我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)者分析研究

■ 呂朋朋 楊 風(fēng) 羅光強(qiáng) 柏 慧 劉泳杏 楊 婧

國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家中醫(yī)藥局2020年印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（試行）的通知》提出，從責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體和利益共同體4個(gè)維度，對(duì)不同地區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施的現(xiàn)狀和成效進(jìn)行監(jiān)測(cè)[1]，判斷是否符合緊密型標(biāo)準(zhǔn)。截至2020年底，符合緊密型標(biāo)準(zhǔn)的縣域醫(yī)共體占比71%，而在利益共同體方面，僅有65%的試點(diǎn)縣落實(shí)收入統(tǒng)一管理和開展醫(yī)保統(tǒng)籌管理改革探索[2]，緊密型程度有待提高。此外，在縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中政府部門、牽頭醫(yī)院、參與成員單位、患者等主體之間存在諸多矛盾，多方合作穩(wěn)定性差[3]。我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)不斷發(fā)展的同時(shí)，其內(nèi)外部治理方面也暴露出一些問題和薄弱環(huán)節(jié)，探索縣域醫(yī)共體如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展已成為當(dāng)今研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。目前，對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)研究的系統(tǒng)框架已逐漸形成[4]，已有學(xué)者從利益相關(guān)者[5-6]、多中心治理[7]等角度對(duì)加強(qiáng)縣域醫(yī)共體協(xié)同治理方面進(jìn)行了研究，并取得一定成效。本文基于共生理論，對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)中政府部門、牽頭醫(yī)院、成員單位和群眾等核心利益相關(guān)者進(jìn)行分析，并針對(duì)其發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)縣域醫(yī)共體的共生模式進(jìn)行了探討。嘗試通過采取有效措施，完善相關(guān)機(jī)制來優(yōu)化醫(yī)共體共生界面，確保各主體的利益，以促進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)模式向?qū)ΨQ互惠一體化共生模式發(fā)展。

1 概念介紹

1.1 利益相關(guān)者及其界定

利益相關(guān)者是指能夠影響企業(yè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)或目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程的任何個(gè)人或組織群體，可將縣域醫(yī)共體利益相關(guān)者分為3類，即核心、潛在和邊緣利益相關(guān)者[8]。核心利益相關(guān)者有政府部門（衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門等）、牽頭醫(yī)院、成員單位和群眾；潛在利益相關(guān)者有供應(yīng)商、商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)等；邊緣利益相關(guān)者有民營(yíng)醫(yī)院、媒體、社會(huì)組織等。其中核心利益相關(guān)者的影響最為關(guān)鍵，本文主要對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)中核心利益相關(guān)者進(jìn)行分析。

1.2 共生理論

共生理論指共生單元之間在一定的共生環(huán)境之下按某種共生模式共同存在于該環(huán)境之中的一種狀態(tài)[9]。共生理論三要素為共生單元、共生模式和共生環(huán)境，形成了以共生密度、共生界面、共生行為模式（寄生、偏利共生、非對(duì)稱性互惠共生和對(duì)稱性互惠共生）和共生組織模式（點(diǎn)共生、間歇共生、連續(xù)共生和一體化共生）分析共生關(guān)系狀態(tài)的理論框架[10]。縣域醫(yī)共體是由各利益相關(guān)者組成的利益和責(zé)任共同體，其發(fā)展過程就是不斷處理和優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，以充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體的作用，取得共贏，可視為一個(gè)共生系統(tǒng)。因此，運(yùn)用共生理論研究我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)者管理問題具有較強(qiáng)的適用性。

2 我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)狀

2019年緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)在全國(guó)啟動(dòng)，共確定754個(gè)縣為試點(diǎn)縣，隨后在確定的試點(diǎn)縣基礎(chǔ)上又有多個(gè)省份全面啟動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)。截至2020年底，在確定的754個(gè)試點(diǎn)縣中有535個(gè)符合緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，共組建4028個(gè)縣域醫(yī)共體[2]，呈全面推開趨勢(shì)。在建設(shè)初期，我國(guó)不同地區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)在實(shí)施模式、地方政策和實(shí)施成效等方面存在差異，逐漸形成了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療組織架構(gòu)。目前，我國(guó)部分地區(qū)縣域醫(yī)共體實(shí)施在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)分級(jí)診療等方面已取得積極成效[11]，但相關(guān)政策不完善、分工協(xié)作不明確、利益分配機(jī)制不合理等問題突出[12]，導(dǎo)致縣域醫(yī)共體“聯(lián)而未動(dòng)，動(dòng)而不通”，運(yùn)營(yíng)缺乏效率。

3 我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)者共生現(xiàn)狀分析

3.1 縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)者共生動(dòng)力分析

共生動(dòng)力因素是促進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)中利益相關(guān)者相互聯(lián)系、相互促進(jìn)和相互制約的內(nèi)在關(guān)系，促進(jìn)了各利益主體和縣域醫(yī)共體的共同發(fā)展。從政府角度分析，政府是縣域醫(yī)共體建設(shè)政策的制定者，也是實(shí)施者和監(jiān)督者，肩負(fù)著深化醫(yī)療改革、保障群眾就醫(yī)需求的重任。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)部門期望通過縣域醫(yī)共體建設(shè)來促進(jìn)分級(jí)診療，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)保資金投入合理性與收支平衡，從而提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力與群眾就醫(yī)滿意度。從牽頭醫(yī)院角度和成員單位角度分析，牽頭醫(yī)院為縣級(jí)醫(yī)院，希望通過縣域醫(yī)共體建設(shè)可以把常見病和多發(fā)病控制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室治療，以提高衛(wèi)生資源利用效率，減輕縣級(jí)醫(yī)院的運(yùn)作負(fù)擔(dān)，從而把更多的精力用于重大疾病的治療和技術(shù)研發(fā)上去。成員單位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，通常醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境、設(shè)備和技術(shù)相對(duì)落后，基層就診率低，因此希望獲得上級(jí)醫(yī)院在技術(shù)培訓(xùn)、人力和物力資源等方面的幫扶，從而提高自身服務(wù)能力。從群眾角度分析，縣域醫(yī)共體建設(shè)旨在建好“百姓家門口的醫(yī)院”，滿足群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的獲得感與就近就醫(yī)需求，從而減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，群眾是縣域醫(yī)共體建設(shè)的主要受益者。

3.2 縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)者共生阻力分析

由于縣域醫(yī)共體中各主體的利益訴求不同，在某些事項(xiàng)上難以達(dá)成一致，從而產(chǎn)生共生阻力。首先是政府相關(guān)部門之間在政策制定及監(jiān)管方面的矛盾。目前關(guān)于縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策目標(biāo)各部門未達(dá)成一致意見，缺乏由衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、人力資源部和財(cái)政部等部門聯(lián)合發(fā)布的規(guī)范性文件與地區(qū)配套支持政策[13]，且在縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中政府各部門的管理權(quán)責(zé)不清，存在多頭管理現(xiàn)象。其次是政府與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的矛盾?，F(xiàn)階段我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)政府主導(dǎo)成分過多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏管理權(quán)限，無法對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部人力、物力資源進(jìn)行靈活調(diào)動(dòng)，運(yùn)行機(jī)制較為死板[7]。醫(yī)?；鹬Ц斗绞降牟缓侠韺?dǎo)致縣域醫(yī)共體的緊密性低，反過來縣域醫(yī)共體緊密性低又阻礙了醫(yī)?；鹬Ц斗绞降母母铮t(yī)保部門與牽頭醫(yī)院之間關(guān)于醫(yī)?；鸸芾淼牟┺倪M(jìn)入“死循環(huán)”。再者是醫(yī)共體內(nèi)部合作單位之間的矛盾。醫(yī)共體內(nèi)部利益分配機(jī)制尚不完善，既存在牽頭醫(yī)院搶奪成員單位的“飯碗”，也存在成員單位無償獲得幫扶的現(xiàn)象，而且各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績(jī)效考核、財(cái)務(wù)、信息化平臺(tái)、人力資源、后勤服務(wù)等內(nèi)容的統(tǒng)一管理上也存在問題[14]。此外，群眾對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)與分級(jí)診療流程缺乏了解，參與度有待提高。

4 我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)者共生模式分析

4.1 縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)者共生模式介紹

共生模式是指利益相關(guān)者之間相互結(jié)合、相互作用的形式和強(qiáng)度，反映了利益相關(guān)者之間的信息流、物質(zhì)流和能量流的轉(zhuǎn)換關(guān)系。共生模式由共生行為模式和共生組織模式組成。根據(jù)上文對(duì)縣域醫(yī)共體核心利益相關(guān)者共生現(xiàn)狀的分析可知，群眾是縣域醫(yī)共體建設(shè)主要受益者，政府服務(wù)于醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展，是牽頭醫(yī)院與成員單位，縣域醫(yī)共體與群眾之間的溝通橋梁。因此，著重分析牽頭醫(yī)院與成員單位之間的共生模式是縣域醫(yī)共體建設(shè)共生的關(guān)鍵所在。縣域醫(yī)共體的共生行為模式（P）和組織模式（M）見表1、表2。

表1 縣域醫(yī)共體的共生行為模式(P）

表2 縣域醫(yī)共體的共生組織模式(M）

在共生系統(tǒng)中，不同的共生模式下利益相關(guān)者共生關(guān)系不同，而只有行為模式和組織模式的具體結(jié)合才能構(gòu)成一個(gè)完整的共生關(guān)系。將共生行為模式和共生組織模式兩兩組合，共形成16種縣域醫(yī)共體建設(shè)可能存在的基本狀態(tài)（表3）。

表3 縣域醫(yī)共體建設(shè)共生系統(tǒng)狀態(tài)

4.2 縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)者共生模式分析

2019年之前，我國(guó)在縣域組建的醫(yī)共體共生模式多為寄生條件下的點(diǎn)共生模式。寄生行為模式上表現(xiàn)在醫(yī)共體建設(shè)主要依賴于政府治理，點(diǎn)共生組織模式上表現(xiàn)在牽頭醫(yī)院與成員單位間只是偶爾產(chǎn)生短期性合作，相互關(guān)系不密切，沒有充分的信息流、物質(zhì)流和能量流的互換，發(fā)揮作用不明顯。2019年我國(guó)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，縣域醫(yī)共體共生模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，但由于我國(guó)不同地區(qū)縣域醫(yī)共體的實(shí)施起點(diǎn)和發(fā)展程度存在差異，現(xiàn)行模式也不盡相同?，F(xiàn)階段我國(guó)縣域醫(yī)共體的主要共生模式為偏利共生條件下的間歇共生模式和非對(duì)稱互惠共生條件下的連續(xù)共生模式，各主體之間信息流、物質(zhì)流、能量流互換進(jìn)一步增強(qiáng)，分工協(xié)作和相互制約機(jī)制明顯，但利益協(xié)調(diào)機(jī)制不健全，各主體受益程度不對(duì)等，存在矛盾和問題。根據(jù)共生理論，縣域醫(yī)共體建設(shè)未來應(yīng)不斷突破現(xiàn)有困境向?qū)ΨQ互惠一體化共生模式轉(zhuǎn)變，以最大程度地發(fā)揮縣域醫(yī)共體的作用，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。

5 構(gòu)建共生界面促進(jìn)縣域醫(yī)共體共生模式轉(zhuǎn)變

5.1 建立多方位溝通渠道，實(shí)現(xiàn)共生界面暢通

共生界面是共生單元之間“三流”即信息流、物質(zhì)流和能量流傳導(dǎo)的媒介或載體，是共生關(guān)系形成和發(fā)展的基礎(chǔ)[9]，暢通的共生界面能夠使共生能量源源不斷地產(chǎn)生。共生能量具體可體現(xiàn)在縣域醫(yī)共體建設(shè)運(yùn)行效率的提高、成本的降低和規(guī)模的擴(kuò)大，共生界面和共生能量組成了縣域醫(yī)共體的共生環(huán)境。建立多方位溝通渠道能夠?qū)崿F(xiàn)共生界面的暢通。一方面要完善政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通渠道，政府是牽頭醫(yī)院與成員的單位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的溝通橋梁，在縣域醫(yī)共體內(nèi)部成員間產(chǎn)生糾紛時(shí)，政府協(xié)調(diào)保護(hù)各主體利益至關(guān)重要。另一方面要拓寬牽頭醫(yī)院與成員單位之間的溝通渠道，溝通是提高縣域醫(yī)共體經(jīng)營(yíng)效率的前提，應(yīng)充分以發(fā)揮電子信息技術(shù)建立高效溝通平臺(tái)，規(guī)范溝通流程。此外要建立群眾參與縣域醫(yī)共體建設(shè)的溝通渠道，群眾對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)的滿意度反饋有利于服務(wù)與流程的優(yōu)化升級(jí)，但往往群眾在就醫(yī)過程中話語權(quán)難以得到保證，因此要建立群眾溝通渠道，廣泛聽取群眾意見。

5.2 從政府和群眾角度，協(xié)調(diào)共生體內(nèi)“三流”

首先，要強(qiáng)化政府主導(dǎo)?？h域醫(yī)共體建設(shè)涉及大群體、多部門，非核心領(lǐng)導(dǎo)者難以推動(dòng)，可通過組建醫(yī)共體管理委員會(huì)的形式[15]，集中分散在各部門的辦醫(yī)權(quán)限，從而構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、多方參與的管理機(jī)制，避免因職能交叉而產(chǎn)生的多頭管理現(xiàn)象，提高協(xié)商決策質(zhì)量。其次，政府部門應(yīng)圍繞縣域醫(yī)共體建設(shè)下財(cái)政投入、人事管理、醫(yī)保支付、藥品供應(yīng)和醫(yī)療價(jià)格等方面制定政策。要提升政策效力并擴(kuò)大政策覆蓋面，從而推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，做好有關(guān)縣域醫(yī)共體的發(fā)展規(guī)劃與績(jī)效考核工作，為縣域醫(yī)共體發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。再者，要明確政府與醫(yī)共體之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，強(qiáng)化政府主導(dǎo)不等于集權(quán)，在牽頭醫(yī)院與成員單位緊密性逐漸加強(qiáng)的同時(shí)，政府應(yīng)逐步落實(shí)權(quán)力下放工作，并加大監(jiān)督力度。此外，應(yīng)加大縣域醫(yī)共體建設(shè)的宣傳，引導(dǎo)群眾打破傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，逐步增強(qiáng)其基層就醫(yī)認(rèn)同感。在充分利用社區(qū)活動(dòng)和媒體進(jìn)行宣傳的同時(shí)，也要重視在患者就醫(yī)時(shí)對(duì)其進(jìn)行縣域醫(yī)共體政策和分級(jí)診療流程現(xiàn)場(chǎng)普及的作用，因?yàn)榇藭r(shí)根據(jù)對(duì)患者病情的分析，更有利于引導(dǎo)其以后就醫(yī)選擇。

5.3 從牽頭醫(yī)院與成員單位角度，協(xié)調(diào)共生體內(nèi)“三流”

第一，加強(qiáng)統(tǒng)一管理。加強(qiáng)縣域醫(yī)共體內(nèi)財(cái)務(wù)、物資、人員、信息平臺(tái)、業(yè)務(wù)和績(jī)效統(tǒng)一管理，是實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體模式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。應(yīng)充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)構(gòu)建一體化管理平臺(tái)，并加快成員單位設(shè)備、設(shè)施的更新和信息技術(shù)人才的培養(yǎng)，從而促進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，提高運(yùn)營(yíng)效率[16]。第二，完善激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)問題就是縣域醫(yī)共體發(fā)展的動(dòng)力問題，激勵(lì)制度的合理整合才能夠形成激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)應(yīng)覆蓋到醫(yī)共體活動(dòng)的每個(gè)環(huán)節(jié)，需要注重績(jī)效設(shè)計(jì)的科學(xué)合理性，以充分發(fā)揮績(jī)效的激勵(lì)作用，并根據(jù)發(fā)展實(shí)際情況修訂績(jī)效考核指標(biāo)，謹(jǐn)防激勵(lì)扭曲。第三，完善利益分配機(jī)制。在縣域醫(yī)共體建設(shè)初期各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均投入了大量人力、物力和財(cái)力，而短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)存在投入收益不對(duì)等，甚至運(yùn)營(yíng)虧損現(xiàn)象，從而引發(fā)各單位間矛盾與沖突。因此，在建設(shè)初期簽署詳細(xì)的建設(shè)合作協(xié)議書，明確利益分配辦法，探索多元利益分配機(jī)制很有必要。第四。加強(qiáng)縣域醫(yī)共體文化建設(shè)。在整合過程中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化性差異往往被忽略，加強(qiáng)文化建設(shè)可增加各機(jī)構(gòu)之間的凝聚力。