抑強扶弱推拿法對痙攣型腦性癱瘓兒童肌張力、精細運動能力的影響

崔琦

（河南省焦作市婦幼保健院兒童康復科 焦作 454000）

腦性癱瘓是由于發(fā)育不成熟的大腦先天性發(fā)育缺陷或獲得性發(fā)育缺陷等進行性腦損傷所導致的，痙攣型腦性癱瘓（腦癱）是腦性癱瘓常見類型，據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，痙攣型腦癱占腦性癱瘓的60%～70%[1]。痙攣型腦癱可導致患兒出現(xiàn)運動障礙，伴或不伴感覺和智力障礙，目前臨床對于痙攣型腦癱患兒主要采用康復治療，但不同康復措施，對于患兒干預效果不同。常規(guī)康復訓練多針對患兒大運動及智力語言的發(fā)育，存在訓練難度大、起效慢等不足[2]。因此臨床仍需探尋更有效的康復干預措施。腦癱歸屬于中醫(yī)學“痿病、五硬”等范疇，病機為腎氣不足、血氣未榮，因此主要治療原則為通經(jīng)活血、理筋整復[3]。推拿屬于中醫(yī)傳統(tǒng)康復手段，據(jù)張大尉等[4]研究結(jié)果顯示，推拿在痙攣性偏癱患者治療中取得了較好成效，可有效改善患者生活質(zhì)量。抑強扶弱推拿法通過柔和持久的推拿按摩痙攣肌，促進四肢血液循環(huán)，協(xié)調(diào)肌肉間張力，建立正常運動模式[5]。本研究分析抑強扶弱推拿法對痙攣型腦癱患兒肌張力及精細運動能力的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年1月于焦作市婦幼保健院接受常規(guī)康復訓練的95例痙攣型腦癱患兒的臨床資料，將其納入對照組；另收集同期采用抑強扶弱推拿法干預的95例痙攣型腦癱患兒的臨床資料，將其納入研究組。對照組中男49例，女46例；年齡1～6歲，平均（3.40±0.75）歲；經(jīng)格塞爾（Gesell）發(fā)育量表[6]檢測智力發(fā)育商61～82分，平均（71.50±3.48）分；腦癱類型，雙癱74例，四肢癱21例。研究組中男51例，女44例；年齡6個月至6歲，平均（3.20±0.84）歲；智力62～80分，平均（71.20±2.84）分；腦癱類型，雙癱76例，四肢癱19例。兩組基線資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 西醫(yī)：符合痙攣型腦癱診斷標準[7]，并經(jīng)頭顱磁共振成像及臨床癥狀評估確診。中醫(yī)：符合痙攣型腦癱中醫(yī)相關(guān)診斷標準[8]，且辨證為瘀阻脈絡(luò)證，主癥四肢痿軟，麻木不仁；次癥肌膚錯甲，時有拘攣疼痛感；舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細澀。

1.3 納入與排除標準（1）納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準；年齡≤6歲；發(fā)育商≥40分；病情穩(wěn)定，能聽懂簡單指令；臨床資料完整。（2）排除標準：合并重要臟器功能不全者；合并骨折者；合并癲癇者；近期接受肌張力藥物治療者；合并情感障礙者；合并顱內(nèi)感染、出血傾向者。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 采用常規(guī)康復訓練（Bobath法）。（1）幫助患兒選擇健側(cè)臥位，托起患側(cè)上肢，將拇指、脊柱、肩胛帶等部位作為反射控制點，向上發(fā)力對抗上肢痙攣。（2）擺正患側(cè)膝關(guān)節(jié)，保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，控制踝關(guān)節(jié)，將患側(cè)腿跨坐在健側(cè)腿上，緩慢放下下肢，保持骨盆前傾。取坐位，下肢處于全屈曲位，落地后對各關(guān)節(jié)控制能力進行鍛煉。（3）取坐位且足底著地，先進行關(guān)節(jié)屈膝練習，再選擇仰臥位，下肢保持屈曲，進行踝關(guān)節(jié)背屈訓練，全力抬高足趾，并輔以行走訓練或站立訓練。40～50 min/次，2次/d。

1.4.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用抑強扶弱推拿法，針對痙攣肌群采用柔緩手法，對于拮抗肌群則采取較重手法，按照頭頸、軀干、上肢、下肢順序進行推拿。（1）頭頸部：將患兒頭偏向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，按摩面朝向側(cè)的斜方肌及胸鎖乳突肌，自上而下按摩100次；將患兒頭抬起向后仰，按揉頸后部肌肉，從枕骨直至胸椎，自上而下100次；穴位點壓，取百會、風池、頸部夾脊穴，每個穴位點壓15 min；采用頸部左右回旋法、伸頸法、屈頸法矯正患兒頸部姿勢。（2）軀干部：重點按摩患兒髂腰肌、股四頭肌，對患兒脊柱兩側(cè)從上到下按揉，采用無重力刺激手法、揉腰部肌肉，自上而下按摩100次；穴位點壓，取華佗夾脊穴、督腧穴、腎俞穴，每個穴位點壓15 min；采用腰部斜扳法及軀干側(cè)彎法矯正軀干部姿勢。（3）上肢：上肢屈曲內(nèi)旋沿上肢內(nèi)側(cè)肌肉，上肢背伸沿上肢外側(cè)肌肉，自上而下按摩100次，按揉患兒虎口、大魚際100次；穴位點壓，取曲池、內(nèi)關(guān)穴，每個穴位點壓15 min；采用伸肩法、上肢屈伸、旋轉(zhuǎn)法，矯正上肢姿勢。（4）下肢：按揉患兒大腿外側(cè)肌群、小腿前側(cè)肌群，自上而下100次；穴位點壓，取環(huán)跳穴、委中穴、陽陵穴、足三里，每個穴位點壓15 min；采用分髖法、下肢屈伸法，矯正患兒下肢姿勢。4周為一個療程，兩組患兒均連續(xù)干預2個療程。

1.5 觀察指標（1）肌張力：記錄患兒干預前、干預2個療程后痙攣肌群表面肌電值。輔助患兒取仰臥位，充分暴露測試部位，對測試部位用酒精清潔，使用肌電圖儀（國械注進20212070115）檢測患兒雙側(cè)腓腸肌、內(nèi)收肌、腘繩肌被動牽伸狀態(tài)的肌電值。（2）精細運動能力：記錄患兒干預前、干預2個療程后Peabody運動發(fā)育量表[9]中精細運動部分評分，包括抓握（28個條目）、視覺-運動整合（72個條目）兩個維度，每個條目0～2分，精細動作發(fā)育商=各條目分之和，分數(shù)越高精細運動能力越高。（3）四肢痙攣程度：記錄患兒干預前、干預2個療程后，改良ashworth量表（MAS）[10]評分，MAS包括上肢、下肢兩個維度，0級為0分，1級為1分，1+級為2分，2級為3分，3級為4分，4級為5分，分數(shù)越高痙攣越嚴重。（4）關(guān)節(jié)活動度：記錄患兒干預前、干預2個療程后關(guān)節(jié)活動度，測量股角、腘角、足背屈角值。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（肌電圖指標、Peabody、MAS評分、關(guān)節(jié)活動度等）用（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組精細運動能力比較 干預前，兩組精細運動能力評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；干預2個療程后，兩組抓握、視覺-運動整合及精細動作發(fā)育商高于干預前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組精細運動能力評分比較（分，±s）

表1 兩組精細運動能力評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

精細動作發(fā)育商干預前時間 組別 n 抓握 視覺-運動整合研究組對照組95 95 t P干預2個療程后研究組對照組95 95 t P 18.28±3.95 18.57±4.03 0.501 0.617 26..37±4.81*23.29±4.47*4.572 0.000 70.67±9.84 69.61±8.16 0.808 0.420 82.67±8.69*76.94±8.20*4.674 0.000 88.95±10.85 88.18±10.07 0.507 0.613 109.04±11.02*100.23±10.54*5.631 0.000

2.2 兩組肌張力比較 干預前，兩組下肢肌群被動牽伸肌電值比較，無顯著性差異（P＞0.05）；干預2個療程后，兩組左腓腸肌、右腓腸肌、左內(nèi)收肌、右內(nèi)收肌、左腘繩肌、右腘繩肌肌電值均低于干預前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢肌群被動牽伸肌電圖比較（μV，±s）

表2 兩組下肢肌群被動牽伸肌電圖比較（μV，±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n 左腓腸肌 右腓腸肌 左內(nèi)收肌 右內(nèi)收肌 左腘繩肌 右腘繩肌干預前研究組對照組95 95 t P干預2個療程后研究組對照組95 95 t P 27.42±2.77 27.24±3.42 0.399 0.690 20.32±4.46*23.02±4.59*4.112 0.000 27.25±3.57 26.78±3.59 0.905 0.367 19.84±4.16*23.09±5.48*4.604 0.000 25.44±3.63 24.61±4.55 1.390 0.166 16.58±5.23*20.74±3.42*6.489 0.000 25.08±4.75 24.72±4.82 0.519 0.604 16.07±4.54*19.08±4.39*4.645 0.000 22.69±4.36 21.61±4.56 1.669 0.097 15.47±3.58*18.03±3.36*5.082 0.000 22.58±4.82 21.82±4.83 1.086 0.279 15.62±4.43*18.10±3.62*4.225 0.000

2.3 兩組四肢痙攣程度比較 干預前，兩組四肢痙攣程度評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；干預2個療程后，兩組上肢、下肢痙攣程度評分低于干預前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組四肢痙攣程度評分比較（分，±s）

表3 兩組四肢痙攣程度評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n 上肢 下肢干預前研究組對照組95 95 t P干預2個療程后研究組對照組95 95 t P 2.54±1.03 2.64±1.11 0.644 0.520 1.49±0.44*1.98±0.74*5.547 0.000 2.44±1.02 2.49±0.98 0.345 0.730 1.58±0.42*2.06±0.75*5.443 0.000

2.4 兩組關(guān)節(jié)活動度比較 干預前，兩組關(guān)節(jié)活動度比較，無顯著性差異（P＞0.05）；干預2個療程后，兩組股角、腘角度數(shù)高于干預前，足背屈角度數(shù)低于干預前，且干預后研究組股角、腘角度數(shù)高于對照組，足背屈角度數(shù)低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表4 兩組關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n 股角 腘角 足背屈角干預前研究組對照組95 95 t P干預2個療程后研究組對照組95 95 t P 70.62±10.29 69.05±9.25 1.106 0.270 112.12±16.25*100.06±14.12*5.460 0.000 105.10±11.52 103.25±12.59 1.057 0.292 143.25±12.59*131.28±12.36*6.613 0.000 85.42±5.12 86.29±4.28 1.271 0.205 74.06±4.08*76.61±3.94*4.382 0.000

3 討論

腦癱可導致患兒運動、語言及智力發(fā)育障礙，是小兒致殘、致死的重要原因。腦癱患兒臨床主要表現(xiàn)為異常姿勢反射、異常姿勢及異常運動模式，以四肢表現(xiàn)最為明顯。臨床采用常規(guī)康復訓練，以糾正異常姿勢為主，強調(diào)對四肢功能的大運動訓練，易忽略患兒精細運動能力[11]。隨著患兒年齡增長，學習過程中涉及書寫、手工制作等活動，對于精細運動能力要求較高，如精細運動能力受限，則嚴重影響患兒正常融入社會活動。因此臨床仍需探尋更有效的康復訓練方法。

Bobath法、Vojta法均屬于腦癱患兒臨床常用康復訓練方法，其中Bobath法是通過選擇運動關(guān)鍵點，抑制痙攣肌群，再進行關(guān)節(jié)運動。Vojta法可引導正常姿勢及運動，抑制異常運動進展，進而達到治療效果。兩種康復措施均在臨床中取得較好成效，但訓練難度較大，患兒難以堅持，見效較慢[12]。中醫(yī)在腦癱的治療中經(jīng)驗豐富，根據(jù)患兒臨床癥狀可將腦癱歸屬于中醫(yī)學“痿病、五硬、五遲”等范疇。據(jù)《醫(yī)林改錯》中記載：“手足痙攣，周身如泥塑，皆是經(jīng)不達于四肢”，同時據(jù)《張氏醫(yī)通》中記載：“五遲者，……皆肝腎氣血不充，筋骨痿弱之故”，故中醫(yī)認為腦癱的病機在于氣血不能濡養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)，從而造成關(guān)節(jié)攣縮乏力。因此腦癱的治療原則為舒經(jīng)活絡(luò)、活血通經(jīng)。

推拿屬于中醫(yī)重要的治療方式，可直接刺激神經(jīng)組織與肌肉，促進局部血液循環(huán)，有利于肌肉彈性的恢復，進而促進關(guān)節(jié)功能恢復，降低肌張力，恢復肌力平衡。本研究結(jié)果顯示，干預后研究組下肢肌群被動牽伸肌電值低于對照組，表明抑強扶弱推拿法能夠有效降低痙攣型腦癱患兒肌張力。分析其原因在于，抑強扶弱推拿法通過柔和、持久的推拿按揉痙攣肌肉，興奮神經(jīng)肌肉，能促進神經(jīng)功能恢復，加快局部肌肉的血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，降低肌張力[13]。同時通過穴位按壓，可起到通絡(luò)舒經(jīng)的作用，其中華佗夾脊穴從C1至S4脊柱旁共34個穴，通過按揉可改善上肢麻痹、腿部血液循環(huán)及肩膀硬化等；曲池穴歸手陽明大腸經(jīng)，主治手臂麻痹、上肢不遂，可起到清熱解表、舒經(jīng)通絡(luò)的作用；環(huán)跳穴歸足少陽膽經(jīng)，主治運動系統(tǒng)疾病，如下肢麻痹、腰腿痛等，可起到健脾益氣、祛風活血的功效。

精細運動是指憑借手及手指的小肌肉群完成的動作，如抓、捏、拍等，與日常生活息息相關(guān)，如精細運動能力下降，會嚴重影響生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預后研究組Peabody運動發(fā)育量表評分較高，表明抑強扶弱推拿法能夠有效提高患兒精細運動能力。分析其原因在于，痙攣型腦癱患兒肌肉緊張甚至痙攣時，可壓迫肢體神經(jīng)末梢及小血管，影響血液循環(huán)，導致肌肉萎縮，造成運動能力下降。而現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，抑強扶弱推拿法中，通過按壓患兒功能障礙肢體局部穴位，可興奮周圍神經(jīng)，刺激大腦高級神經(jīng)中樞發(fā)出運動信號，從而完成相應動作，提升患兒精細運動能力[14]。同時抑強扶弱推拿法繼承傳統(tǒng)陰陽平衡理念，通過加強上下肢伸肌、屈肌運動，使肌肉間張力平衡協(xié)調(diào)，建立正常運動模式，提升患兒運動能力，提高精細運動能力。

另外，本研究中，干預后研究組MAS評分較低，關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組，表明抑強扶弱推拿法能夠有效改善痙攣型腦癱患兒臨床痙攣癥狀，提升關(guān)節(jié)活動度。分析其原因在于，抑強扶弱推拿法中抑強即是通過柔和、持續(xù)的按揉痙攣肌肉，興奮神經(jīng)肌肉并向中樞神經(jīng)傳導，調(diào)節(jié)各種反射，從而緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)活動度。而扶弱，則通過持久、重著的手法對拮抗肌群進行按摩，從而緩解肌張力，減輕肌痙攣，改善關(guān)節(jié)活動度。馬丙祥等[15]的研究結(jié)果顯示，抑強扶弱推拿法還可緩解肌肉纖維牽拉伸長導致的軟組織粘連，進而緩解肌肉痙攣。

綜上所述，抑強扶弱推拿法能夠有效降低痙攣型腦癱患兒肌張力，提升精細運動能力，改善關(guān)節(jié)活動度，緩解臨床痙攣癥狀。