的支撐，縫合時(shí)避免張力過高，必要時(shí)行陰道皮瓣轉(zhuǎn)移，大部分患者術(shù)后尿失禁不會復(fù)發(fā)。②如局部有感染，及時(shí)清理感染灶，控制感染。③膀胱或尿道侵蝕網(wǎng)片，可使用膀胱鏡下的剪除或激光燒灼，形成結(jié)石可行氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)。

2.4 排尿困難及尿潴留排尿困難和尿潴留在TVT、TOT(TVT-O)、SIMS手術(shù)均有發(fā)生，但恥骨后TVT術(shù)較多，其發(fā)生原因與吊帶的過緊、膀胱收縮力差及術(shù)后尿道水腫都可能相關(guān)，是TVT術(shù)常見和初學(xué)者最擔(dān)心的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6%～26%[9-10]。防治措施：①對于術(shù)前就已發(fā)現(xiàn)膀胱殘余尿量較多、排尿速度較慢的患者，盡可能選擇其他治療方式，若治療無效，患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，應(yīng)充分告知術(shù)后有尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要長期間歇性導(dǎo)尿。有文獻(xiàn)報(bào)道膀胱容量大(>800 mL)、殘余尿量多(>100 mL)、尿流率低(<15 mL/s)患者術(shù)后發(fā)生尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較大[11]。②SUI合并II度以上前盆脫垂需同時(shí)行盆底脫垂手術(shù)，否則術(shù)后發(fā)生尿潴留的可能性較高，也可先行盆底脫垂手術(shù)，術(shù)后重新評估尿失禁情況，判斷是否需要再次手術(shù)治療SUI。③手術(shù)后早期排尿困難存在傷口水腫的可能，可留置導(dǎo)尿或者間歇性導(dǎo)尿，3周后如排尿困難仍然存在，殘余尿量較多則須行吊帶松解術(shù)。具體操作：于正中切口旁1.5～2.0 cm觸摸到吊帶，縱行切開陰道壁約1.5 cm，剪斷吊帶，殘端向尿道正中游離1.0 cm，也可從正中原切口進(jìn)入，但尋找吊帶有時(shí)較為困難，特別對于輕質(zhì)網(wǎng)片，松解吊帶后，SUI一般不會復(fù)發(fā)。④術(shù)后僅有排尿困難、無尿潴留者，需進(jìn)一步的觀察，可口服α受體阻斷劑；如出現(xiàn)膀胱過度活動癥狀，要考慮術(shù)后高壓排尿可能，也需松解吊帶，建議復(fù)查尿流動力學(xué)或膀胱鏡，明確有無梗阻存在。長期尿道擴(kuò)張或口服α受體阻滯劑，并不能緩解吊帶所造成的排尿困難，長期膀胱出口梗阻合并膀胱過度活動，治療更加困難。⑤神經(jīng)源性膀胱合并SUI，術(shù)后部分患者需長期口服M受體阻滯劑，存在尿潴留可能，術(shù)前應(yīng)明確告知術(shù)后有長期間歇性導(dǎo)尿的可能，患者可以選擇自己的生活方式和治療方案。

2.5 術(shù)后尿失禁術(shù)后尿失禁有兩種可能，一種為術(shù)后尿失禁未緩解或者部分緩解。另一種為術(shù)后尿失禁再次復(fù)發(fā)。出現(xiàn)術(shù)后尿失禁不緩解的可能原因：術(shù)后新發(fā)尿急；術(shù)前存在膀胱過度活動；吊帶放置過松或位置不正確，未放置在尿道中段，過于靠近膀胱頸或者尿道外口；術(shù)后尿失禁再次復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，比如尿道括約肌功能障礙；盆腔器官脫垂；膀胱過度活動；患者激素水平下降和吊帶移位等。防治措施：①術(shù)后即刻出現(xiàn)的尿失禁，應(yīng)檢查膀胱殘余尿量，排除充盈性尿失禁的可能。如殘余尿量過多，按排尿困難處理；殘余尿量正常，可口服抗生素、M受體阻滯劑或β3受體激動劑，進(jìn)行盆底肌肉鍛煉如凱格爾訓(xùn)練或生物反饋、電刺激；陰道局部外用雌激素軟膏以改善陰道及尿道黏膜狀態(tài)，大多癥狀可以緩解。②術(shù)后尿失禁復(fù)發(fā)，需尋找其原因，如為典型的SUI癥狀，首先給予保守治療包括盆底肌肉鍛煉，口服鹽酸米多君或度洛西汀，局部外用雌激素軟膏；保守治療無效，需再次行手術(shù)治療。再次手術(shù)建議選擇不同路徑手術(shù)方式，部分患者行原吊帶折疊術(shù)也有良好的效果；如為急迫性尿失禁，可使用M受體阻滯劑[12]或β3受體激動劑，要考慮吊帶所造成的新發(fā)尿急可能，保守治療無效，在充分論證后可調(diào)整吊帶位置或去除吊帶。③其他方式如膀胱頸部注射填充劑，人工括約肌等治療SUI術(shù)后復(fù)發(fā)價(jià)格昂貴，在國外有病例報(bào)道，國內(nèi)應(yīng)用較少。

2.6 吊帶相關(guān)大腿內(nèi)側(cè)，腹股溝疼痛主要發(fā)生在經(jīng)閉孔吊帶術(shù)后，發(fā)生率約為4%～10%[13-14]，據(jù)我院單中心經(jīng)驗(yàn)，大多在術(shù)后2周～2個(gè)月內(nèi)逐漸緩解，多因?yàn)槭中g(shù)中吊帶穿過了大腿內(nèi)側(cè)肌群，對肌肉群、肌腱和閉孔神經(jīng)的分支產(chǎn)生壓迫所致。防治措施：①手術(shù)體位，大腿盡可能外展與腹壁成直角，充分暴露大腿內(nèi)側(cè)肌肉并使其保持一定張力，穿刺點(diǎn)選擇因人而異，不可機(jī)械地依照產(chǎn)品說明書選擇大腿皺褶外2.0 cm為穿刺點(diǎn)，應(yīng)選擇肌肉最薄弱部分穿刺，一般選擇短收肌和長收肌下方與大腿皺折交界的凹陷處。②術(shù)后疼痛對癥處理，可用非甾體類止痛藥，局部熱敷，也可采用利多卡因+地塞米松疼痛點(diǎn)封閉，大多可以緩解。③疼痛持續(xù)不緩解，需再次手術(shù)去除疼痛側(cè)吊帶，去除吊帶后由于瘢痕形成，短期內(nèi)仍會感疼痛，此時(shí)可對癥處理。

2.7 傷口感染術(shù)后傷口感染的原因較多，患者一般情況較差，陰道壁慢性炎癥血供不良，陰道壁過薄；既往有盆腔腫瘤放療病史；糖尿病、長期服用免疫制劑或手術(shù)中陰道壁分層游離均會造成術(shù)后傷口感染。臨床發(fā)生率并不高，一般小于1%[15]。防治措施：①吊帶手術(shù)屬于植入物性手術(shù)，感染預(yù)防為關(guān)鍵，保證術(shù)前泌尿系無感染，術(shù)中陰道切口足夠的血供及厚度，無菌手術(shù)原則等。②術(shù)后可適當(dāng)延長外陰消毒時(shí)間(本中心術(shù)后使用III型阿爾碘消毒1～2周)，兩周內(nèi)每2 d溫水坐浴或陰道沖洗1次，使陰道分泌物能充分稀釋引流。③一般感染口服抗生素，局部消毒，涂抹抗生素軟膏如百多邦、紅霉素軟膏等；若局部膿腫形成需外科引流，必要時(shí)剪除局部吊帶。④肥胖女性，其手術(shù)的成功率可以和正常體重女性一致，但手術(shù)創(chuàng)面感染和壞死性筋膜炎的發(fā)生率要高于正常體重女性。因此，對于病態(tài)肥胖患者，抗生素預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)要進(jìn)行調(diào)整。

2.8 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥如輸尿管損傷、閉孔血管損傷、髂外血管損傷、腸道損傷等，一般發(fā)生概率較低，應(yīng)根據(jù)具體情況處理。輸尿管損傷可留置雙J管或行輸尿管再植術(shù)；閉孔血管及髂外血管損傷，保守治療無效需行介入治療；腸道損傷需要行腸道修補(bǔ)術(shù)或腸造口術(shù)[16]。

3 小 結(jié)

目前，經(jīng)陰道尿道中段無張力懸吊術(shù)在臨床上得到了廣泛開展，但同時(shí)，一些不規(guī)范處理也逐漸暴露了出來。對于SUI患者，一旦選擇手術(shù)治療，必須經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前評估，需與患者充分溝通，讓其了解手術(shù)的具體操作過程、手術(shù)獲益以及可能出現(xiàn)的異常情況；對于特殊復(fù)雜SUI患者，術(shù)后生活方式可能發(fā)生改變，應(yīng)詳細(xì)告知；神經(jīng)源性膀胱合并SUI患者在術(shù)前須進(jìn)行間歇導(dǎo)尿訓(xùn)練?？傊?，減少術(shù)后并發(fā)癥的重點(diǎn)在于圍手術(shù)期科學(xué)的評估管理和良好的手術(shù)操作，一旦并發(fā)癥出現(xiàn)，保守治療效果不佳，應(yīng)積極外科干預(yù)，長期觀察等待并不利于患者的最終預(yù)后。