“雙體系”下住院收入核算問題研究與對策探討

■ 王滌非 程 立 梁 靜 王 晨 曾璐璐

2019年1月，財政部印發(fā)新《政府會計制度》，重新構(gòu)建了“財務(wù)會計和預(yù)算會計適度分離并相互銜接”的會計核算模式，體現(xiàn)了“雙功能”“雙基礎(chǔ)”“雙報告”，成為我國會計核算“雙體系”，實(shí)行以收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制兩種核算基礎(chǔ)并存的報告體系。新制度要求公立醫(yī)院采用權(quán)責(zé)發(fā)生制來確認(rèn)計量醫(yī)療收入，體現(xiàn)在院患者醫(yī)療收入的核算，取代醫(yī)院財務(wù)會計長期使用的收付實(shí)現(xiàn)制核算模式，對公立醫(yī)院會計工作產(chǎn)生了較大影響。同時，新制度要求醫(yī)院按照“雙基礎(chǔ)雙分錄”進(jìn)行賬務(wù)處理（同一筆賬務(wù)需要做財務(wù)會計和預(yù)算會計兩筆分錄），使得會計業(yè)務(wù)工作量明顯增加，而醫(yī)院收入項(xiàng)目和內(nèi)設(shè)科室繁多，采用手工方式編制記賬憑證已難以滿足工作需求[1]。此外，國家鼓勵醫(yī)院為患者提供“一日清單”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息公開，增加收費(fèi)透明度。

由于目前部分醫(yī)院受信息系統(tǒng)不完善、財務(wù)人員短缺等限制，客觀上出現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療收入的收付實(shí)現(xiàn)制記賬規(guī)則與新制度要求、核算效率與業(yè)務(wù)需求不匹配的情況。需要借助信息化手段，完善醫(yī)院收入核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“雙基礎(chǔ)”記賬，增加賬務(wù)處理自動化水平，滿足新制度“雙體系”核算的剛性要求，提高醫(yī)院收入核算管理效能，提高患者滿意度。

1 醫(yī)院住院收入核算管理問題分析

住院收入在醫(yī)院醫(yī)療收入中占比較大（一般在75%左右）[1]，如何在實(shí)務(wù)中管好住院收入、準(zhǔn)確核算住院收入、保證收入能夠最終流入醫(yī)院，是醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要任務(wù)之一[2]。目前，醫(yī)院存在住院收入核算不完整、收支核算不匹配、賬務(wù)處理不規(guī)范、信息系統(tǒng)不完備等問題亟待解決。

1.1 收入核算存在不完整問題

在實(shí)際工作中，醫(yī)院往往按照收付實(shí)現(xiàn)制原則確認(rèn)收入，即在患者辦理出院結(jié)算、醫(yī)院開具醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)時才核算確認(rèn)住院收入[3]。而醫(yī)院當(dāng)月的住院收入包括出院患者已結(jié)算收入和在院患者收入[2]，收付實(shí)現(xiàn)制原則確認(rèn)的住院收入相當(dāng)于只核算了出院已結(jié)算的住院收入，而未核算在院患者收入，住院收入核算不完整。

1.2 收支核算存在不匹配問題

住院包括患者預(yù)交押金、醫(yī)生每日開醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)囑、患者出院結(jié)算等4個環(huán)節(jié)。參照相關(guān)規(guī)定，住院服務(wù)屬于在某一時段內(nèi)履行履約義務(wù)，應(yīng)當(dāng)在該段時間內(nèi)按照履約進(jìn)度確認(rèn)收入[3]。但在實(shí)際工作中，醫(yī)院往往是在患者出院結(jié)算時確認(rèn)收入，而不是執(zhí)行醫(yī)囑時。此外，藥品、耗材等醫(yī)療成本一般按照實(shí)際消耗記賬，住院收入確認(rèn)的時間與醫(yī)療資源消耗的時間不一致，不符合收入支出配比的核算原則，不便于準(zhǔn)確分析各期間醫(yī)療收入與醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的比率。

1.3 賬務(wù)處理存在不規(guī)范問題

新制度未對收入確認(rèn)予以具體規(guī)范，實(shí)際工作中各醫(yī)院做法各異[3]。部分醫(yī)院按每日每病區(qū)統(tǒng)計處理在院患者醫(yī)療款，但數(shù)據(jù)龐大，且易出現(xiàn)錯誤。一些醫(yī)院直接將當(dāng)月應(yīng)收在院患者醫(yī)療款匯總記賬后，下個月全部用負(fù)數(shù)對沖[3]。部分醫(yī)院與住院收入核算相關(guān)的欠逃費(fèi)、壞賬業(yè)務(wù)核算不規(guī)范，收付實(shí)現(xiàn)制下欠費(fèi)未記“應(yīng)收醫(yī)療款”，壞賬處理滯后，收回壞賬時不做相應(yīng)的賬務(wù)處理，財務(wù)賬面不能真實(shí)反映欠逃費(fèi)、壞賬等會計信息。

1.4 信息系統(tǒng)存在不完備問題

醫(yī)院每天都會受理大量的住院業(yè)務(wù)與門診業(yè)務(wù)，且收款方式和繳款途徑多樣，僅靠會計人員手工核算難以確保醫(yī)院收入核算的及時性、準(zhǔn)確性。此外，根據(jù)新制度的新要求，業(yè)務(wù)處理的方式和工作量更加復(fù)雜和繁瑣，需要對醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行升級，對財務(wù)信息系統(tǒng)做出一定的功能調(diào)整，以適應(yīng)新制度的核算要求[4]。而目前部分醫(yī)院會計核算的自動化程度低，收費(fèi)員收費(fèi)日報表的收集、審核、校驗(yàn)、匯總、憑證整理、錄入等收入核算工作仍依賴手工處理，成為制約核算效率的一個主要障礙[5]。

2 醫(yī)院住院收入核算措施優(yōu)化路徑

財政部《關(guān)于全面推進(jìn)管理會計體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《管理會計基本指引》中提出，單位可以信息化手段為支撐，實(shí)現(xiàn)會計與業(yè)務(wù)活動的有機(jī)融合。本文旨在立足公立醫(yī)院住院收入管理實(shí)際，充分對標(biāo)新制度要求和管理需求，借助信息化手段，一方面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入尤其是住院收入核算方式的轉(zhuǎn)變，滿足新制度下“雙體系”核算的剛性要求；另一方面，提高住院收入核算管理效能，滿足醫(yī)院內(nèi)部推行精細(xì)化管理和實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量建設(shè)的內(nèi)在需求。同時，增加醫(yī)院收費(fèi)的透明度，通過信息化措施為患者提供“一日清單”，實(shí)現(xiàn)住院患者每日費(fèi)用清單的實(shí)時在線查閱確認(rèn)，確?；颊摺懊髅靼装卓床?、清清楚楚付費(fèi)”，提高患者滿意度。

2.1 加強(qiáng)在院患者醫(yī)療收入核算信息化建設(shè)

對在院患者醫(yī)療收入進(jìn)行自動、完整、準(zhǔn)確核算。信息化建設(shè)的核算機(jī)制：通過全面梳理住院業(yè)務(wù)流程中涉及核算的環(huán)節(jié)，如患者繳存押金、醫(yī)囑執(zhí)行、醫(yī)療退費(fèi)、出院結(jié)算等，以現(xiàn)有HIS系統(tǒng)記賬方式為基礎(chǔ)，設(shè)置HIS系統(tǒng)與在院患者醫(yī)療收入核算系統(tǒng)之間的核算映射關(guān)系，通過系統(tǒng)對接，自動將HIS系統(tǒng)的收付記賬方式轉(zhuǎn)化為權(quán)責(zé)發(fā)生制來核算在院患者醫(yī)療收入，并自動推送權(quán)責(zé)發(fā)生制后的記賬分錄。因與HIS對接，且以HIS現(xiàn)有賬務(wù)處理為基礎(chǔ)，故能夠全面對醫(yī)院住院收入（出院已結(jié)算、在院未結(jié)算）進(jìn)行完整核算，且能夠根據(jù)HIS中住院患者的住院流程實(shí)現(xiàn)對在院患者按照權(quán)責(zé)發(fā)生制實(shí)時、自動核算。

2.2 規(guī)范業(yè)務(wù)核算情境模式

為了提高對醫(yī)療收入尤其是住院收入核算的自動化和精細(xì)程度，對住院業(yè)務(wù)流程涉及的12個情境進(jìn)行模擬核算，包括患者入院交押金、住院期間檢查治療并確認(rèn)費(fèi)用、根據(jù)押金預(yù)警提示補(bǔ)交押金、取消治療退費(fèi)、正常出院結(jié)算退押金、出院結(jié)算補(bǔ)交款、醫(yī)?；颊哚t(yī)保回款（無拒付）、醫(yī)保患者醫(yī)?；乜睿ㄓ芯芨叮?、患者欠逃費(fèi)出院、患者主動繳納欠費(fèi)、因患者欠費(fèi)醫(yī)院計提壞賬以及醫(yī)院確認(rèn)壞賬。取其中3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)具體描述核算映射關(guān)系。情境1：患者住院治療并確認(rèn)（患者超時系統(tǒng)自動確認(rèn)）前一日住院費(fèi)用（如檢查費(fèi)）。HIS賬務(wù)處理：收記住院檢查費(fèi)，付記應(yīng)收在院患者檢查費(fèi)（張三）；核算系統(tǒng)中賬務(wù)處理：借記應(yīng)收在院患者醫(yī)療款（張三），貸記醫(yī)療收入-住院收入-檢查收入。情境2：患者取消檢查退檢查費(fèi)。HIS賬務(wù)處理：收記住院檢查費(fèi)（金額為負(fù)），付記在院患者醫(yī)療款（金額為負(fù)）；核算系統(tǒng)中賬務(wù)處理：借記應(yīng)收在院患者醫(yī)療款（金額為負(fù)），貸記醫(yī)療收入-住院收入-檢查收入（金額為負(fù)）。情境3：患者出院結(jié)算，并確認(rèn)前一日住院費(fèi)（但預(yù)交金不足，欠費(fèi)出院）。HIS賬務(wù)處理：收記住院費(fèi)，付記應(yīng)收在院患者住院費(fèi)；核算系統(tǒng)中賬務(wù)處理：借記應(yīng)收在院患者醫(yī)療款，貸記醫(yī)療收入-住院收入，借記應(yīng)收醫(yī)療款-地方出院患者、預(yù)收醫(yī)療款，貸記應(yīng)收在院患者醫(yī)療款。

2.3 提升核算自動化智能化水平

通過穩(wěn)定系統(tǒng)接口、維護(hù)賬務(wù)處理映射關(guān)系，不斷提升自動化和智能化水平。一是，實(shí)時自動取數(shù)。通過系統(tǒng)對接，主動準(zhǔn)確調(diào)取HIS系統(tǒng)收入數(shù)據(jù)，按筆生成憑證，按日進(jìn)行系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)復(fù)核，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確調(diào)取，可追蹤溯源。二是，實(shí)現(xiàn)自動轉(zhuǎn)換。建立HIS和會計核算系統(tǒng)之間的有效轉(zhuǎn)換和科目映射關(guān)系，能夠?qū)IS中收付實(shí)現(xiàn)制下的收入核算同步進(jìn)行權(quán)責(zé)發(fā)生制記賬核算，滿足新制度“雙基礎(chǔ)”“雙報告”核算的要求。三是，實(shí)時統(tǒng)計分析。按日自動生成在院患者當(dāng)日醫(yī)療收入報表，能夠?qū)崟r核算在院患者醫(yī)療收入，提升住院收入核算自動化和智能化水平，提高收入核算效率。對于紙質(zhì)報表的手工整理部分，各收費(fèi)員的明細(xì)報表無需進(jìn)行報送，節(jié)省大量手工整理工作[5]。

3 規(guī)范醫(yī)院在院患者醫(yī)療收入核算的支撐體系

3.1 推動“雙體系”會計核算

權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實(shí)現(xiàn)制各具特點(diǎn)，權(quán)責(zé)發(fā)生制能夠準(zhǔn)確反映在院患者醫(yī)療收入的期間費(fèi)用，而收付實(shí)現(xiàn)制可以記錄在院患者醫(yī)療收入資金變動的狀態(tài)，兩者相輔相成、相得益彰，共同構(gòu)成清晰、明了、有效的會計信息。醫(yī)院應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制來確認(rèn)計量在院患者醫(yī)療收入，核算應(yīng)收在院患者醫(yī)療款和在院患者醫(yī)療收入，以完善醫(yī)院財務(wù)會計核算工作，實(shí)現(xiàn)“雙體系”會計核算。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療收入規(guī)范核算

為了更準(zhǔn)確地對住院收入、醫(yī)院欠逃費(fèi)、醫(yī)療壞賬等業(yè)務(wù)進(jìn)行核算，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范在院患者醫(yī)療收入核算。一是，HIS需每日自動生成在院患者收費(fèi)日報表。二是，需要患者在線或線下確認(rèn)當(dāng)日已發(fā)生的費(fèi)用，以便于實(shí)時確認(rèn)收入。三是，HIS同步核算住院患者欠逃費(fèi)、計提并確認(rèn)壞賬業(yè)務(wù)。在HIS中增設(shè)1個科目、重啟2個相關(guān)科目：（1）在現(xiàn)有HIS科目“應(yīng)收患者醫(yī)藥費(fèi)”下，增設(shè)同級科目“應(yīng)收在院患者醫(yī)藥費(fèi)”。增設(shè)科目后，“應(yīng)收患者醫(yī)藥費(fèi)”用于核算出院欠費(fèi)/門診欠費(fèi)情況，而“應(yīng)收在院患者醫(yī)藥費(fèi)”用于核算應(yīng)收在院患者醫(yī)藥費(fèi)。（2）重啟HIS科目“醫(yī)療管理費(fèi)”，用于HIS核算壞賬計提；重啟HIS科目“差錯費(fèi)準(zhǔn)備”，用于HIS確認(rèn)壞賬。

3.3 推進(jìn)業(yè)財信息共享共用

通過不斷完善核算字典、統(tǒng)一核算標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范核算流程，對核算的會計科目、記賬方式、成本項(xiàng)目等及時調(diào)整更新，為醫(yī)囑的費(fèi)用計量確認(rèn)、增減變動提供更加有效的手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)中心、學(xué)部/科室、病區(qū)甚至每個主診組的在院患者實(shí)時核算。同時，借助互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)、集成化的信息手段，構(gòu)建醫(yī)院區(qū)域化財務(wù)信息的互聯(lián)共享平臺，按照標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的管理要求，各部門采集數(shù)據(jù)均在統(tǒng)一的信息平臺運(yùn)行交互，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和同源性，真實(shí)全面反映各醫(yī)院、醫(yī)學(xué)中心、學(xué)部/科室、病區(qū)的醫(yī)療運(yùn)營情況。醫(yī)療、藥劑、信息、財務(wù)、審計、紀(jì)檢等部門能夠?qū)崟r調(diào)閱醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)橫向共享、縱向貫通，為管理層決策提供更加快速、精準(zhǔn)、科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。

4 結(jié)語

醫(yī)療收入核算的真實(shí)準(zhǔn)確不僅關(guān)系到醫(yī)院的內(nèi)部控制考評，而且是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵指標(biāo)[6]。加強(qiáng)在院患者醫(yī)療收入核算信息化建設(shè)，能夠?yàn)楣⑨t(yī)院住院收入核算管理提供一種具有可行性的解決方案，實(shí)現(xiàn)三大效能。一是，滿足新制度核算要求。通過信息化建設(shè)改變現(xiàn)有住院收入記賬模式，實(shí)現(xiàn)患者在院醫(yī)療費(fèi)用按權(quán)責(zé)發(fā)生制實(shí)時記賬，確保醫(yī)院醫(yī)療收入核算真實(shí)完整。二是，提高醫(yī)療收費(fèi)結(jié)算透明度。系統(tǒng)每日出具住院費(fèi)用“一日清單”，由患者確認(rèn)后從押金賬戶結(jié)算，銀行即時發(fā)送消費(fèi)提示信息，患者還可利用自助設(shè)備實(shí)時查詢診療項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)信息，確?；颊呙靼紫M(fèi)。三是，助力提升管理效能。通過提升核算自動化、智能化水平，減少人工窗口工作人員數(shù)量，使財務(wù)專業(yè)人員專項(xiàng)臨床科室的醫(yī)療費(fèi)用計價指導(dǎo)、成本核算、收費(fèi)結(jié)構(gòu)分析、付費(fèi)方式變革等實(shí)現(xiàn)深層次管理，有利促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和管理效能的提升，實(shí)現(xiàn)降本增效。