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    腫瘤科門診中藥飲片處方分析*

    2022-12-05 10:58:10徐麗芳王宏順胡勇智魏志鴻
    關(guān)鍵詞:藥味處方藥腫瘤科

    徐麗芳 王宏順 胡勇智 魏志鴻 張 璐

    (江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部,江西 南昌 330006)

    自古以來中醫(yī)對腫瘤就有記載和論述,我國最早的醫(yī)學(xué)專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了“昔瘤”“腸覃”“石瘕”等描述[1],后世醫(yī)家對腫瘤的發(fā)病病因、病機、遣方用藥以及預(yù)防等都進行了深入的研究,中醫(yī)腫瘤理論體系不斷完善,臨床療效不斷提高,中醫(yī)治療腫瘤具有獨特的優(yōu)勢。而飲片處方質(zhì)量的高低對臨床療效產(chǎn)生直接的影響,高質(zhì)量的處方對治療保駕護航。因此,選取2018年腫瘤科門診中藥飲片處方進行分析,以期得出其處方用藥特點、合理性等相關(guān)信息,為提高腫瘤科中藥飲片處方質(zhì)量、臨床療效提供幫助。

    1 整體用藥情況

    1.1 處方組成 中醫(yī)理論認為腫瘤的基本病機不外“正虛”“邪毒”“痰凝”“血瘀”“氣滯”,且正虛為腫瘤成因之本,邪實為腫瘤之標,腫瘤患者多虛實夾雜,因此,基本治法為扶正與祛邪2大類,祛邪又可分為活血化瘀、清熱解毒、化痰散結(jié)等,現(xiàn)在對扶正固本、活血化瘀、清熱解毒等治法的研究最為廣泛和深入,在腫瘤中的治療作用得到了學(xué)術(shù)界的普遍認可[1]。

    腫瘤科患者多數(shù)正氣虛衰,產(chǎn)生了血瘀、痰飲為主,兼肝郁的病理產(chǎn)物,在治療上多數(shù)扶正與祛邪并用。如多用黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、太子參等補氣健脾,多數(shù)配伍砂仁行氣,以防氣滯;或加女貞子、墨旱蓮滋陰;或加鱉甲滋陰、軟堅散結(jié);用制天南星、僵蠶、桔?;瞪⒔Y(jié);用熟地黃、雞血藤活血化瘀,同時補血;用半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇、貓爪草、金銀花清熱解毒散結(jié);或加少量的補骨脂、淫羊藿補腎。處方涉及的藥物品種與賈堃教授在腫瘤治療中扶正祛邪、祛瘀新生、清熱解毒、化痰除濕、益氣健脾5個方面所使用的藥物具有高度的重合性[2]。

    1.2 處方藥味數(shù) 對腫瘤科處方藥味進行統(tǒng)計分析,最小的為1味/劑,最大的為24味/劑,將處方藥味數(shù)按照每隔5味劃分區(qū)間,具體分成1~5味、6~10味、11~15味、16~20味、21~25味5個區(qū)間,統(tǒng)計各個區(qū)間處方數(shù)量,計算各個區(qū)間藥味分布占比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥味數(shù)在16~20味的占了50%以上,11~15味占了20.48%(68/332),11~20味之間的藥味數(shù)占了79%以上,其中11~18味占49.10%(163/332),19~20味占30.72%(102/332),這表明抽樣處方絕大部分藥味數(shù)在11~20味之間,藥味數(shù)分布相對合理,其中18~20味占比較其他科室多,符合腫瘤科用藥特點。見表1。

    表1 處方藥味數(shù)分布情況

    1.3 處方每劑金額 對腫瘤科處方每劑金額進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)金額最大的為206.79元/劑,金額最小的為0.09元/劑,為單味普通飲片。按照每隔10元劃分區(qū)間,具體分成≤10元、>10~20元、>20~30元、>30~40元、>40~50元、>50~60元、>60~70元、>70~80元、>80~90元、>90~100元、>100~150元、>150~200元、>200~600元、>600元14個區(qū)間,統(tǒng)計各個區(qū)間處方數(shù)量,計算各區(qū)間占比。結(jié)果發(fā)現(xiàn),多數(shù)費用分布在>30~60元區(qū)間,占比最高的為>50~60元區(qū)間,為25.90%(86/332),其次為>40~50元區(qū)間,占20.78%(69/332),再次為>30~40元區(qū)間,占18.67%(62/332),三者共占65.36%(217/332),之后為>20~30元區(qū)間和>60~70元區(qū)間,五者共占85.54%(284/332),而80元以上區(qū)間的處方占比不到5%,占比較少。見表2。

    2 處方分析

    根據(jù)《江西省醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片處方點評工作方案(試行)》[3],對處方進行點評,將不合格處方按照以下方法進行分析。

    2.1 處方藥味數(shù)與合格率的關(guān)系 從圖1中可知,藥味數(shù)1~5味區(qū)間,不合格占比為33.33%(9/27),存在的問題,其中缺中醫(yī)診斷及證型、單劑量太大、用法用量書寫不規(guī)范的問題較多,查看處方,發(fā)現(xiàn)該類處方藥味之間多無明顯的配伍,大多數(shù)為配方使用,或保健使用,在診斷及用法用量上較隨意,書寫不規(guī)范,導(dǎo)致該項下不合理處方數(shù)量較多。

    表2 處方每劑費用分布情況表

    圖1 藥味數(shù)各區(qū)間不合格處方占比

    6~10味區(qū)間,不合格占比37.50%(3/8),存在的問題主要為用法用量缺失,或單劑太大未加簽,但此項處方數(shù)量較少,不具有代表性。11~15味區(qū)間,不合格占比為32.35%(22/68),較其他的都低。

    當藥味數(shù)在16~20之間時,不合理處方數(shù)量明顯增加,占比達到48.22%(95/197),散點折線圖出現(xiàn)明顯的拐點,21~25味區(qū)間,不合理處方占比達到50.00%(16/32)。按照課題設(shè)想,此處拐點為16味,應(yīng)把該藥味設(shè)定為合理的最大藥味數(shù),但是結(jié)合腫瘤科處方實際,59.34%(197/332)的處方藥味數(shù)均在16~20味,該限定藥味太低了。將該藥味范圍進行細化,分別統(tǒng)計16、17、18、19、20味飲片中不合格占比,結(jié)果如圖2,發(fā)現(xiàn)當藥味數(shù)為18時,處方的不合格率為40.00%(22/55),當藥味數(shù)為19時,處方的不合格率急劇上升,為50.98%(26/51),當藥味數(shù)為20時,處方的不合格率繼續(xù)上升,增至60.78%(31/51)。從圖2上看當藥味數(shù)為18時,出現(xiàn)了一個拐點。因此,得出腫瘤科處方最高藥味數(shù)應(yīng)控制在18味以內(nèi)。

    圖2 16~20味各區(qū)間不合格處方占比

    2.2 處方每劑金額與合格率的關(guān)系 從圖3可知,各區(qū)間不合格占比隨著金額的增大整體呈增加的趨勢,其中>90~100元區(qū)間,不合格占比最高,為100%,而>10~20元區(qū)間不合格占比最小,為0,即全部合格,40元以下區(qū)間,不合格占比波動較大,在0~50%之間波動;而在>30~70元之間,不合格占比呈規(guī)律上升的趨勢,>60~70元區(qū)間升至最大,為59.38%(19/32),而>70~150元之間,不合格占比波動較大,仔細觀察該區(qū)間段,處方數(shù)量較少,占總處方數(shù)不到5%,由于基數(shù)太小,此階段的數(shù)據(jù)受偶然因素影響大,參考性不大。再次研究>30~70元區(qū)間,>30~40元區(qū)間無疑是不合格率占比最低的,若把最高范圍設(shè)定為40元/劑,跟實際處方分布不相符,50%以上的處方都不在此區(qū)間,因此,最高限設(shè)定為40元/劑不合適;得出腫瘤科處方最高金額應(yīng)當為70元/劑。

    圖3 每劑金額各區(qū)間不合格處方占比

    3 不合理問題

    因為門診處方信息量較少,點評多集中在處方書寫規(guī)范性方面,少數(shù)涉及適宜性評價,存在的主要問題:一是特殊煎煮未注明,該項問題最高,占不合格處方的54.48%(79/145);二是中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范或缺中醫(yī)證型,該項問題第2多,占35.86%(52/145);三是超劑量使用或存在配伍禁忌未加簽,該項問題第3多,占22.76%(33/145);四是用藥與辨證不相符,該項問題第4多,占10.34%(15/145)。此外,同時存在2個及以上問題的處方占總問題處方的33.79%(49/145),表明1張?zhí)幏酱嬖诙鄠€問題的情況較常見,需要引起重視。具體情況如下。

    3.1 特殊煎煮未注明 主要涉及砂仁未注明后下,占該問題項下46.84%(37/79),鹿角霜未注明先煎,占12.66%(10/79),其余還有鱉甲、龍骨、牡蠣、龍齒、瓦楞子、海蛤殼、自然銅、礞石未注明先煎,降香、大黃、青蒿未注明后下,炒車前子、滑石粉未注明包煎等少量問題。以上,表明砂仁不注明后下、鹿角霜不注明先煎成為了腫瘤科普遍存在的問題,需要引起重視。

    3.2 中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范或缺中醫(yī)證型 主要問題為僅開具了西醫(yī)診斷而無中醫(yī)診斷或證型,該問題占該項下90.38%(47/52),還有少部分診斷太粗,如診斷為婦科病、內(nèi)科癌病,不夠具體,該項問題占9.62%(5/52)。中醫(yī)證型是中藥辨證使用的依據(jù),因此,此類問題應(yīng)當避免出現(xiàn)。

    3.3 超劑量使用或存在配伍禁忌未加簽 主要問題為制天南星超劑量未加簽,制天南星為小毒藥物,《中華人民共和國藥典》2020版規(guī)定其劑量為3~9 g[4],而在該科處方中,經(jīng)常開具15 g而沒有雙簽名,此種問題占90.91%(30/33);其他的則為黃芪、熟地黃單次劑量太大,開到100 g,此類問題應(yīng)引起重視。

    3.4 用藥與辨證不相符 主要問題為多數(shù)處方辨證證型為痰瘀互結(jié)證,應(yīng)以化痰、活血祛瘀為法,而實際給予的處方中補氣藥占1/3~1/2,清熱解毒散結(jié)藥占1/3,化痰藥只有1~2味,活血祛瘀藥也只有1~2味,全方不能體現(xiàn)化痰祛瘀的主要治療目的,因此,認為存在用藥與辨證不相符,此項問題占86.67%(13/15)。腫瘤科痰瘀互結(jié)證是最為常見的一種證型,但是臨床醫(yī)師也不能固化思維,更多應(yīng)該結(jié)合患者實際情況進行辨證,規(guī)范書寫,提高處方的合格率。

    3.5 其他 存在的其他問題:一是用法用量缺失或書寫不完整,其中大部分問題是缺用法用量;二是貴重飲片使用不合理,阿膠常規(guī)劑量為3~9 g,處方中開具20 g,三七常規(guī)劑量為煎煮3~9 g,沖服1~3 g,通常開具三七粉12~20 g,單次給藥劑量太大,開具的是粉劑,應(yīng)當為合藥沖服,常常處方中未注明沖服。

    4 小結(jié)

    中醫(yī)腫瘤治療以扶正祛邪為法,扶正上多給予白術(shù)、當歸、茯苓、黃芪補氣,祛邪上多給予雞血藤、制天南星、鱉甲、半枝蓮、白花蛇舌草活血化瘀、祛痰散結(jié)。在處方藥味數(shù)與每劑金額方面,可得出,一是在藥味數(shù)方面,腫瘤科處方藥味數(shù)大部分分布在11~20味,其中18~20味占比較大,近乎一半,當藥味數(shù)為18時,處方的不合格率明顯上升,將18味設(shè)定為腫瘤科飲片處方的上限;二是在每劑金額方面,腫瘤科處方大部分分布在>20~70元/劑,其中>30~60元/劑占比較大,占60%以上,在各個金額分布的區(qū)間里,當每劑金額為70元時,處方不合格率明顯上升,將金額上限定為70元/劑。腫瘤科飲片處方整體合格率不高,存在的主要問題:一是特殊煎煮未注明,該項問題最高;二是中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范或缺中醫(yī)證型,該項問題第2多;三是超劑量使用或存在配伍禁忌未加簽,該項問題第3多;四是用藥與辨證不相符,該項問題第4多。前3項問題屬于處方書寫不規(guī)范,通過信息化手段設(shè)置成必填項或提示對話框可以很好地解決,處方的合格率也會大大提升,接下來我們應(yīng)當把重點放在辨證與方藥的選擇、炮制品的選擇、禁忌用藥、重復(fù)用藥等方面上。

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