超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用效果

馬睿 胡建軍 楊海波 景昱

（寧夏回族自治區(qū)固原市人民醫(yī)院普外科 固原 756000）

急性膽囊炎（AC）是臨床較為常見的急性消化道疾病，多由膽囊管梗阻及細(xì)菌感染所致，可見于任何年齡階段人群[1]。AC以上腹劇烈疼痛為主要臨床表現(xiàn)，可伴有黃疸、消化道癥狀（腹脹、嘔吐、惡心、反酸）等，更有甚者可造成消化道系統(tǒng)受損，累及多臟器功能受損[2～3]。對于AC以往臨床多采用保守治療，但由于該病起病較急且病情惡化較快，往往效果有限[4]。急性期AC手術(shù)需滿足安全、有效的要求，特別是年老體弱或基礎(chǔ)疾病多的患者，因?qū)κ中g(shù)、麻醉等操作的耐受性差，易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，從而一定程度上增加手術(shù)的風(fēng)險[5]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGBD）多用于急性化膿性膽囊炎及AC等的治療，該術(shù)式可迅速達到膽囊減壓的作用，可同時注入藥物，以達到治療的目的[6]。本研究探討超聲引導(dǎo)下PTGBD治療AC的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對2020年1月至2022年1月在固原市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例AC患者的臨床資料進行回顧性隊列研究，按照手術(shù)方式不同將患者分為兩組。對照組56例，男性36例，女性20例；年齡38～71歲，平均（52.48±5.24）歲；基礎(chǔ)疾病，高血壓、糖尿病、腦血管疾病、其他各12、10、7、3例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各18、21、17例。研究組64例，男性41例，女性23例；年齡38～72歲，平均（53.21±5.55）歲；基礎(chǔ)疾病，高血壓、糖尿病、腦血管疾病、其他各16、11、14、4例；ASA分級，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各22、27、15例。兩組基礎(chǔ)資料對比均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：ME20220727）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第3版）》[7]中AC診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查確診；ASA分期為Ⅰ～Ⅲ期；符合手術(shù)相關(guān)指征；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；合并全身感染性疾病及心、肝、腎等臟器功能不全者；嚴(yán)重精神及認(rèn)知功能障礙者；既往接受過相關(guān)手術(shù)治療者；凝血功能障礙者。

1.3 治療方法 兩組入院后常規(guī)給予禁食、輸液及支持治療，行抗感染與鎮(zhèn)痛處理，并注意糾正電解質(zhì)酸堿失衡。對照組行膽囊造瘺術(shù)治療：取平臥位，根據(jù)膽囊的具體位置選擇膽囊床部位為穿刺點，消毒鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，在患者的腹正中旁取一長度10 cm的切口，引流管置于膽囊后，縫合切口，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。研究組行PTGBD治療：取仰臥位，在彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)下確定患者膽囊位置，并觀察其大小及其周圍器官。借助18G穿刺針穿刺，抽取膽汁，將導(dǎo)絲置入膽囊內(nèi)并退出穿刺針，沿導(dǎo)絲將豬尾樣導(dǎo)管置入并穿刺膽囊，釋放外套管，固定并縫合。術(shù)后操作與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。對比兩組臨床療效，臨床癥狀消失且引流液變?yōu)榍辶羷t為顯效；臨床癥狀較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)且引流液變?yōu)榍辶翞橛行?；臨床癥狀無任何改善甚至加重，引流液無變化為無效。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、排氣時間、拔管時間、住院時間及術(shù)中出血量。（3）致炎因子水平。于術(shù)前、術(shù)后3 d收集兩組空腹靜脈血5 ml，以3 000r/min離心處理10 min后取上清液存于-70℃的環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法（ELISA）檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）及白細(xì)胞介素-4（IL-4）水平。（4）肝功能相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)前后采用全自動生化分析儀檢測總膽紅素（TBil）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。（5）統(tǒng)計兩組術(shù)后腹瀉、肺部感染、黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組肝功能相關(guān)指標(biāo)對比 術(shù)前兩組ALT、TBil水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組ALT、TBil水平較術(shù)前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)水平對比（±s）

表2 兩組手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)水平對比（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

TBil（μmoL/L）術(shù)前 術(shù)后對照組研究組組別 n ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后56 64 t P 75.84±7.48 76.45±8.31 0.420 0.675 58.45±7.36*50.23±8.21*5.741 0.000 46.44±6.37 45.82±5.65 0.565 0.573 35.21±6.68*27.08±8.09*5.951 0.000

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 研究組手術(shù)時間、排氣時間、拔管時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 排氣時間（h） 拔管時間（d） 住院時間（d）對照組研究組56 64 t P 137.21±4.85 85.43±4.58 60.109 0.000 51.48±7.63 28.43±5.62 18.991 0.000 27.31±1.24 16.54±1.33 45.668 0.000 4.82±0.64 2.43±0.82 17.614 0.000 15.42±1.56 9.31±1.30 23.398 0.000

2.4 兩組致炎因子水平對比 術(shù)前兩組CRP、IL-2、IL-4水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組CRP、IL-2、IL-4水平較術(shù)前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后致炎因子水平對比（±s）

表4 兩組手術(shù)前后致炎因子水平對比（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

IL-4（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后對照組研究組組別 n CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后IL-2（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后56 64 t P 188.58±35.46 191.27±37.43 0.402 0.688 161.58±29.63*141.54±28.72*3.757 0.000 8.58±1.26 8.64±1.31 0.255 0.799 7.85±0.54*7.06±0.39*9.266 0.000 2.46±0.73 2.38±0.82 0.561 0.576 2.15±0.76*1.64±0.58*4.160 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，低于對照組的16.07%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

AC的病因尚未完全明確，多認(rèn)為與全身應(yīng)激反應(yīng)、全身血流灌注降低、膽囊血流減少導(dǎo)致膽囊壁與黏膜受損有關(guān)[8]。在疾病早期，膽囊易出現(xiàn)充血水腫，膽囊腔擴張，隨著病情的發(fā)展，膽囊腔內(nèi)被化膿的膽汁所覆蓋，白細(xì)胞計數(shù)隨之進入膽囊壁，從而誘發(fā)出血性梗死，加重病情的發(fā)展。以往傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)雖可滿足臨床療效，但由于AC患者的膽囊壁水腫易出現(xiàn)增厚的情況，極易發(fā)生穿孔，故手術(shù)風(fēng)險相對較高。因此，選擇一種科學(xué)合理的手術(shù)方式降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，手術(shù)時間、排氣時間、拔管時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。任海鵬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，相比膽囊造瘺術(shù)治療，PTGBD術(shù)治療高危AC患者的療效確切，可縮短患者的住院時間，這與本研究結(jié)果基本一致。分析原因在于，PTGBD術(shù)在B超引導(dǎo)下定位穿刺點，同時通過導(dǎo)管行膽囊造影，有利于施術(shù)者及時了解膽囊的具體情況，避免風(fēng)險事件發(fā)生。此外，超聲引導(dǎo)下的PTGBD術(shù)僅需局部麻醉，操作相對簡單且創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時間[10～11]。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12～13]，炎癥反應(yīng)失調(diào)是AC患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭綜合征的重要危險因素，也是影響患者預(yù)后的指標(biāo)之一。CRP是公認(rèn)的反映機體炎癥嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，IL-2與IL-4主要由活化T細(xì)胞產(chǎn)生，多用于臨床炎癥、感染、免疫調(diào)節(jié)等方面的評估。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后CRP、IL-2及IL-4水平均較術(shù)前降低，且研究組低于對照組，提示PTGBD對機體炎癥反應(yīng)的控制情況較好。分析原因可能是超聲引導(dǎo)下PTGBD可及時引流膽汁，減少或避免機體對毒素、細(xì)菌的吸收，從而降低了炎癥程度。

另有研究[14]指出，致炎因子不僅可加快病情的發(fā)展，還可累及周圍的臟器。由于膽囊與肝臟存在特殊的解剖關(guān)系，多數(shù)AC會并發(fā)肝門及肝臟水腫，其中以肝功能受損為主要表現(xiàn)[15～16]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后ALT、TBil水平均較術(shù)前降低，且研究組低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)可改善AC患者的肝功能。ALT廣泛分布于機體肝細(xì)胞內(nèi)，僅有1%肝細(xì)胞壞死可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，特別是ALT活性增高。TBil主要經(jīng)肝臟代謝，肝細(xì)胞對血液中未結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄中任一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙時，會引起膽紅素進入血液中而引發(fā)黃疸。超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)可準(zhǔn)確定位穿刺點，盡可能地減少或避免損傷肝臟內(nèi)血管，從而有效降低肝功能受損程度。此外，結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)相對安全，原因可能與超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)操作相對簡單，可降低膽囊內(nèi)的壓力，縮短患者預(yù)后恢復(fù)時間，從而減少并發(fā)癥有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)治療AC具有手術(shù)時間短、住院時間短等優(yōu)勢，且可減輕炎癥反應(yīng)，改善肝功能。本研究尚存在一些不足，如隨訪時間較短，只體現(xiàn)PTGBD治療的近期療效，對長期療效及預(yù)后缺乏足夠的論證；病例來源單一，且樣本量較少，故后期需更大樣本和進一步觀察、隨訪，以證實本研究結(jié)論。